xx县中医医院xx科医院感染管理手册Word文档格式.docx

xx县中医医院xx科医院感染管理手册Word文档格式.docx

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无菌手术切口感染率≤0.5%

3、医院感染现患率调查实查率≥96%，现患率＜5%（根据我院前三年现患率调查数据）。

4、医务人员手卫生知识知晓率100%，重点科室手卫生操作正确率100%，全院医务人员洗手正确率≥95%。

全院医务人员手卫生依从性≥50%

5、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。

6、职业安全防护和职业暴露处置知晓率100%。

7、医院感染知识培训医务人员参加率达60%以上，新上岗，进修，实习，保洁等人员培训率达100%、考核合格率达90%。

8、完成本年度监测、培训计划100％。

以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。

科主任（签名）：

护士长（签名）：

xx县中医医院院感科

年月日

临床科室医院感染管理小组成员及职责

组长：

副组长：

感控医生：

感控护士：

医院感染管理小组职责

1、科室医院感染管理小组由科主任或副主任、护士长及兼职感控医生、感控护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。

根据医院感染管理规章制度，结合本科室医院感染特点，制定感染管理制度及防控措施，并组织实施。

2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及感染环节进行监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。

4、对医院感染病例及法定传染病按要求登记、报告，发现有医院感染流行、暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。

5、监督检查本科室抗菌药物使用，做到合理使用抗菌药物，提高标本送检率。

6、组织参加院感科举办或科内医院感染防控相关知识的学习、培训及考核。

7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。

8、做好护工、保洁人员、探视者的卫生学管理。

9、积极参加医院组织召开的医院感染管理会议及院感质控小组会议。

10、组织完成其他院感管理任务。

医院感染管理感控医生职责

1、在院感科指导及科主任、护士长的带领下，负责本科医院感染管理的各项工作，并组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。

2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。

要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。

4、及时反馈和上报有关医院感染信息。

一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

控制医院感染的暴发和流行。

5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。

6、监督检查本科室医生合理使用抗菌药物，提高标本送检率。

7、积极参加院感科组织召开的医院感染质控小组会议及培训。

8、配合院感科做好现患率调查，每季度全院感染质控交叉检查。

9、按照要求及时填写院感手册，对院感病例及多重耐药登记定期督查、

医院感染管理感控护士职责

1、在院感科指导及科主任、护士长的带领下，负责本病区护理方面的院感管理工作，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。

2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。

3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械。

4、配合护士长监督检查病区环境物表清洁消毒情况、一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种消毒隔离登记记录。

5、与监控医生共同负责本科室医院感染防控相关知识及预防保健知识的培训、宣传。

6、积极参加院感科组织召开的医院感染质控小组会议及培训。

7、配合院感科做好现患率调查，每季度全院感染质控交叉检查。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程、手卫生规范。

2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任和医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定及时上报。

4、积极参加院内及科内组织的医院感染防控相关知识培训

5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防血源性职业暴露。

6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

7、对住院病人及家属进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

2017年院感科医院感染管理工作计划

根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《卫计委关于开展基层医疗构医院感染管理培训工作的通知》、《传染病防治法》、《四川省医院感染管理行动计划（2013-2015年）标准》等相关医院感染法律法规、标准、规范,结合我院实际，着力加强医院感染预防与控制工作，加大相关法规、标准及规范的贯彻执行力度，加强医院感染专业队伍建设，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。

针对上年度存在问题，特制定2017年医院感染管理工作计划：

一、加强医院感染管理三级质控体系，进一步健全院感管理制度、明确管理职责。

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固我院医院感染防控体系，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

1、根据国家相关法律法规、标准和规范，不断修订和完善医院感染管理制度、操作流程、应急预案、风险评估等。

2017年将重新修订医院感染管理工作手册、医院感染控制质量检查标准、各种消毒登记及填报表；

制定院感应知应会手册，让全院临床医务人员知晓，更利于院感防控工作落实实施。

2、按照《医院感染管理办法》要求，强化利用三级管理组织，2017年根据我院临床科室增加及人员变动，将调整医院感染委员会成员，计划分两次对我院医院感染控制、医院感染全面监测、防控措施落实、重点部门修建、制度修订等情况做会议讨论，若出现重大院感暴发问题及时召集套路干预，

3、本年度将重新调整临床医院感染小组成员，充分发挥临床感染管理小组作用，将感染控制在诊疗、护理操作的每一个环节中，保障医疗护理安全。

二、进一步完善医院感染管理多部门合作机制

积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科、总务科等相关职能科室的多部门配合，相互协调，使医院感染管理工作规范化、科学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。

1、每月按照《医院感染管理质量考核标准》、《临床科室医院感染管理小组自查记录》的要求，采取科室每月自查、院感科人员采取不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组每季度交叉检查等方式，对医院的消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、职业防护、污水处理、环境卫生、重点环节、重点人群等进行医院感染管理质控督查，院感科对检查中存在的问题及整改措施将以书面形式反馈给科室进行整改落实，并在院感手册上作好记录备查。

2、院感科统一制定医院感染管理手册。

年初发给临床科室，作为临床科室对医院感染控制管理较系统的工作要求和工作落实情况的记录，同时为医院感染控制管理提供改进的依据。

各科室认真做好记录，临床科室每月自查、医院感染管理质控小组每季度对手册进行检查。

3、着实做好医院环境物表清洁与消毒

医院环境卫生是医院感染防控的基石，按照《医疗机构消毒技术规范》环境物表、清洁用品清洁消毒要求，本年度将加强医院保洁工的培训及督查，与保洁公司共同制定保洁流程，增添保洁设施设备，保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染和接触隔离（多重耐药）患者清洁用品专用。

保持医院环境及病床单元清洁。

减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。

4、积极参与抗菌药物的合理应用管理

与医务科、药剂科、检验室、抗菌药物合理使用管理小组成员等联合对临床抗菌药物的分级使用、围手术期抗菌药物预防性使用等方面进行调查、干预，并邀请本院临床药师不定期对临床医生进行《抗菌药物合理使用》、《多重耐药菌定植/诊断及防控措施》的培训，加强规范临床抗菌药物的合理应用。

三、全面开展医院感染各项监测

采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。

1、继续加强临床医生对医院感染病例诊断知识的掌握与培训

（1）临床科室感控人员每周定时对科室对重点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，和临床医生沟通、核实医院感染诊断，必要时组织科室人员参与讨论，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相应的预防控制措施。

防止医院感染暴发，减少医疗纠纷。

（2）每季度对全院的医院感染病例迟报、漏报及医院感染部位分布进行统计汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏报、迟报的主管医生及科室采取晨交班通报，再次培训医院感染诊断，并与当月绩效挂钩。

2、2017年根据目标检测计划及方案将继续开展对血透室进行目标性监测，计划开展外科、骨科、妇科手术切口部位、多重耐药菌目标性监测。

每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟通提出和制订有效并指导实施的干预措施。

（1）本年度计划重点关注SSI防控。

按照《外科手术部位感染防控技术指南》要求对外一科、外二科、手术室、供应室等医务人员外科手术部位感染防控相关知识的培训，制定风险评估及防控措施，督导环节落实。

（2）多重耐药菌的监测。

按照《多重耐药菌医院感染防控技术指南》要求，加强临床医务人员及保洁工的培训，做好多重耐药菌患者的防控与监测，提高临床标本送检、微生物室检测准确率。

做到早发现、早诊断、早隔离，院感科专职人员不定时到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生的落实情况，联合临床药师指导医生合理使用抗菌药物。

感染管理科每季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染状况及医院常见致病菌的流行和药敏情况，并在医院感染管理委员会会议上通报。

3、根据医院感染发病情况和四川省医院感染管理质控中心工作计划，定时进行全院住院患者医院感染现患率调查一次。

由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查，掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，及时发现医院感染管理中存在的问题，制定和采取预防控制措施。

提高医务人员院感病例诊断能力。

4、环境卫生学及消毒灭菌效果监测

（1）根据《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》制定本年度的〈环境卫生监测计划〉，针对重点部门、普通病区、检验室、发热门诊等不同部门采取不同时段对空气、物体表面、工作人员手、消毒/灭菌剂、内镜、消毒灭菌物品/设备、污水等进行监测。

发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，随机进行环境卫生学监测，对检测出的问题立即责令相关科室进行整改。

院感科将有关监测资料进行汇总、分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。

今年将重点加强手卫生卫生学监测，增加门诊、医技科室的医务人员。

（2）消毒供应中心的高压灭菌效果监测按照“两规一标”执行，植入物器械必须生物监测结果合格后方可放行。

（3）每半年对使用紫外线灯管强度监测一次，新灯管使用前需监测强度合格后方可使用。

（4）对新建科室在开科前需接受本院及疾控中心环境卫生学监测,合格后方可开科。

（5）、配合中江县疾控中心每年对医院监测抽样检查。

四、规范医院感染重点部门、重点环节的管理

1、消毒供应室医院感染管理

根据消毒供应的两规一标和《医疗机构消毒技术规范》，加强供应室工作的监督，规范医院手术器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、保存、运送工作流程，保证各种器械物品的清洗消毒灭菌质量，做好高压灭菌物品的灭菌效果监测、生物监测，特别是低温等离子灭菌、植入物的生物监测。

今年重点加强外来器械及托管消毒灭菌包的清洗消毒管理；

手术器械包不合格原因追述及改进；

下送无菌物品手卫生；

污染布类回收及清洗消毒。

2、手术室管理

按照《手术室管理规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》《外科手术部位感染防控通知》的要求规范管理手术室，降低外科手术部位感染。

今年重点加强以下几点：

（1）手术室环境卫生管理。

限制区、半限制区、非限制区按要求做好环境物表清洁消毒，特别是连台手术之间、感染手术及空调、消毒机出风口、外走廊等应及时进行清洁消毒处理。

加强手术间物品管理，保持整洁。

（2）规范着装、严禁未更换手术室专用衣到手术间、穿手术专用衣到病房。

（3）做好手术区内走廊、连台手术、感染手术的空气、物表消毒。

（4）加强手术患者体温管理，做好术中、术毕的保暖。

（5）加强麻醉用具的定期清洁、消毒。

可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒/灭菌”，严禁一次性麻醉用具重复使用。

3、血透室管理

根据《血液净化标准操作规程（2010版）》及《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，加强对血透室的监督，着重要求血透室做到以下几点：

（1）建立健全血透室感染相关制度及SOP;

（2）血透室要求环境安静、清洁，布局合理、分区明确、标识清楚，符合操作流程及洁污分开的基本要求，按要求做好环境物表清洁消毒。

（3）工作人员进入血透室应更换专用工作服，严格手卫生；

（4）诊疗活动中，必须遵守无菌技术操作规程、消毒隔离制度、血液净化标准规程和手卫生规范；

加强个人防护，定期体检，必要时注射乙肝疫苗；

（5）一次性透析器和管路不得重复使用。

使用后的一次性无菌医疗用品按医疗废物处置；

（6）对新或转入患者进行HBV、HCV、HIV和梅毒检查（前三月每月检查一次），以后每半年复查，保留原始记录并登记；

（7）阳性患者应分区专机使用，采取相应的消毒隔离措施，所用物品、治疗车及透析机应有标识，不能与阴性区混用；

（8）患者使用的床单被套枕套等物品应一人一用一更换；

4、口腔科管理

（1）进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求，在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。

复用的口腔器械使用后集中送消毒供应中心清洗、消毒灭菌。

（2）口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。

5、中医康复科室管理

（1）保持环境卫生清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。

（2）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒，严禁一个消毒棉签反复消毒不同穴位。

采用一次性针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用”，火罐做到“一人一用一消毒”，复用火罐、刮痧用具使用后集中送消毒供应中心清洁消毒处理。

6、超声检查：

B超探头做到一人一用一消毒，采用消毒耦合剂及消毒湿巾纸擦拭，每班结束做终末处理并做好记录。

7、胃镜室、五官科、肛肠科等部门薄弱环节的医院感染管理，从环境卫生、物品放置、消毒灭菌隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施。

五、强化手卫生管理

本年度重点提高医务人员手卫生的意识和依从性。

特别是临床医生、医技科室人员

1、加大手卫生的宣传、教育、培训、考核等力度，采取全院及科室培训向结合的方式，发挥医院感染小组作用，每月定期观察手卫生时机。

2、计划通过院报、展板、活动等形式开展手卫生宣传。

3、每月科室自行抽考10-20%科内人员的七步洗手流程掌握，并记录在院感手册；

院感科采取抽考、每月统计科室领取手消液量等方式督查医务人员手卫生执行情况。

通过宣传、培训、考核，让全院人员都参与到手卫生中去，掌握手卫生知识，达到提高手卫生意识及依从性，减少交叉感染。

六、医院感染防控知识的培训与考核

2017年制定合理的院感相关知识培训计划，安排合理的培训内容及强度、频率，使被培训人员从接受认知到行为改变培训过程。

采取全员集中讲座、针对性专题培训、院报及院内网宣传、下发资料、开展活动等医院与科室相结合多种形式，进行院感知识宣传，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作中，使培训教育的过程更自然，更易于接受。

1、派相关专业人员、专职人员参加省、市组织的医院感染新知识、新进展及新出台的法律法规、上岗培训班。

学时不少于16学时。

2、针对全院医务人员开展手卫生与职业防护、抗菌药物合理使用、多重耐药菌的定植/诊断及防控、医院感染与医疗安全等知识宣讲。

3、开展2017年新上岗人员、实习生、进修生岗前教育及考核。

4、开展现患率调查培训。

5、对医疗废物、污水处理专职人员、保洁工、食堂及洗浆房工人进行岗位、院内交叉感染及职业防护相关知识培训。

6、科室针对患者家属、陪护人员进行手卫生、医疗废物区分、咳嗽礼仪培训。

7、院感专业人士不定期针对科室进行专题培训。

8、每半年一次对全院各级人员进行医院感染相关知识理论考核。

医院院感科全年培训计划表

培训时间

培训内容

主讲人

学时

一季度

《手卫生》、《医院感染管理相关法律法规》

xx

2学时

二季度

《职业安全与防护》、《医务人职业暴露应急预案》

三季度

《多重耐药菌感染/定植判断及防控》、《医院感染暴发及处置》

四季度

《医院感染的预防与控制》、《医院感染与医疗安全》

七、继续加强医务人员的职业防护

定期组织全院职工进行职业防护及职业暴露应急处理、安全注射知识的培训。

特别是加强污水处理人员、保洁工、医疗废物转运、处置人员的培训。

每月不定期对医务人员、保洁工、医疗废物/污水处理人员职业暴露相关防护知识掌握情况进行抽查，提高医院全员标准预防意识，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行上报、登记、评估、检查、预防性治疗和追踪随访。

针对暴露方式及原因提出干预措施，规范操作流程、备齐防护用品，保障自身职业安全，降低职业暴露事件发生率。

八、严格医疗废物管理

继续加强对医疗废物的管理，按照《医疗废物管理条例》要求进行医疗废物的规范处置。

本年度重点加强暂存处的管理，增添手卫生设施设备、防护用品；

规范管理人员的着装。

院感科专职人员不定时下科室进行检查、督促医疗废物的收集、分类、转运、标示清楚。

科室定期进行有关医疗废物相关知识的培训。

九、工作目标明确，措施可行。

十、争取院领导的支持完善医院感染管理信息化系统建设，以实现院感病例预警的及时性，以及各种监测数据采集的时效性，真正做到院感监测的前瞻性，防止院内感染流行暴发的发生。

十一、完成上级行政部门、医院感染质量控制中心、医院感染管理委员会交办的其他院感控制工作。

科室感染管理小组年度工作计划

2017年度科室医院感染管理知识培训计划

月份

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

一月科室院感会议及院感染知识培训记录

时间：

地点：

主持人：

主讲人：

参加人员：

培训内容：