食品生产许可申请书示范文本Word格式文档下载.docx

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声明单位：

（盖章）

年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

与营业执照上企业名称一致

法定代表人

（负责人）

与营业执照上内容一致

食品生产许可证编号

按现有许可证填写，新办证企业不填（原QS号）（变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

社会信用代码（身份证号码）

按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份证号

住所

生产地址

按生产场地实际地址进行填写

（应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致）

联系人

***

联系电话

座机+手机

传真

电子邮件

变更事项

具体变更内容:

如企业法人由张某某变更为王某某，企业名称由某某某变更为某某某，企业生产地址由某某某变更为某某某等（写明是生产地址名称变更还是实际生产地址变更）。

备注

二、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

１

王某某

11010419XXX0100000

研究生、食品工程

2

刘某某

1101031XXX10100000

总经理

本科、生物工程

3

张某某

1101031XXX09100000

质量管理部经理

本科、中药学

4

1101041XXX10100000

检验员

本科、食品科学

应包含上述人员但不仅限于上述人员

三、产品信息表

食品、食品

添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

按总局《食品生产许可分类目录》填写

1

粮食加工品

0104

其他粮食加工品

谷物粉类制成品

酒类

1501

白酒

注：

具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

原料库（原料堆放）、调配车间（调配）、炒制车间（炒制）、灌装车间（灌装）、。

。

成品库（成品堆放）、化验室（化验）

**区**路**号

（与基本情况表中的生产地址一致）

多个生产地址的，请按地址分别填写场点的名称和所在地。

本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件；

2.食品加工场所及周围环境平面图；

3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；

4.工艺设备布局图；

5.食品生产工艺流程图；

6.食品生产主要设备、设施清单；

7.保证食品安全的规章制度清单；

8.其他材料。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

名称

规格/型号

数量

一

原料处理设备

二

配料设备

**

三

请按《细则》分类填写

检验仪器

检验仪器名称

精度等级

按《细则》中必备检测设备填写

食品安全管理制度清单

管理制度名称

文本编号

进货查验记录管理制度

生产过程控制记录管理制度

出厂检验记录管理制度

食品安全自查管理制度

5

从业人员健康管理制度

6

不安全食品召回管理制度

7

食品安全事故处置管理制度

8

其他制度

9

10

11

12

13

其中1-7项的制度内容必须具备。

并提供以下附属材料

1.营业执照复印件；

6.保证食品安全的规章制度文本；

7、变更、延续还应提供原许可证正、副本原件；

8、委托书及被委托人身份证明（委托办理的）；

9、其他材料

备注：

上述“四图”必须分开绘制，并按照工艺及车间布局的实际样式按比例绘制，要绘制清楚门、物流孔、设备具体位置，建议使用绘图软件绘制。