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(三)输血查对制度
1、抽血交叉配血查对制度
①护士接到输血申请单后,必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。
贴在宽试管上的条形码标签,必须填写患者的姓名、床号、病区、字迹必须清晰无误,便于进行核对工作。
②抽取血型交叉配血试验时,必须有二名护士(夜间一人当班时与值班医生)到患者的床边,按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血,执行者、核对者在输血申请单反面签全名。
同时有二名以上患者需备血时,必须严格遵守“一人一次一管”的原则,应逐一分别采集血标本,严禁同时采集二名患者的血标本。
③血液标本按要求抽足血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
2、取血查对制度
取血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血袋号、血量、血液有效期及交叉试验结果,及血液外观等,准确无误后,双方共同签名后取回。
3、输血查对制度
①输血前由二名护士(夜间一人当班时与值班医生)核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量,核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检查。
②输血前用物查对:
检查袋血的采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血、凝血块,无变质后方可使用。
检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长。
③输血时,由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号,询问病人姓名,查看床头卡,询问血型,以确认受血者。
④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再继续输注另外血袋。
输血期间,密切巡视病人有无输血反应。
⑤完成输血操作后,再次进行核对医嘱,病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后签名。
将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)保存。
(四)标本采集查对制度
1、核对电脑医嘱、检验单和标本条形码上的病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号、标本项目。
2、将标本条形码贴在相对应的标本容器上,再次核对无误方可进行标本采集。
3、标本采集时在病人床旁再次核对床号,查对病人姓名、年龄/性别,查看床头卡。
无误后方可留取标本。
(五)手术查对制度
1、接患者时必须查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位、手腕带、术前用药备皮、药物过敏试验结果、麻醉方法、患者禁食情况、病历、X线片等项目,并签名。
2、手术人员(手术医师、麻醉师和手术护士)手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。
在麻醉、手术开始实施前,实施“暂停”程序,由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后,方可开始实施麻醉、手术。
3、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带、有效日期等,评价灭菌效果,达到标准后方可使用。
灭菌指示卡贴于《手术护理记录单》背面。
4、术中补液、用药必须严格执行三查七对制度。
5、术中输血必须严格执行输血查对制度。
6、严格执行器械清点制度。
关体腔前、关体腔后认真核对纱垫、纱布、缝针、器械数目,无误后方可缝合体腔。
并在《手术护理记录单》上进行记录。
7、手术取下的标本应由洗手护士与手术者核对后登记、签名,送病理科
(六)手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
(1)麻醉实施前:
三方按依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查:
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
(七)新生儿查对制度
1、给新生儿注射、用药时除严格执行三查七对制度外,还须核对新生儿床头卡、胸牌、手腕标识(母亲姓名、床号,新生儿出生时间、性别),三核对无误后方可施行操作。
2、新生儿沐浴回病房时须核对母亲床头卡,新生儿床头卡、胸牌、手腕标识上的床号,母亲姓名。
母婴核对无误后再入母婴同室。
3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时,须核对床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名,新生儿性别与手腕标识上之内容,核对无误后方可出院。
出院时在出院登记本上签上更衣者的姓名与更衣时间。
4、新生儿按摩前后均需核对床头卡、胸牌、手腕标识,三处无误后再入母婴同室。
(八)饮食查对制度
1、每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对病人床前饮食卡,查对床号、姓名及饮食的种类。
2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
4、就餐前在病人床前再查对一次。
二、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
(一)分级护理原则
确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
1、具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
(1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(2)重症监护患者;
(3)各种复杂或者大手术后的患者;
(4)严重创伤或大面积烧伤的患者;
(5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
(7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
2、具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
(1)病情趋向稳定的重症患者;
(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
3、具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
(1)病情稳定,仍需卧床的患者;
(2)生活部分自理的患者。
4、具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
(1)生活完全自理且病情稳定的患者;
(2)生活完全自理且处于康复期的患者。
(三)分级护理要点
1、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括:
(1)密切观察患者的生命体征和病情变化;
(2)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
(4)提供护理相关的健康指导。
2、特级护理患者的护理包括以下要点:
(1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
(2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(3)根据医嘱,准确测量出入量;
(4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(5)保持患者的舒适和功能体位;
(6)实施床旁交接班。
2、一级护理患者的护理包括以下要点:
(1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
(2)根据患者病情,测量生命体征;
(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(5)提供护理相关的健康指导。
3、二级护理患者的护理包括以下要点:
(1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
(4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
4、三级护理患者的护理包括以下要点:
(1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
三、抢救工作制度
(一)抢救组织
1、护理部成立危重患者抢救会诊小组。
(会诊小组由护理部主任、各科室护士长组成)
2、各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥,遇重大抢救应立即报告医务科、护理部。
凡涉及法律纠纷,要报告有关部门。
参加抢救人员必须全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度。
3、对重大抢救需根据病情提出方案,必要时邀请抢救小组成员协助抢救,抢救小组成员随叫随到。
(二)抢救制度
1、抢救器材及药品必须完备,定人保管,定位放置,定量储存,定消毒、灭菌,定期检查维修,用后随时补充,使急救物品完好率达100%。
2、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法,熟记抢救药品的编号定位、用途、剂量、用法等,做到有条不紊、忙而不乱。
3、医生未到以前,护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等,并及时提供诊断依据。
4、抢救过程中严密观察病情变化,对危急病人应就地抢救,待病情稳定后方可搬动。
5、及时、正确执行医嘱,医生下达口头医嘱时,护士应复述一遍,与医生核对无误后方可执行。
抢救结束后,医生应即刻据实补记医嘱。
所用药品的空安瓿,须经二人核对后方可弃去。
6、对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细、及时、正确记录,因抢救患者未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内补记,并加以注明。
7、抢救工作进行的同时,做好病人及家属的安慰工作,如病人家属不在,及时与病人家属联系或通知医务科、护理部。
8、抢救结束后,做好登记和用品消毒工作。
四、护理安全管理制度
(一)建立健全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度等,实施监督、检查、评价和整改。
(二)将安全管理纳入二级质量管理中,加强关键环节、薄弱环节的管理,确保病人安全。
(三)严格执行各项规章制度和操作规程,按时巡视病房,严密观察病情变化,杜绝差错事故发生。
(四)对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理,预防坠床、跌倒、压疮发生。
(五)有护理人员职业安全防护措施,完善防护设施,督促落实,定期总结。
(六)组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
(七)严格执行各项护理操作规程,认真落实消毒隔离制度,防止和减少医院感染的发生。
(八)严格执行药品管理规定,麻醉、精神药品等管理规定。
(九)急救器材、药品齐备完好,做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒),“三无”(无过期、无变质、无失效),“二及时”(及时检查、及时补充),“一专”(专人管理)。
(十)定期检查非医疗护理的不安全因素,采取防范措施。
(十一)多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
五、值班、交接班制度
(一)值班制度
1、病房护士实行三班轮转值班,值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证诊疗、护理工作不间断地进行及科室安全,并认真填写值班记录。
2、值班护士确需离开岗位时,必须向护士长报告,并由护士长指定人代班。
3、值班护士要掌握病人的病情变化,按时完成各项治疗、护理工作,严密观察危重病人;
负责接收新入院病人;
检查指导护理员的工作。
4、值班人员要做好病区管理工作,遇有重大问题,要及时向护士长或总值班级请示报告。
(二)交接班制度
1、值班人员必须坚守工作岗位,履行职责,保证各项护理工作准确及时进行。
2、每班必须按时交接班,接班者提前15分钟到科室做好交班准备,阅读交班报告、医嘱本,仔细清点物品及药品。
3、交班者必须在交班前完成本班各项工作,写好交班报告及各项护理记录,保持患者体位舒适,床单位整洁,各引流管及静脉输液管通畅,整理好物品。
日班要为夜班备好所有物品,保证抢救设施、药品的齐全。
4、交接班时做到书面写清,口头讲清,床前交清。
交班接班内容主要包括:
患者诊断、手术名称、病情、治疗、检查结果、护理要点及观察重点、未完成的工作、特殊情(如情绪、行为异常,请假、外出)等。
5、交接班者共同巡视病房,床头交接者要交病情(察看患者面色、脉搏、呼吸,必要时测血压),输液滴速,有无渗漏,特殊治疗,察看全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等,床铺是否整洁、干燥,各种导管是否通畅,引流液颜色、性状、量,有无脱落或阻塞。
未交接完毕,交班者不得离岗。
6、接班者必须仔细倾听交班,全面了解患者情况,如发现病情、治疗、器械物品等交代不清,应立即查问。
接班时如发现问题,应由交班者负责任。
接班后因交班不清,发生差错事故或物品遗失等,应由接班者负责。
7、严格执行交接班检查制度,按常规做到四看、五查、一巡视。
(1)四看
看医嘱本:
医嘱是否执行无误,有无留待执行医嘱。
看病室报告:
包括全日病人流动情况,新入、危重、手术及有无特殊变化病人的重点病情,所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确,有无遗漏。
看体温本:
是否按要求测试体温,有无高热或突然发热患者。
看各项护理记录是否准确,有无遗漏或错误。
(2)五查
查新入院病人的初步处理是否妥善,病情有特殊变化者是否已及时处理。
查手术病人处理是否完善,各种需带去手术室的物品是否备齐。
查危、重、瘫痪病人是否按时翻身,床铺是否平整,有无褥疮。
查大小便失禁病人处理是否妥善、皮肤、衣被是否清洁干燥。
查大手术后病人创口有无渗血、敷料是否妥贴,是否排气排尿,引流管是否通畅。
(3)一巡视
对危重、大手术及病情有特殊变化的病人,交接班人员应共同巡视,进行床旁交接班。
六、医嘱执行制度
(一)基本要求
1、医嘱由医师下达,必须经过执业医师签名后才有效。
护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则,严格执行查对制度。
2、医嘱执行做到“五不执行”:
口头医嘱不执行(抢救除外)、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。
3、抢救患者执行口头医嘱时,护士应复述一遍,与医生核对无误后,方可执行,安瓶保留至抢救结束,以备记录。
抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。
4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接,交接清楚。
(二)长期医嘱
1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱(PRN):
每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容,护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
(三)临时医嘱
1、有效时间在24小时以内,护士应在限定时间内执行。
对限定执行时间的临时医嘱,应在限定的时间内执行。
即刻医嘱(ST)应在医嘱开出后立即执行。
护士执行临时医嘱后,必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱(SOS):
12小时内有效,护士执行后,必须填写执行时间并签全名,若未执行则有当班护士,用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”,并签名。
3、药物敏试结果记录:
阳性以红笔作“+”标记,阴性以蓝笔作“-”标记,并签名。
七、患者身份识别制度
(一)患者身份识别查对制度
1、严格执行查对制度,准确识别患者身份。
2、在进行各项治疗护理活动中,至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
3、在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(家属)沟通,作为最后确定的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作。
4、关键流程(急诊、病房、手术室、ICU室、放射科、检验科之间):
查看患者病历或检查申请单,核对患者姓名、性别等信息,核对患者腕带信息,确认无误后再进行各项操作
5、腕带的使用
(1)ICU、新生儿科(室),手术室、急诊室等重点科室,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等使用“腕带”作为患者身份识别标识。
在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息,准确确认患者的身份。
(2)填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用,若损坏需更新时,需要经两人重新核对。
(3)腕带填写的信息字迹清晰规范,准确无误。
项目包括:
病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
(4)患者使用腕带松紧适度,皮肤完整无破损。
(二)患者身份识别程序
1、手术科室事先通知手术室,准备迎接手术病人,以便手术室做好抢救和手术准备。
2、术前一日手术室护士访视患者,了解患者基本情况,缓解患者紧张情绪。
3、病房护士充分做好术前准备,完善护理记录,以确保手术顺利进行。
4、手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。
5、根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位,准确无误后方可接入手术室,同时携带病历及所需物品。
6、做好手术交接并记录。
7、手术结束后,由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。
巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等,核对后在接送患者核对单上签名,在全麻患者未清醒前,麻醉师不得离开病房。
8、接送患者时,注意患者安全。
尤其是特殊患者,如:
神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室,以保证患者安全。
交接流程:
待手术患者通知手术室准备手术手术室护士术前访视病人病房护士完善术前准备及护理记录手术室护士手术开始前到病房接患者入室根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者携带手术中所需物品做好交接记录患者入手术室进行手术术毕与麻醉师一起送病人回病房与病房护士交接患者做好交接记录
(八)病房与产房交接登记制度与流程
1、严格实施腕带识别制度,对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。
2、急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。
3、产妇出现临产表现时,病房护士应详细记录宫缩和胎心情况,及时将病人和病历送入产房;
接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。
4、入产房交接内容包括:
产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量,产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。
5、产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房,和病房护士进行床旁交接。
6、出产房与病房护士交接内容包括:
产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养(早吸吮、皮肤早接触)情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。
7、入产房和出产房交接后,病房护士和产房护士在交接本上双签名。
急诊产妇或出现临产症状产妇病房护士完善护理记录护送产妇至产房详细交接产妇病情双方签字
出产房产妇产房助产士通知病房完善各项记录护送产妇至病房详细交接产妇情况双方签名
(九)病房与病房交接登记制度与流程
1、转出科室护士接到患者转科医嘱后,通知患者或家属做好转科准备。
2、转出科室事先通知转入科室,以便转入科室做好接收或抢救准备。
3、转出前转出科室护士,应了解患者基本情况,做好心理疏导,缓解患者紧张情绪。
4、转出科室护士做好转科准备,完善各项护理记录,携带患者物品护送病人到转入科室。
5、转出科室护士,与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品,并做好交接记录。
转出护士接转科医嘱后通知转入科室转出科室护士了解病人基本情况完善各项护理记录转出科室护士携带患者物品护送患者到转入科室与转入科室护士进行交接做好交接记录
(十)产房与新生儿室交接登记制度流程
1、当班护士接到接诊患儿通知,做好相关物品及抢救治疗准备。
2、患儿转至我室立即与转诊护士进行患儿病情交接。
报告值班医生。
3、根据病情予以正确的护理评估,采取积极的护理措施。
4、认真查看出生记录,询问转诊护士患儿出生抢救治疗情况。
5、询问患儿两苗接种及新生儿疾病筛查情况。
6、严格执行查对制度,认真核对婴儿姓名牌(包括产妇姓名、性别、出生日期体重)、婴儿手圈、性别与出生记录是否一致。
7、做好接诊交接登记,确认无误与转诊护士签名于记录中。
8、为患儿做好各项入院处置,配合医生及时、准确的进行抢救与治疗。
通知接诊做好相关治疗准备接诊患儿判断病情通知医生评估患儿采取护理
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