河南大学淮河医院文件Word文档下载推荐.docx

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二○一六年四月十二日

附件1

河南省大型医院巡查医疗组整改情况

1.关于我院制度制定正在不断完善中，逐步加强科室间的协作配合，推进医疗质量的持续完善。

2.关于我院北院急诊科改造已完善，门诊各科室标识已完善，放射防护及警示标识重新张贴。

3.加大重点科室监管，督促其开展新技术及新业务，加强手术监管。

4.加强临床路径相关知识培训，认真学习临床路径的操作。

5.督促各临床科室完善交接班记录本、疑难病例讨论本，死亡讨论本以及病例中存在的大型检查及医患沟通签字单的签字。

6.督促各科室认真执行“危急值制度”，及时处理并记录处理意见。

附件2

河南省大型医院巡查行风管理组整改情况

意见和建议

一、进一步学习和贯彻落实“两个责任”，切实落实好主体责任和监督责任，切实纠正损害群众利益的不正之风。

整改：

提高认识，明确责任，强化责任意识。

党委书记、院长为党风廉政建设和纠风专项治理工作第一责任人，履行主体责任；

加强组织领导，健全工作机制，强化制度建设，支持对违纪违规案件查处，推行源头治理，严格监督管理。

各主管院长对分管科室负责，各科主任对本部门党风廉政建设负全面、直接、首要责任，要切实履行职责，认真组织辖区内的专项治理自查自纠工作。

各行政职能部门和科室按照“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”要求，着力整治医务人员违反依法执业、廉洁行医行为，规范医疗服务行为、药品集中采购政策和基本公共卫生资金、新农合资金使用监管等工作，建立完善长效机制，推进我院行风建设深入开展；

院纪委、监察室、纠风办要履行监督责任，按照“三转”要求，充分发挥“监督的再监督”和“检查的再检查”作用，督促院相关职能部门和科室严格落实主体责任。

对自查敷衍了事、排查中发现问题不整改或者整改不到位的科室和个人依纪依法从严处理；

对因监管不力、行政不作为造成严重后果的职能科室，实行行政问责，严格责任追究。

严肃查处医务人员利用职权在医药购销、设备、耗材采购和基建、维修工程中贪赃枉法、索贿等违纪违法行为。

对任何违纪问题，发现一起查处一起，绝不姑息迁就。

二、采取切实措施，真正做到合理用药、合理治疗、合理检查、规范收费。

1.严控“药占比”、严管药品使用“双十”。

对药占比超标的治疗小组采取调离临床岗位等处罚；

对药品使用“双十”情况调阅病历，组织专家进行分析及排名、通报，并由医院纪检监察部门进行诫勉谈话。

及时对不合理用药予以干预，防范药品不良反应事件的发生，有效规范了临床辅助治疗药物的使用。

2.为积极推进临床合理用药，成立了药事管理与药物治疗学委员会，出台了《河南大学淮河医院抗菌药物合理使用管理办法》，建立了《抗菌药物遴选与采购制度》、《抗菌药物使用申请审批制度》，对全院进行了“抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训”。

3.制定了《抗菌药物临床应用监督管理制度》、《抗菌药物临床用药应用情况通报和诫勉谈话制度》、《抗菌药物分级管理制度及目录》、《特殊使用级抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物处方权、调剂资格管理制度措施》、《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准》，实现了全院抗菌药物微机信息化管理。

4.加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，制定了《围手术期抗菌药物预防性应用管理制度》、《抗菌药物临床应用监测与评估制度》、《抗菌药物细菌耐药监测与预警制度》，由业务院长带领，医务部、药学部、护理部联合定期深入全院各病区对现行病历进行督导，结合细菌耐药监测情况及时对预防用药不合理现象进行分析评估，并根据耐药病原菌的分布及耐药情况调整预防用药的品种，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。

点评结果及时通报至相关临床科室和当事人，对预防用药不合理的科室和当事人进行警示。

5.对自费项目、大型仪器设备检查实行家属签字制度。

6.严格执行临床路径管理，实施电子临床路径，共开展临床路径68种，入组率超过70%，根据临床路径的要求与规范分病种实施。

将临床路径作为科室主任年终考核指标。

7.安装“反统方”软件，对统方管理采取及时预警机制，可做到及时发现、迅速处理，杜绝了违规统方现象的发生。

8.严格把控大型仪器设备检查阳性率，阳性率不低于70%，对于超过的科室应书面写出超过理由，对不能提供正常理由的超出部分费用由科室负担。

三、规范文件运行管理，不以文件落实文件，重在落实管理，落实反腐纠风措施、规范。

规范文件传阅流程，凡上级下发文件均由主管领导先阅后，加贴传阅签按照职责分工在领导班子内依次传阅签字，加强对文件内容的学习并贯彻。

进一步细化量化反腐纠风责任，制订印发2015年反腐纠风责任分解，明确责任主体和责任内容，形成纵向到底、横向到边的反腐纠风责任网络。

并重新完善了新的投诉举报平台，制订了迅速快捷的投诉处理机制，经过一段时间运行，效果明显。

附件3

河南省大型医院巡查医院感染组整改情况

1.按照《医院感染管理办法》要求，配备符合要求、达到工作需要的医院感染管理专职人员。

拟招进预防医学研究生2名，提高及加强医院感染管理水平。

2.重点科室：

按照医院感染管理和环境卫生学要求，结合医院实际情况，对医院重点科室建筑布局进行新建、改扩建，北院EICU改建结束已投入使用。

重点部门建筑布局、区域内房间设置在现有基础上进行调整，尽量做到相对合理。

吸顶式等离子空气消毒器已责成医学装备部进行维护；

紫外线灯管配置、安装数量按照要求已规范；

ICU洁净病房粗、中过滤器按要求定期更换已落实到位。

加强科室仪器、设备表面清洁、消毒工作，终末消毒工作的落实。

已规范环境卫生学监测方法及报告，监测结果不合格进行追溯，已完善追溯方法。

规范保洁用具清洁、存放。

病原微生物实验室已开展职业暴露处理演练；

下排气压力蒸汽灭菌器的生物监测及物理监测已记录。

血液净化室透析液B液配置容器进口滤芯有中文标示；

清洁B液配置容器，现用现配；

已开展导管相关血流感染监测；

已建立透析机独立设备档案；

按照SOP要求对各种滤芯进行定期更换。

PICU婴幼儿用浴巾、内衣、包被被罩已做到一人一用一灭菌。

按照医院分级管理和卫生行政部门相关要求，我院正在设置调整新生儿病房。

3.内镜、口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌工作已实施消毒供应中心集中式管理，定期实施监管，胃肠镜清洗消毒房间通风效果已经改善，纯化水设备、监测管理已规范，清洗记录详实，清洗人员均参加专业岗位培训。

4.临床科室医院感染管理：

我院定期召开临床科室医院感染管理小组会议，建立感控小组微信群及工作手册，真正发挥临床科室医院感染管理小组作用，院感监控医师、护士组织本科室医务人员对本科室医院感染发病情况、多重耐药菌、细菌耐药性、手卫生、医院感染管理等相关监测、质量控制情况进行讨论分析及制定相应改进措施，并进行追踪，管理工作做到持续质量改进。

加强医护人员呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染预防措施的培训，提高我院医护人员重点环节、重点人群等相关医院感染监测，器械相关感染（呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染）预防与控制措施的落实。

医院感染管理科专职人员定期对重点科室、重点环节、重点人群相关知识进行现场提问，院感知识掌握有所提高。

5.手卫生：

部分科室手卫生设施已完善，配备非手触式手龙头。

门诊手术部已对外科手卫生设施进行改造，增加产房等重点科室洗手水嘴配备数量，进行医务人员手卫生面对面培训，开展手卫生活动，提高医务人员手卫生依从性。

临床科室手卫生依从性、正确率调查、分析工作已进行规范。

医院感染管理科定期对临床科室、重点部门、重点人群开展手卫生督导、监测，使医务人员手卫生依从性、正确率再上一个台阶。

6.按照《传染病防治法》要求，加强医务人员传染病相关知识培训。

感染性疾病科门诊已配备抢救设施设备及药品；

已配备符合要求连体防护服；

肠道门诊目前因医院整体建设被医保科临时使用，有一间诊室和专用卫生间，待外科楼新建结束后恢复医务人员通道及其他设施。

医院食源性疾病监测工作已监管，并持续质量改进。

7.成立有医疗器械临床使用安全管理委员会，责任明确，相关工作记录已完善。

制定有临床使用医疗器械安全监测与报告制度，并体现生命支持类、急救类、辐射类等具体监测、报告制度，落实、监管到位，并有分析、评估与反馈，做到持续质量改进。

高值耗材进口产品有中文标示；

科室使用管理规范，进口产品建立使用记录，按要求黏贴条形码及中文标示。

高值耗材使用患者知情同意书签署规范，做到为患者提供2种或2种以上高值耗材供选择。

8.医疗废物管理领导小组职责明确，指定总务科为负责科室。

科室医疗废物装放容器、标示符合要求，鹅颈式封扎方法正确。

医疗废物收集记录内容详实；

总务科对医疗废物监管资料内容详实，体现持续质量改进。

医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故处理应急演练资料进一步完善。

北院污水处理站监测方法已规范，配备专用监测设备，防护用品配备齐全。

病理性废液交由有资质的危险废物回收机构统一回收，彻底杜绝混入感染性废物中交医疗废物集中处置单位回收。

危险品管理已经规范，完善制度，明确职责，加强监管力度，加强和落实危险品保护性措施。

进一步规范医疗废物、污水处理、危险品等管理工作

附件4

河南省大型医院巡查药事管理组整改情况

1.针对本次巡查工作中处方出现的各种问题，如处方超过7日量，临床诊断书写不规范，儿科处方未注明体重，超剂量用药，超适应症用药等，我院根据《处方管理办法》，规范医院处方格式及要求，进一步完善、落实处方点评制度，加强对门急诊处方书写规范的管理力度，同时加强药师在临床处方管理工作中的干预作用，联合医院医务部建立有效的处方审核沟通机制，细化具体的处方考核方法与奖惩措施，定期对医疗工作人员进行我院相关规章制度培训。

2.针对抗菌药物临床应用存在的问题，如部分医嘱中围手术期预防用药不规范、治疗用抗菌药物临床应用指证不明确及个别抗菌药物选用级别过高等情况，我院进一步完善抗菌药物临床应用相关管理工作制度及运行机制，保障抗菌药物临床应用管理工作有条不紊地运行；

发挥抗菌药物管理组织机构在管理工作中的指导监督作用，推进相关审核及诫勉谈话工作的进行；

明确抗菌药物分级管理制度，改进特殊级抗菌药物会诊机制，减少不合理使用特殊级抗菌药物现象。

3.针对特殊药品管理提出的相关问题，医院认真完善特殊药品临床备用基数管理，继续加强临床各科室麻醉药品及麻醉处方管理，并按照《处方管理办法》严格执行特殊管理药品的相应处方管理规定，加强其安全贮存管理，规范存放区域、标识和储存方法；

完善特殊管理药品的专项检查制度，定期检查并纠正存在的问题和隐患；

发挥特殊药品管理组织在管理工作中监督作用，持续改进工作质量。

4.完善药品不良反应报告和监测管理制度，加强药学部与医务部、护理部的沟通协作，共同规范药物不良反应上报体系中各个环节，按时报告药品不良反应；

在院级临床用药监控和超常预警体系管理下，对临床超常用药趋势及时干预，控制用药风险，防范药品不良反应的发生；

定期向本院药事管理与药物治疗委员会汇报监测情况，分析制定改进措施，提高安全用药水平。

本年度大型医院巡查工作中我院药事管理方面暴露出诸多问题，对我们平时日常的工作提出了更多的要求，督促我院药事管理工作进一步责任细化、计划方案具体化，加大相关医疗技术工作人员业务培训及考核力度，从而更好地提高我院医疗服务质量。

附件5

河南省大型医院巡查护理组整改情况

一、医院支持系统对优质服务措施落实不到位

（一）单剂量口服药摆药未落实

整改措施：

药学部2016年计划购买摆药机已提出申请上报医院，医院已列入计划进行招标采购中。

（二）患者用血由临床护士取血

输血科、医务部和护理部共同协商，由患者服务中心护士取血。

二、医院对保护患者隐私的具体措施应加强监管与落实

医务部已对存在问题的科室进行床位使用管理，现场督导检查。

监护室床位与床位之间加有隔帘。

三、责任护士对患者病情掌握不够全面

护理部对全院护士进行培训和教育，提高护士的自学意识和专科理论水平并加强督导检查，并制定了责任护士掌握患者病情七知道流程下发各科室；

大科在质量督导时重点督导责任护士掌握患者病情情况；

各科室制定业务学习计划，定期组织护士学习。

四、ICU护士对危重患者专科护理措施掌握不到位

护理部和医院感染管理科共同对ICU护士加强专业和感控知识培训，提高各项敏感指标的监测能力；

护理部及大科加强质量督导检查；

科室完善各项资料，制定业务学习计划，定期组织护士学习，提高其专业能力。

五、化疗药物未集中配置，科室没有生物安全柜

2016年药学部计划建立化疗药物集中配置中心，并选好配置中心地点，上报医院，医院已列入计划，设备进行招标采购中。

六、门诊预约形式少

此项工作已整改，医院已进行现场预约、电话预约、微信预约和网络预约，电话预约平均每天20人左右（随着各种预约业务开展，人数在逐渐增长），取得较好效果。

七、多学科综合门诊未建立会诊中心

会诊中心已建立，并制定相关制度、流程、诊疗范围和职责。

（此项任务由医务部完成）

八、医院对输血不良反应监测和报告系统监管不到位

医院建立临床用血分级管理制度，对全院临床医务人员进行临床用血知识教育。

开通网上上报系统，并进行培训。

附件6

河南省大型医院巡查经济管理组整改情况

1．没有严格执行财务“统一领导、集中管理”原则问题正在整改；

2.没有建立全面预算问题，已建立；

3.基建会计没有电算化问题，已电算化。

附件7

河南省大型医院巡查医院管理组整改情况

1．针对检查组提出的医院组织架构与质量安全体系不健全的问题。

医院针对该问题仔细排查、梳理、调研，并根据我院实际情况，建立了医院管理三级架构管理体系、医院医疗安全、医院护理安全三级架构体系，明确了各级职能，制定了各级管理、质量监控考评机制、细化指标，定期开展督导检查，并定时反馈整改。

2.医院各项规章制度已经开始从新修订，对老旧制度、不合时宜的规范进行调整或废止，对新制度、新规范进行补充。

加强新制度、新规定的学习工作，工作重点下移，以科室、部门为中心对修订制度进行意见征集，力争达修订后的制度规范、有效、合理、可行。

重新修订了岗位职责，明确责任分工，制度上墙，开展量化考核。

强化法律法规、核心制度的学习和执行，定期开展治疗、护理核心制度的学习培训，开展放射防护先关法律法规等培训。

突出科室质量控制重点，细化、量化考评指标，做好检查、记录，建立台账，持续改进。

3．进一步贯彻落实《深化城乡医院对口支援工作方案》各项要求，坚持选派人员到基层医院开展新技术、新业务。

进一步开展远程医疗服务，2015年下半年陆续与尉氏县三院、尉氏县二院、尉氏县妇幼保健院、兰考县中心医院、宁陵县人民医院、郸城县人民医院、郸城县二院、郸城县妇幼保健院等安装远程会诊软件，建立远程医疗关系。

4.完善特需病房相关制度、持续改进，明确其收治病种、服务项目、医疗收费等。

5．进一步加强病案信息管理，力争使住院病种、手术病种等指标，达到国家医院质量检测系统A级标准。

6.在全院规范开展，三基三严培训工作，定期开展培训、学习、考核工作，对以往工作中出现的培训工作未能完全覆盖、培训考核材料不全等问题加以改正。

7.拓宽人才引进渠道，大量引进优秀人才，注重优势学科及人才梯队的建设，优化学缘、学历结构，建立可持续发展人才培养策略，使卫生技术人员与开放床位比日趋合理。

8.完善实施高风险技术操作人员的授权再授权工作，严格执行相关规定，规范审批程序，对具有相关资质的人员进行严格管理，定期考核，实行高风险诊疗技术的资格许可授权动态管理，每两年复评一次，对于评审不合格的人员，医院将取消或降低其进行操作的权力。

对未予授权的人员不得开展相应操作。

按照卫生计生委相关规定，规范卫生技术人员履职考核工作。

9.改变职能部门工作作风，职能部门下沉服务，主动工作，定期深入临床一线调研、开展工作，加强与临床科室的沟通及协调工作，实行例会制度，定期召开办公系统、临床科室协调会，加强与临床的沟通。

10.深化优质服务，增加医患沟通。

细化门、急诊，住院部诊疗流程，规范科室名称、科室标牌书写，提供优质便民服务，在门诊大厅增设自助建卡机、ATM机等。

开展“优质护理我先行”、“优质医疗我先行”工作，实行首诊问责制，开展优质暖心服务、亲情服务，拉近医患距离。

加强住院与住院患者的沟通，注重交流，建立和谐就医环境。

11.制定各类预案，建立急危重症快速救治体系，开设绿色通道，建立实行后勤物资保障、医疗资源、公共资源联动机制，对相关人员进行培训、开展应急演练，提高员工对突发事件的处置能力。

加强安全演练，建立安全医疗、安全生产应急预案，提高职工对如：

火灾、突然断电等突发情况下的应急协调能力。

定期对备用物资进行核查，对毁损、失效等物品进行及时更换，确保在各类应急过程中能够提供必要的物资供应。

12.加强院内巡查、院内安全监控，增加监控摄像头，使院内安全无死角。

对院内保卫人员开展定期考核，规范持证上岗，增设一键报警装置，将院内安保系统与110联网。

定期开展消防培训、演练，确保消防知识普及，每位职工都会使用灭火器，具备处置、扑救小型火险的能力。

13.明确医院中长期发展思路、办院宗旨，通过微信平台、网站平台、科室学习等形式，在全员职工中进行再学习、再教育、再宣传，让其扎根职工心中，以医院文化建设、思想引领为主导，文化建院、文化强院，提升职工主管能动性，形成医院发展合力。

14.医院危险品管理方面，因医院南北院区建设尚未完工，医院危险品库房正在建设之中，尚暂不具备危险品集中存放管理的条件，故结合我院现阶段的实际情况，医院加强了危险品出入库管理、存放管理，修订了相关制度，成立了医院危险品监督管理小组，加强对危险品的监控工作，待医院基础建设工作完成后，实行统一监管。

15.精细化后勤服务。

对医院各种管网、电路、各种终端、锅炉房、供水设施进行了安全排查，为配电箱、网络终端等统一进行了标号、登记，并加装明锁，制定相关制度，定期巡查，做好记录，对巡查中发现的安全隐患及时报告、检修。

对设计的强弱电混乱的情况，医院进行了排查整改，对不符合要求的线路分批进行改道。

16.加强院内信息系统建设，升级线路、服务器扩容、对医疗、护理、医技网端进行定期维护，对先运行程序进行升级，确保其系统稳定、运行流畅。

实行电子签名工作，完成网上授权。

对于病理、内镜、心电图检查无法上网查询的问题，医院目前正在开展相关工作，以达到检查结果网上查询率100%。

附件8

河南省大型医院巡查后勤组整改报告情况

1.针对护理、医院感染管理整改意见第13条，已和院感科结合并逐步更换成脚踏式或感应式水龙头，增加相关科室洗手设施。

2.对护理、医院感染管理整改意见第16条中医疗废物领导小组职责欠明确，未指定负责科室医疗废物收集记录不详实，总务科对医疗废物监管资料欠详实，医疗废物应急演练资料欠详实等均已整改。

转运联单中未体现病理性废物、药品性废物、化学性废物的情况，已和开封市医疗废物处置中心陈青主任反映，对方答应进快对转运联单进行改进。

污水处理站防护用品已配置齐全，监测设备已购进，并已开始规范监测。

3.对医院管理方面整改意见第17条中总务保障应急物资清单和紧急调配演练预案已完善。

4.对医院管理方面整改意见第18条中管道井已进行编号，并完善巡查记录。

药房等科室已结合电工房和信息科进行整理。

消防栓的编号、消防培训演练及巡视已结合保卫科进行规范落实。

河南大学淮河医院办公室2016年4月12日印发