医患关系的昨天今天和明天.ppt

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医患关系医患关系的昨天、今天和明天瑞典病理学家福克尔.汉申（FolkeHenschen）“人类的历史即其疾病的历史”疾病患者医生、药品医患关系v医乃仁术v董奉杏林v悬壶济世医善、仁中国古代的医患关系是否真的和谐？

医患关系的昨天v明代医家江灌父子编集、清代医家魏之绣重订名医类案。

v东汉名医华佗，医德高尚,，常主动为病人诊治。

卷四.噎服门载：

“华佗道见一人病噎,嗜食而不得下，家人车载欲往就医，佗闻其呻吟，驻车往语之日：

向来道旁有卖饼者，蒜莽大醉，从取三升饮之，病当自疲。

即如佗言，立吐蛇一条。

”v据三国志记载，华佗辞医后，曹操多次写信催他回来，但华佗均以妻病为由而不从。

曹操恼羞成怒，遂以验看为名，将华佗押解许昌，严刑拷问。

华佗坚贞不屈。

曹操益怒，欲杀华佗。

虽有谋士一再进谏，但曹操竟下令在狱中处决。

华佗临死，将已写好的青囊经取出，交狱吏说：

“此书传世，可活苍生。

”狱吏畏罪，不敢受书。

华佗悲愤之余，只得将医书投入火中，一焚了之。

后来，曹操的头风病几次发作，诸医束手，他仍无一丝悔意。

直到这年冬天，曹操的爱子曹冲患病，诸医无术救治而死，这时曹操才悔恨地说：

“吾悔杀华佗，才使此儿活活病死。

”v卷一伤寒记许叔微为邱生治病时，认为虽是麻黄汤证，但病人尺脉迟弱，气血不足，要先扶正后祛邪，不能骤予发汗，先用建中汤加当归、黄茂治疗，由于病情好转缓慢，于是“其家煎迫,日夜督发汗药，言几不逊矣。

”然而，“许忍之。

但只用建中调荣而已，至五日，尺部方应，遂投麻黄汤”使病人汗出而愈。

v1807年伦敦会传教士马礼逊（RobertMorrison）来华之前，中国偶有金鸡纳霜和种痘术，但流传范围很有限。

v1835年11月4日，美国公理会传教士伯驾（PeterParker）在广州新豆栏街开设了一家眼科医局，被视为近代西医来华之肇始。

v同样伴随着枪炮而来的西医证明了中国人相比基督教这类的宗教信仰，更重视自利的医学。

v19世纪流行病学家鲁道夫.佛而楚医学就是政治，政治不过就是更大的医学。

v社会历史形态的变革与医学发展密切相关，与医患关系的发展紧密相连。

v西医入华前，中医在传统社会一直居于统治地位，直到民国，中医至少在人数上仍占据绝对优势。

晚清医患关系v清代包括民国前的任何封建王朝，其医疗机构主要是由太医院和御膳房构成，旨在为皇家贵族服务，基本没有社会性的医疗机构和医疗行政管理体制，医生（大夫）行医都是私人行医。

v社会医疗服务主要由各地的育婴堂、养慈院等社会抚恤组织承担，主要为儿、贫、老、病等人提供医疗救助。

其次还有如粥厂与药局，在灾荒和社会动荡时提供医疗救助。

v清末新政，清政府效仿日本进行改革，其中之一便是医疗改革。

v光绪三十一年（1905年），清政府设立巡警部，部内设警保司，司下设卫生科。

卫生科的职能为计划及审定一切卫生、保健章程等。

1906年，清政府预备立宪，厘定官制，改巡警部为民政部，办理公共卫生。

各地方也设置巡警局所，奠定“中国卫生之基础”。

v在这一医政制度下，民间的业医者开业、行医依然显得极为随意。

v晚清的中国社会，医患关系之紧张是极其严峻的。

庸医杀人v从上海著名报刊申报来看，晚清医道衰落，医家品德低下，已成为舆论共识。

v当时医家被视为最低贱的职业。

“肆其傲慢之气，役医如吏，藐医如工，家有病人，遂促其调治，并以生死之权责成之”。

v更有将医家与妓者等而视之。

v光绪十五年六月初三，申报刊登文谈医：

“尝见其小说言地狱中有十万八千催命鬼，阎魔王欲悉令投生人世以问判官，当令生作何项人？

判官曰，男可行医，女可为妓。

”v自古以来，医生的地位都比较低下，可见自医生职业有始以来，医患关系并未真正水乳交融。

三教九流v“三教”指的是儒教、道教、佛教。

v“九流”，汉书艺文志中说，九流分别指：

儒家、道家、阴阳家、法家、名家、墨家、纵横家、杂家、农家。

v上九流：

一流佛祖二流仙三流皇帝四流官五流烧锅六流当七商八客九种田v中九流：

一流举子二流医三流风水四流批五流丹青六流相七僧八道九琴棋v下九流：

一流巫二流娼三流大神四流帮五剃头六吹手七戏子八叫街九卖糖v华佗然本作士人，以医见业，意常自悔。

v张仲景正史中无一记载。

原因v一、医无门槛导致医家泛滥、水平低劣。

v晚清并无专业的医疗行政机构管理医家。

v文医不可不学论：

“今之为医，厥有两种，一则祖传父代，略识之无，家有方书几部，便自号为世医。

一则附名读书子弟，仅宗论孟，老大无成，谋生乏术，不若强记汤头数篇，脉决一首，便可糊口四方，乃竟成儒医”。

v二、医德、医品败坏。

v郑观应批评一些医家本无实学却自傲勒索，在其文议遍考医家以救生命论：

“出门则先索谢金，一元至四元；入门则先求挂号五十至八十。

轿钱非一千亦少至七百，跟班无三钱也要二钱，贫富不同，亲邻不减。

偶遇一症，便生见利忘义之心，甚至以为奇货可居，而暗为所害者不可以胜计。

”v时医论：

“清朝医界混乱，以致有人感叹医道犹如广陵散，自姑苏叶天池之后，早已寂然无问。

”v一般来说，病人患病后会采取保守治疗，若病情不能控制，则考虑延请医家。

v择医看似简单，实际上病人却要冒相当大的风险。

病人v一、病家的经济承受能力。

v医家诊费与其医技相关。

清时不少贫困小户因无力承担诊费，只能束手待毙。

除非在社会发生瘟疫的情况下，为了稳定社会秩序，官方才会给予一定的施医。

v二、医生名望与医技。

v医家的名望建立在道德、水平与口碑上。

v三、人情、经验等因素。

v除了医家的口碑，还有”荐医“行为。

v上述择医标准广受批评。

v“世俗以请封多寡定医家高下，甘受其愚，被杀不悔”。

v以口碑来定医技高低，导致一些医家故弄玄虚，制造“流量”。

如医界镜记载某医刚开业生意寥寥，便花钱买了一顶轿子，总捡热闹去处，轿子后大灯笼挂着“虞山于多一医室”，使人误以为其日日出诊。

医家v一、择病而医。

v传统医界倡导“救死扶伤”，但其只是道德层面的约束而非法律制度，因此有些医者拒绝出诊。

v二、医家若遇棘手病症，常会拒开其方。

若逼于无奈非要下药，医家在拿捏不准时，往往避重就轻，用药以温和为主，不敢用猛击。

（防御性医疗）v医界镜里上海名医贝祖荫开方就极平其浅，专讲究和缓一路功夫。

他说：

“古时良医，名为和缓，替人家治病，总宜用和剂缓剂，若用峻利的方，万一病情看不准，吃错了，要把谤毁的。

”v清时，病家的“择医而治”与医家的“择病而医”都是普遍存在的现象。

都反映了医患之间彼此的顾虑与担心。

清代医疗纠纷及其调解v一是通过民间私了；另一是医讼。

v由于清代的诉讼成本高昂，加上病家上告官府不能确保得到实质好处，医家也为保全名声，因此清代的“息讼”之风盛行。

v中国传统社会普遍认为法律是个人行为违反道德规则以及因暴力行为引起的社会秩序紊乱的补救措施。

v这种观念下的司法体系，无不体现着“和谐”和“息讼”的特点。

甚至“无讼”成为中国传统法律文化的终极目标和基本价值取向。

v在古代中国，“息讼”往往是基层官员秉持的为政之道。

v清代息讼文言记载：

“为政之道首在安民，安民之要必先除弊，夫弊之最重要者莫如词讼一项，故欲除弊亟需清理词讼。

”v除此之外，讼案的多少也关系到官员的行政能力考核。

因此，官方设法规劝乡民“息讼”并为诉讼设置了很高的成本。

v“息讼”现象也是外界误认为清时包括各封建王朝医患关系稳定的重要原因。

病家疾病观对医患关系的影响v一般而言，我们把生理或心理上出现的不正常称为“疾病”。

v医学源流论：

凡人之所苦，谓之病。

v传统医学将病因普遍认为是一种不协调活着冲突，比如说“六淫”、“内伤七情”、“饮食失宜”、“劳逸过度”等。

v但在遇到一些疑难杂症时，对于疾病的认识却又存在不同。

v1887年申报记载一则消息：

宁波姓妪专作水贩，其诱坏孀妇贫女实不可计数。

乃今秋忽得一疾，腹渐膨胀，未几红肿而溃，洞见肺腑，痛苦万状，延至前日而死，人咸谓恶贯满盈，天之所以报也。

v道德层面的解释超越医学技术。

v病家多持宿命论的观点二不追加医家责任，这在很大程度上降低了医疗纠纷的可能性。

v“息讼”和“医学观”固然对清时医疗纠纷数量起到一定的影响作用，但对于个案的作用却不甚为重了。

v1875年，上海开铁店之朱姓子素患疯病，请某医包治，结果不治而亡。

病家次日骗请医家上门诊治，随即以铁链将医生锁于死者足上，以此胁迫。

v该事件经当地地保调解，医家出洋钱二十元。

v1879年，合江张天翔为刘新年医脚，结果刘新年不幸身死，其弟刘润连串同地痞，以看别病为由，骗张天翔出城，并将其私押，并抱以拳脚。

v医界镜曾记载：

一名叫药师的医生，先是医死高岸西首张姓家的产妇，赔了自己的大女儿以息医讼。

不料两个月后，药师给高岸西首李大郎媳妇看孕时，又误用了打药，落下身孕不说，还致使李家媳妇血崩而亡。

李姓虽穷，却是大族，人丁众多，于是邀同族数十人，到药师家内乱嚷，要他偿命。

药师磕头如捣蒜，情愿将二女儿赔偿与他做媳妇，才能完结。

调解途径v一、医病双方协商；二是第三人居间调停。

v1879年，苏州关外幼科某医不慎毙某翁独子，医家自知贻误，为避免病家上控于官，即自愿以其子过继某翁。

v在此纠纷中，医家知其存在过错，与病家直接协商，以求安保。

v1875年，苏州某翁因小儿患病延医医治，结果小孩经医无效死亡，某翁夫妇认为医生医治不当，欲发难于医，结果“经众调处罚医洋三十元，彼此各书息约，事遂完结”。

v本例即是经第三方调解以求安保。

西医来华肇始医患关系v两种文化的冲突v医院更多强调的是独立的空间概念；中国传统依然是“家庭”治疗的概念。

特别是“挂号”、“住院”等制度将中国传统温情脉脉的人际关系转变为契约关系。

西医的妥协v胡美（EdwardH.Hume，18761957）在长沙初设雅礼（湘雅）时，他遇到的第一位住院病人即面临病危，医院华籍司务周师傅下跪请求他将病人送回家。

胡美对此感到困惑。

作为约翰霍普金斯医学院毕业生，胡美的观念完全基于“救死扶伤”，病人来到医院就意味着医生承担了治病的责任和义务。

但周师傅说，“我明白您的意思，但是如果他死在医院，那么您过去做的工作和努力都白费了。

”v因此，西医来华之初都极力避免“死症”。

v特别是大多数来华医生都是传教士，处理不当就会发生一场排外灾难。

v胡美在雅礼医院第一次手术亦是病家主动上门求医，且签署了同意书。

但病人术后仍死在医院，全院上下非常紧张，深恐长沙发生暴动。

胡美一方面请长沙巡抚派兵保护，另一面为死者家属主动送上棺木以示歉意。

v死者的父亲为胡美的棺木亲自登门致谢，“自此医院不怕有人死亡了”。

v1870年，天津民间传言，传教士买通中国教徒诱拐婴孩至天主教堂，修女们将他们害死，挖眼剖心，制作各类迷魂药。

恰逢当时瘟疫流行，天主教堂有三四十名儿童因患病死亡，民众误以为天主教堂挖眼剖心害死，群情哗然，最终酿成震惊中外的天津教案。

v近代以思想开明著称的魏源，在其著作海国图志亦说“凡入教者，病将死必报其师，师至则妻子皆跽室外，不许入，良久气绝，则教师以白布裹死人之首，不许解视，盖目睛已被取去矣。

”v1935年一个乡村医师的自述：

除非病入膏肓，旧医束手无策的时节，这才手忙脚乱地把新医请来。

医生所说的，他还是置若罔闻，医生所给的药却丢在一边。

直到病人变了相，才说一句“死马当活马医”，送医院里去罢。

这样的病人送进医院怎能不失败？

幸而病有转机，他说“命不该死”。

不幸死去，则不归咎从前医疗之错误及医疗机会之座失，而反说“医院也是如此”，甚至归罪于新医之鲁莽。

于是街头纷纷哗然“某人死于某医之手，某人死在医院里边。

”民国医患关系v尽管说民国时期有不少中医师医术相当精湛，如上海专治伤寒症的张骧云。

但就整体而言，水平低下是不言而喻的。

v梁启超“中国向来巫医皆贱”“学业无成，粗识之无之人充之”。

v整个民国时期，中医成分非常复杂，既有中医学校毕业生，也有传统的师徒相授者，更有许多不知来源的医家操持医业。

v谢筠寿评论1928年南京特别市市政府公安局卫生课卫生行政汇报中的中医调查表说：

“其中载中医之出身极光怪陆离之大观。

有书前清通判、县丞、贡生、举人者，有书陆军部学医者，有书前清医会会员者，有书南京医药研究会或医药店学生者，有书儒业学界者，有书世传、祖传、某某传授者。

”v鲁迅中医不过是一种有意无意的骗子。

v梁启超被协和