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Bedsideteaching

　　全面推进素质教育是我国教学改革的目标，旨在更新教育观念，促进学生知识、能力和素质协调发展。

目前，医学院校也在探索新的教育模式、教学内容、课程体系和教学方法，试图破解“钱学森之问”这道难题。

目前国内外教学改革的趋势是更新教育理念，改进教学方法。

在慕课等新兴的教学手段中，我们看到目前国际国内教学改革总的趋势是把教学工作的重点实现两个转移[1]。

一方面，把教学方式从“以课程为中心”转移到“以问题为中心”；

另一方面，把教学活动的主体从“以学科为中心”转移到“以学生为中心”[1]。

　　本文探讨案例教学法和以问题为基础（problem-basedlearning，PBL）教学法之间的区别与联系，并以神经外科学为例，探讨这两种教学方式结合在临床见习教学实践中的应用。

　　1案例教学法与PBL教学法的联系与区别

　　案例教学法的教学特点是利用典型案例引导学生进行学习。

案例教学起源于“哈佛大学”的情景案例教学课，其基本的实施过程是教师首先根据课程教学内容和教学目标，综合考虑教学重点和教学难点，选择一些具体的案例，组织学生对这些案例进行阅读、思考、查阅文献资料，然后组织学生进行分析讨论。

教师对学生的分析讨论提出点评，从而教给学生提出问题、分析问题和解决问题的能力[2]。

案例教学法自20世纪80年代初引入我国，从医学和法学学科开始，逐渐在多种学科中被应用。

30多年来，案例教学法对我国高校发展和教学改革都起了很大的促进作用，在实践中总结经验，逐渐完善案例教学法的理论，现在已经非常成熟。

对于医学教育，我们更加注重培养学生的临床实践能力，案例教学法通过引导医学生对一个个具体医学案例的诊疗、转归进行分析讨论，对提高医学生理解理论知识的能力及实践临床操作的能力均起到更为积极的推动作用，是将繁杂的医学理论转化为临床实际工作能力的重要环节。

实际上，无论从科室每日病例讨论还是到学术会议病例分析，医学工作者在职业生涯中都是通过不断认识、分析典型案例，进而从中获取经验或吸取教训，因此，案例教学法是临床工作者职业学习生涯中不可或缺的学习形式。

案例教学法的优点主要包括以下几点：

第一，由于案例来源于实践，避免了学生学习厌烦情绪，所以案例教学法有助于激发学生的学习热情，实现学习方式由被动向主动的转变；

第二，学生学到的是真实的知识，学习分析、合作、交流技巧，从而能提高学生的综合素质；

第三，案例教学法让学生看到理论如何应用于实践，让学生按照此模式去自学其他案例，对理论知识进行充分巩固。

　　PBL教学法是1969年由美国神经病学教授Barrows在其课堂上首创，是以学生为中心的一种教学方法。

学生通过提出问题来学习一个具体的知识，通过小组合作的形式来共同解决问题，通过查阅文献等形式，挖掘出知识背后的知识，从而把知识学透[3]。

这种教学模式对于复杂问题的教学具有得天独厚的优势。

PBL教学法的主要特征包括问题的复杂性、学习的合作性、学习的开放性、学习的自主性等，能够帮助学生构建灵活的知识基础，促进学生发展高层次的思维能力，培养学生的信息素养，从而让学生成为自主的学习者和有效的合作者。

PBL教学法以问题为轴心，通过小组合作研究解决真实问题，一方面让学生对具体知识有更透彻的理解，一方面着重培养学生合作学习的能力，学生将来走向社会能有更好的团队精神，因此，这种教学模式对我国的教学改革具有重要的参考意义[4]。

　　在我国医学教育改革实践中，经常采用的教学方法包括讲义式教学法、案例教学法、资源式教学法和PBL教学法。

其中，案例教学法和PBL教学法在教学改革中应用较多[5-6]，两种教学法都以培养学生的综合能力、提升学生综合素质为主要任务和目的，都致力于实现教学模式中心的转变，即由传统的以教师教授为中心转变为以学生为中心。

但是，这两种教学方法也具有各自的特点：

第一，教师在教学过程中扮演的角色不同。

在PBL教学过程中，指导教师在讨论过程中扮演的角色不是教学过程中的引导者，而是指导学生如何对复杂问题进行认知的教练，PBL教学法的最终目的是学生自主学习，带着问题去查阅资料，自己去找到问题的答案，因此，一个班次往往需要多名教师，每个教师负责一个小组；

在案例教学过程中，教师在教学过程中扮演的仍然是教学过程的引导者，教师始终在掌控学生学习的方向，因此一个班次只需要一名教师即可。

第二，对学生自主学习能力的要求不同。

PBL教学法虽然给了学生充分自主学习的权利，学生始终占据主导权，但是这同时要求学生在上课前具有非常好的基础，也就是必须提前预习，查阅资料。

我国的国情是学生习惯于传统的灌输式教育，所以短时间内要求学生从被动向主动转变，还需要更多努力。

在这种时候，案例教学法就可以发挥一定的过渡作用，因为它在有别于填鸭式课堂教学的同时，学生也有一定的主动学习和思考，虽然需要在教师的引导下进行[2]。

PBL教学法注重从具体问题的细节着手，主要着眼于提高学生提出问题、解决具体问题的能力，有助于医学生基础理论知识的融会；

而案例教学法则着眼于整体综合应用，着眼于提高学生运用所学到理论应用到实践，培养综合解决问题的临床思维能力。

如果在临床见习这一理论-实践过渡的教学阶段，将两种教学法有机结合，势必促进学生对理论知识的升华，同时掌握临床诊断、治疗疾病的思维方法[7]。

文献调研发现，已有对这两种方法结合应用的研究，但结论不一，有的认为应该同时推进，有的认为应该逐渐推广[8-9]。

目前，已有一些学科在尝试将两者结合应用于医学教学，这里有基础学科如药剂学、流行病学等[10-14]，也有临床学科如骨科、儿科、血管外科等[15-18]，在护理和其他辅助科室的教学种也有应用[19]。

然而，在神经外科临床见习中的报道却非常少。

　　2案例教学法结合PBL教学法在神经外科临床见习教学中的应用

　　2.1神经外科临床教学的特点

　　神经外科是外科学中的一个分支，其抽象化、概念化知识高度集中，随着高清影像技术飞速发展，神经外科治疗范围不断扩大，手术方式的复杂性及难度日益增加，涉及多器官并伴发疾病的重症患者比例较以往大幅增加。

然而，在学时安排上，相对于繁多复杂的教学内容，整体课时往往偏少，在神经外科整体教学实践中，课堂讲授式教学很难让学生做到真正的完全理解[20]。

临床见习是医学生在完成理论知识学习阶段后，进入临床工作阶段前必不可少的过程，是衔接“学院”与“医院”的关键时期。

在临床见习阶段，医学生将所学各科理论知识综合应用，从而培养独立思维、根据临床实际问题自行寻找问题答案、分析解决问题的能力。

已有研究表明，临床实习及住院医师培训阶段，神经外科是医学生普遍反映较难掌握的学科之一，其主要原因在于诸多神经外科疾病的临床症状类似，诊断和鉴别诊断较难；

同时神经外科检查手段特殊多样，如近年来迅速发展的神经内镜技术、神经微创技术、立体定向技术等对医学及物理等多学科基础知识要求较高[21]。

教师应充分利用临床见习阶段，选用适当的教学方法，提升教学质量，为医学生顺利步入职业生涯打下坚实基础。

　　2.2案例教学结合PBL教学法在神经外科见习教学中的应用

　　在临床教学中，案例教学法结合PBL教学法是以问题为中心，以学生为教学主体，通过教师选取来自于实践的案例，在教师的整体把控与指导下进行教学，教学过程中强调学生的主动参与。

在神经外科见习教学中，此综合性教学较传统的“套餐式”见习具有明显的优势[22]。

首先按照教学计划优选来自于实践的案例，如果没有合适的临床实例，可以把几个实例进行典型化处理，从而获得案例[23]，针对课程标准中的教学重点和教学难点，结合神经外科研究新进展，选择多媒体展示或直接讲解或学生阅读等恰当的方式让学生了解该案例；

一旦学生对案例产生兴趣，引导学生提出案例中的问题，让学生带着问题去寻找解决问题的方案，并列出该方案的理论依据；

然后让多组学生集中进行讨论，要求讨论时在运用课堂学到的知识的同时，运用所查阅的资料中学到的知识；

最后教师对案例进行总结，分析案例问题中隐藏的临床难点和操作技巧，并对学生在分析讨论案例中的优缺点进行评价，从而有针对性地对案例进行深入分析，使学生对相关知识的掌握更加牢固[24]。

　　目前神经外科主要包括颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病、功能神经外科和脊柱脊髓神经外科等5个亚专科，其中前2项为教学大纲要求的重点学习内容，而脑血管疾病是近年来随着疾病谱变化而出现的高发病率亚专科[25]。

为求通过有限的学时尽可能提高医学生对神经外科疾病的认知，需要临床教师围绕大纲并结合疾病谱变化，精心设计教学案例，使实习学员对神经外科常见病、多发病有足够的认识。

譬如，脑血管疾病中的颅内动脉瘤，与颅脑外伤、脑肿瘤等疾病相比，在以往教学中的重要性略低。

近年来，随着CT/MRI脑血管成像技术、全脑血管造影术等技术的推广普及，临床上动脉瘤的检出率明显增高。

在动脉瘤的临床见习教学中，根据颅内动脉瘤的发病特点，精心设计教学案例，以颅内动脉瘤为主体，巧妙引入其与脑外伤、脑肿瘤等疾病的诊治异同，使医学生从更加宏观的角度加深对神经外科疾病的理解，具体举例如下。

在颅内动脉瘤教学中，选取较为常见的大脑中动脉动脉瘤破裂患者为见习对象，先利用多媒体设备向学员展示患者在急诊接诊及手术处理中的视频，学员对动脉瘤破裂后危重病情及术中颅内血肿情况有了强烈的冲击印象后，由学员床旁采集病史，阅读影像学资料。

随后由教师讲解颅内血肿的成因、颅内占位的性质、重要的临床检查、治疗原则等。

根据该病例，由学员讨论该患者诊断与鉴别诊断、治疗方案及具体医嘱。

讨论后，教师提出如下问题：

①颅内动脉瘤是不是脑肿瘤；

②外伤性血肿与动脉瘤破裂后血肿的区别；

③颅内动脉瘤的成因；

④颅内压升高的类型及处理；

⑤大脑中动脉动脉瘤破裂易引起的脑疝类型，小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别；

⑥颅内动脉瘤的治疗。

学生讨论后，教师进行引导式修正，展示患者的治疗过程及预后。

通过这一学习过程，医学生在进一步强化神经解剖学、生理学、医学物理学等基础学科知识的同时，学习了颅内动脉瘤与脑肿瘤等占位性疾病的区别，掌握急性颅内压升高的机制和危害，了解立体定向开颅手术与神经介入手术的优势，并对神经外科三大类常见疾病之间的共同临床表现及不同特点有了直观的认识。

经验表明，通过事先预习、见习讨论、教师引导等环节，案例教学法结合PBL教学法能够使见习学员在基本技能、临床思维、医生社会角色适应等方面得到充分训练，达到满意的见习效果。

　　2.3案例教学法结合PBL教学法在神经外科见习教学中的局限性及对策

　　尽管案例教学法结合PBL教学法具有诸多传统教学方式欠缺的优点，但由于长期以来“以教为主”的传统教学模式仍很普遍，教学双方在开展案例教学法结合PBL教学法时仍不可避免地存在一些困难和不足。

笔者就临床见习教学过程中存在的较为典型的问题进行分析并提出对策。

　　首先，长期以教师讲授为主导的教学方式使学生习惯于“以听为主”的被动接受式学习方式；

然而，在案例教学法结合PBL教学法的模式下，要求医学生独立思考、独立查阅资料、合作讨论，从而最终形成结论。

实际教学中，我们发现部分实习学生不能很好地应对这种教学方法、出现“三不现象”，即“不参与讨论、不思考问题、不查阅资料”，在很大程度上等待和依赖其他同学的分析总结及带教教师的归纳引导，将自身置于一个教学旁观者的地位。

对于这部分同学而言，案例教学法结合PBL教学法便失去了初衷，因此，如何调动这部分学生的学习积极性是带教教师需要思考的问题。

此外，我们发现学生容易放松学习的原因，很大一部分来源于传统神经外科临床见习，没有具体量化的学习和考核指标。

针对上述问题，在教学实践中，提前进行师生沟通，向学生讲明临床见习的重要性，主要学习内容及学习方法，并将学生分为6～8人/组的见习小组，要求学生在临床见习前根据见习安排有针对性地复习相关疾病的基础知识。

在见习讨论过程中，通过适当引导，使学生克服害怕发言错误引起嘲笑的心理，充分调动那些置身教学边缘、惰性观望的学生。

　　其次，临床见习带教对教师而言是一项枯燥的工作，而且案例教学法结合PBL教学法对临床带教教师提出了更高的要求，若教师没有进行充分的备课及案例设计，则教学中很难把控全局，合理控制讨论进度。

在实习带教中，教师必须在课前充分准备，精心筛选或撰写教学案例，并形成教案；

在教案中，需要对拟教学神经外科疾病的发病机制、诊断、治疗、预后和最新进展等一系列相关基本知识全部体现，除此意外，还要求教师熟悉与该疾病相关的基础学科及其他交叉学科知识。

应使临床带教教师正确认识到见习教学工作的重要性，以最佳的精神面貌，全身心地投入到教学中。

在见习教学过程中，始终坚持床旁教学，做好示教患者及其家属的思想工作，取得患方的支持与配合。

同时，科室应与教学管理部门通力协作，对教学资历尚浅的青年带教教师进行教学规范化培训，只有通过现代临床教学方法考核后方可进行临床带教。

带教教师必须对见习教学和学生具有高度责任心，见习教学前应进行见习试讲，通过试讲，发现各种可能出现的问题，在老教师的帮助下预演如何解决问题，根据反馈及时修改教案内容，使教学案例和问题有层次、有广度，能够准确、有效地引导学生进行案例讨论并找到解决问题的方向。

通过分析，找出教学重点中学生可能关注的焦点内容，对其重点讲解，从而激发学生的兴趣，使学生能够积极参与案例讨论，并提出问题[26]。

此外，建立一套行之有效的教学评估体系和奖惩制度，对带教教师的教学工作和效果进行科学的管理和监督[27]。

　　3小结

　　案例教学法结合PBL教学法的主旨是充分调动学生学习的主观能动性，从而培养学生的创造性思维。

真实可靠的教学案例结合有针对性的问题引导型探索，可以有效地调动学生学习的积极性，活跃课堂教学气氛，并使各个学科的知识融会贯通，锻炼学生的横向思维能力，提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力[28]。

只有持续深化教学改革，全面调动学生学习动机与兴趣，同时加强临床教师培训，提高教师教学素质，才能推动案例教学法结合PBL教学法在临床见习教学实践中的开展，最终有助于改善目前神经外科教学的现状。

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　　（收稿日期：

2015-03-05本文编辑：

李亚聪）