急性胰腺炎AP诊治指南5大版块更新Word下载.docx

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轻症AP：

具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内可恢复；

中度重症AP：

具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性器官衰竭（48小时内可恢复），或伴有局部或全身并发症；

重症AP：

具备AP的临床表现和生化改变，必须伴有持续（＞48小时）的器官功能衰竭，如果后期合并感染则病死率极高。

郭晓钟教授指出，既往指南中AP分轻症、中度、重症，而重症医学科将其分为轻症、中度重症、重症，为统一规范，在2019版指南中对AP的分类表述进行更新。

二、新增分类

根据指南推荐意见2，伴有感染的危重急性胰腺炎（CAP）是一种新分类，值得临床关注。

CAP是在重症急性胰腺炎（SAP）的定义上衍生而来的，伴有持续（＞48小时）的器官功能衰竭和胰腺/全身感染，病死率极高，值得临床密切关注。

郭教授指出，尽管如此，目前国际上对AP分类采用三分类还是四分类并没有明确统一，且四分类原则在判断AP严重程度上未表现出显著优势。

病因变化：

高甘油三酯血症性AP日益增多

一、AP一般病因

根据指南推荐意见3，胆源性AP目前是我国AP的主要病因，高甘油三酯血症引起的AP增多明显，需要引起重视。

急性胆源性胰腺炎（ABP）诊断和处理时机非常重要，尤其应该注重胆道微结石。

郭教授指出，胆石症是我国AP的主要病因，酒精性则位居第二，虽然目前没有确切的循证依据支持，但从临床上看来，高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTGP）日渐增多，并呈年轻化、重症化的趋势，极有可能超越酒精性AP成为第二大病因。

二、AP医源性病因

郭教授指出，虽然内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、小肠镜操作术、外科手术可以减轻相关症状，但也易诱发AP，其中ERCP引发的术后急性胰腺炎发生率约为4%~8%，且部分易发展为SAP。

根据指南推荐意见4，ERCP是AP最常见的医源性病因，对高危人群需采取积极措施预防。

目前，预防措施也在指南中有明确建议：

术前术后即时应用非甾体类抗炎药物肛栓、术前大剂量生长抑素静滴、胰管支架置入等。

警惕并发症：

感染性胰腺坏死增加死亡率

一、局部并发症

根据指南推荐意见5，AP的局部并发症包括：

急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰腺坏死。

郭教授提出，一旦出现感染性胰腺坏死，则提示患者病情加重，此时，死亡率也大幅度增加。

二、全身并发症

1.全身并发症包括全身炎症反应综合征（SIRS）、器官功能衰竭（OF）、脓毒症（Sepsis）、腹腔内高压（IAH）/腹腔间隔室综合征（ACS）和胰性脑病（PE）。

SIRS是AP最常见的全身并发症，判断SIRS的指标包括：

心率＞90次/分

体温＜36℃或大于38℃

白细胞计数＜4×

109/L或＞12×

109/L

呼吸频率＞20次/分或二氧化碳分压＜32mmHg

郭教授强调，SIRS的四个指标如果不能及时诊疗，极有可能发展为中度重症或重度胰腺炎，需要我们在临床上及时关注，及早处理。

2.IAH和ACS是AP的严重全身并发症，容易导致OF，需要密切监测。

郭教授指出，指南推荐意见提示我们在AP病程中需要更多关注腹腔压力。

膀胱压是测定ACS的间接指标，持续或反复＞12mmHg或16cmH2O则可定义为IAH。

IAH根据腹腔内压力分为四级：

Ⅰ级：

12~15mmHg；

Ⅱ级：

16~20mmHg；

Ⅲ级：

21~25mmHg；

Ⅳ级：

＞25mmHg。

辅助检查：

注意这两个指标

一、增加脂肪酶为辅助检查指标

根据指南推荐意见8，血清淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上时，需考虑AP，二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。

郭教授解释道，既往因为监测手段和技术问题，临床诊断AP以检测淀粉酶为主。

而目前认为，相较于血清淀粉酶，脂肪酶升高出现的更早并且持续的更久。

对发病12小时~3天内就诊的患者，淀粉酶敏感性更高，对更早期或后期就诊的患者，脂肪酶的敏感性可能更高。

表1:

辅助检查指标

血清淀粉酶

血清脂肪酶

AP发作后6~12小时内升高

AP发作后4~8小时内升高

3-5天恢复正常

24小时达到峰值，8~14天恢复正常

值得注意的是，郭教授强调，如果这两个指标随着患者的病情好转逐渐下降，且影像学检查也逐渐正常，说明病情向愈；

如果患者病情没有缓解，且影像学检查不减反重，说明患者病情出现危象，存在死亡风险。

二、其他血清实验室指标

另外，血清C反应蛋白（CRP）、尿素氮、肌酐、血钙、降钙素原等都能反映AP的严重程度，对中度重症胰腺炎和重症胰腺炎需要密切关注。

三、选择不同的检查方式有助于明确AP诊断

郭教授指出，临床上有15%~30%胰腺炎的病因无法查明，通常会诊断为特发性胰腺炎，事实上是因为胆道微结石或十二指肠乳头狭窄等其他原因引起。

CT有助于AP起病初期的诊断，而增强CT可精确判断胰腺坏死和渗出范围，并判断是否存在并发症。

在疾病发展过程中，如果没有胆石症而发生胆管炎，可以选择磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时进行超声内镜（EUS）检查以明确是否存在胰腺微小肿瘤、胆道微结石和慢性胰腺炎。

但以上检查都应该注意避免医源性重症胰腺炎。

AP治疗：

如何把握早期液体复苏界限？

一、液体复苏

1.早期液体复苏极为重要

郭教授强调，早期液体复苏对AP的治疗和预后极为重要，尤其是48小时内的液体复苏和监测。

如果补液不充分，则会加重病情，如果补液超量，又会引发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和ACS。

那么，如何把握这个界限呢？

根据指南推荐意见12，早期液体复苏时推荐采用“目标导向治疗”策略，注意输注液体的晶体：

胶体比例，控制输液速度。

“目标导向治疗”策略分为快速扩容和调整体内液体分布，必要时需要使用血管活性药物以维持血压。

扩容时应注意晶体与胶体的比例，通常推荐晶体：

胶体=2：

1，在快速扩容阶段输液速度可调至5~10ml/kg/h。

2.早期复苏应设立复苏终点

根据指南推荐意见13，早期液体复苏时每隔4~6小时评估液体需求，以免补液过度。

补液成功的指标包括：

尿量＞0.5~1ml/h、平均动脉压＞65mmHg、心率＜120次/分，尿素氮＜7.14mmol/L、红细胞压积在35%~44%。

3.晶体液选择也有变化

既往各大指南和研究均推荐乳酸林格氏液，根据指南推荐意见14，乳酸林格氏液和生理盐水作为晶体液均可用于液体复苏，不推荐羟乙基淀粉作为胶体应用于液体复苏。

二、持续性肾脏替代治疗（CRRT）

CRRT的指征包括伴有急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；

早期伴2个或以上OF；

SIRS伴心动过速、呼吸急促，且经一般处理后改善不明显；

伴严重水电解质紊乱；

伴PE。

郭教授指出，在CRRT过程中，应注意血源性感染的风险。

三、ACS的处理

一般合并IAH/ACS的SAP患者，需要密切监测腹腔内压力，同时采取积极的非手术干预措施，如胃肠减压、腹腔减压、改善腹壁顺应性或补液等，将IAP维持在15mmHg，经以上处理仍未缓解，则考虑外科干预，甚至开腹手术减压。

四、营养支持

对轻症急性胰腺炎患者在耐受情况下尽早开放饮食。

但郭教授提出，目前临床上对此意见难以接受，所以建议2-3天后即可饮食，但肠梗阻患者或严重呕吐的患者，则严格禁食。

对中度重症及重症胰腺炎，推荐尽早实施肠内营养。

郭教授指出，目前国内极少开展鼻胃管给予肠内营养，但在以后的研究和临床工作中可以进行尝试。

关于抗菌药物治疗、内镜治疗、手术选择等方面，由于时间关系，郭教授未进行过多赘述，但根据指南意见，相信大家能有所获益，更好地开展临床工作。