最新医师变更执业地点申请表Word下载.docx
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河南省中医管理局
填表说明
1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.一律用蓝色或黑色水笔填写,内容完整、真实,字迹清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师。
5.“申请执业类别”请选填临床、中医(包括中医、民族医、中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:
个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
原执业内容
变更后执业内容
机构名称
执业类别
执业范围
其他
变更理由
申请人承诺
承诺:
本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形,以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。
如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
申请人签字:
拟执业机构
意见
意见:
负责人:
印章
拟执业机构所在卫生计生行政部门意见
执业级别:
执业类别:
执业范围:
负责人:
执业地点:
印章
医师变更执业注册须提交的材料清单
一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”
(一)《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;
(二)拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;
(三)申请人身份证原件和复印件;
(四)《医师资格证书》原件和复印件;
(五)《医师执业证书》原件和复印件;
(六)具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表;
(七)近期小2寸免冠正面彩色照片3张;
(八)拟执业机构聘用证明(或劳动合同)原件及复印件;
(九)集中变更时,医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表;
(十)因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者,还需提供相关证明材料。
二、变更“执业类别”
(四)新取得的《医师资格证书》原件和复印件;
(五)原《医师执业证书》原件和复印件(收回);
(七)近期小2寸免冠正面彩色照片3张。
三、变更“执业范围”
(七)近期小2寸免冠正面彩色照片2张;
(八)以下材料中的任何一种:
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证明原件和复印件。
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- 最新 医师 变更 执业 地点 申请表