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查房时要自上而下逐级严格规定,认真负责。
经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决问题。
主任或主治医师可依照状况做必要检查和病情分析,并做出必定性批示。
四、查房内容:
1、科主任、主任医师查房,要解决疑难病历;
审核对新入院、重危病员诊断、治疗筹划;
决定重大手术及特殊检查治疗;
抽查医嘱、病历、护理质量;
听取医师、护士对诊断护理意见;
进行必要教学工作。
2、主治医师查房,规定对所管病人分组进行系统查房。
特别对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论;
听取医师和护士反映;
倾听病员陈述;
检查病历并纠正其中错误记录;
理解病员病情变化并征求对饮食、生活意见;
检查医嘱执行状况及治疗效果;
决定出、转科问题。
如以为需请外院会诊或转院治疗,应及时向科主任报告,由科主任决定再报医务部。
3、住院医师查房,规定重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后病员,同步巡视普通病员;
检查化验报告单,分析检查成果,提出进一步检查或意见;
检查当天医嘱执行状况;
予以必要暂时医嘱并开出次晨特殊检查医嘱;
检查病员饮食状况;
积极征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。
五、院领导以及职能科室各科负责人,应有筹划有目地按医院规定参加各科查房,检查理解对病员治疗状况和各方面存在问题,及时研究解决。
疑难病历讨论制度
一、对确诊困难或疗效不确切病例必要进行讨论。
尽早明确诊断、提出诊治方案。
二、讨论由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,科室关于人员参加。
三、如病情十分复杂或牵扯其他科室,由医务部组织全院关于人员参加讨论。
必要时可请外院会诊。
四、每次病例讨论会时,应事先将关于材料加以整顿,由经主治医师及主治医师作发言准备。
五、讨论必要认真,并做好记录。
内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并归入病例。
危重病人急救制度
一、凡病情危重、短期内也许危及生命者均应进行积极急救。
二、在急救过程中,各级医护人员应本着高度认真负责精神,做到观测细致、诊断精确、解决及时、记录完整。
对疑难及诊断不清、治疗效果欠佳病例应及时向上级医师报告或组织会诊。
三、普通性急救工作由科室主治医师负责组织。
主管主治医师不在时,由值班主治医师或住院医师组织,并及时上报医务科指定专人床旁记录,详细交接班。
四、特别重大急救工作,应及时向科主任报告,由全科统一组织力量并及时向医务部报告,医务部应及时上报给院长组织急救。
五、急救时间应做好记录(涉及时间、药物、通过及其他急救办法),如确属来不及记录,急救结束后应随后补充记录,并即时归入病历。
六、各辅助科室及其他关于科室应积极配合,全力急救,不得以任何借口耽误急救工作。
七、各科室急救药物及器材应固定位置,有明显标记,不得任意挪用、外借。
每班交接清晰,指派专人负责,定期做好清洁、消毒清理、补充工作。
八、临床各科室应建立急救工作台帐,由主管医师填写,扼要记录急救病人姓名、性别、诊断、急救通过、急救成果,以便年终记录。
九、所有参加者必要坚持请示报告制度。
死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例普通应在一周内进行讨论。
二、已进行尸解病例待病理报告后进行,原则上时间不超过两周。
三、意外死亡病例无论有无医疗事故,均应单独讨论,并有医务部人员参加。
四、讨论由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,住院医师、护士及有关人员参加。
五、讨论必要认真,对入院诊断、诊断通过(重点是病情演变急救通过)、死亡因素、死亡诊断进行分析,总结成功经验和失败教训。
六、做好讨论记录,内容涉及讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并如实记入病历。
手术分级管理制度
为保证手术人医疗安全,对手术进行分级管理,各级医师按照不同级别进行不同范畴手术,特制定如下制度:
一、手术分类(按手术难易限度、大小、与否曾经手术等状况分)
1、一类手术:
简朴小型手术;
2、二类手术:
小型手术及简朴中型手术;
3、三类手术:
中型手术及普通大手术;
4、四类手术:
疑难重症大手术、科研手术、新开展手术、多科联合手术。
二、手术医师分级及各级医师手术范畴
1、手术医师分级:
低年资住院医师、高年资住院医师、主治、副主任医师。
2、各级医师手术范畴:
(1)低年资住院医师:
在上级医师指引下,一方面熟悉一类手术,后来逐渐掌握二类手术;
(2)高年资住院医师:
先担任二类手术,并在上级医师指引下,逐渐掌握三类手术;
(3)主治医师:
纯熟掌握三类手术,在上级医师指引下,逐渐开展四类手术;
(4)副主任医师:
指引三类手术,主持四类手术。
三、手术审批权限:
指决定对病人手术治疗方式、参加手术人员及详细分工。
主治医师审核(主治医师不在状况下,由指定高年资住院医师审核)科室主任审批。
术前由专业组内讨论后,由科室主任审批。
术前经科内讨论后,由科室主任审批。
致残手术、重要脏器切除手术以及本院新开展重大手术,均应在科内讨论,由科主任订立意见,上报医务部,由业务院长或院长审批或授权医务部主任代审批。
术前讨论制度
一、凡因患者病情较重或手术难度较大、新开展手术、致残手术或门诊、住院部医师,麻醉医师对诊治方案有异议,必要进行术前讨论。
二、新开展手术讨论须有医务部人员参加。
致残性手术必要报业务院长或院长审批。
三、术前讨论由科主任或具备主治医师以上专业技术职务任职资格医师主持,主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长及关于人员参加。
四、术前讨论内容应涉及:
1、术前诊断;
2、手术指征;
3、手术方案(手术入路选取)
4、麻醉方式,术中也许浮现意外状况及防范办法;
5、术前准备状况和术后解决;
6、拟向病人和/或家属交代病情方式、办法及重要内容。
五、术前讨论需佐作好记录,并归入病历。
但对分歧较大问题不应记入病历,应记入科室术前讨论记录本。
记录内容除讨论内容外,还要记明参加讨论者姓名、技术职称、讨论日期、记录者签名。
转院制度
依照国家卫生部、省卫生厅《关于加强病人转院工作管理规定》,结合我院实际状况,制定本制度。
一、医院各科要加强对病人转院工作管理,需转院病人,应报经医院医务部审核,业务院长或院长审批。
禁止以转院名义推诿、遗弃病人或为个人谋利。
二、转出、转入医院要密切协作。
转院前病人所在科室或医务部要提前与转入医院联系,并积极协助转入医院做好诊断等有关工作。
三、转院前应头认真做好相应准备工作
1、加强医患沟通工作,病人转院应征得患者本人或其监护人批准。
经治医师应将转院必要性,转院途中也许发生风险,以及转往医院名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人,医患沟通状况要如实记入病历,履行知情批准签字手续。
2、写好转院病情简介,涉及:
转院患者姓名、性别、年龄、病情摘要、转院理由、转往何医院。
3、作好转院途中应急急救设施与人员配备。
四、病人自动转院,病人或家属应在病历上签字明确,医院应提供病情摘要,并如实记入病历。
五、科室建立专门转院病人记录本备查。
医师会诊制度
一、凡遇疑难病例应及时申请会诊。
二、科内会诊:
由经治医师或上级医师提出,科主任召集关于医务人员参加。
三、科间会诊:
由经治医师提出,上级医师批准,填写会诊单。
被邀科室指派主治医师以上人员前去,普通状况会诊时应由经治医师陪伴,会诊要在两天内完毕,并写会诊记录。
如需转科会诊轻病员,可到转入科室检查。
四、急诊会诊:
可直接口头告知,应邀医师应随请随到,院内急会诊到位时间不得超过10分钟。
五、院内会诊:
由科主任提出,经医务部批准并拟定会诊时间,告知关于人员参加。
普通由申请科主任主持,医务部人员参加。
六、院外会诊:
本院一时不能诊治疑难病例,由科主任提出,经医务部批准并报业务院长或院长批准,再与关于单位联系拟定会诊时间。
会诊由申请科主任主持,必要时请业务院长或院长参加。
如需病员去院外会诊,必要携带病历等关于资料,由经治医师陪伴前去;
也可将病历资料寄发关于单位,进行书面会诊。
七、科内、科间、院外集体会诊;
经治医师及主治医师在会诊前要做好准备工作,并详细简介病历,做好会诊记录。
会诊中要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。
主持人要进行小结,认真组织实行。
八、我院应邀到院外会诊,人员由医务部指定。
医师值班交接班制度
一、各科室医师在下班前应将危重病员、病情有变化病员、新入院病员、手术后病员病情和解决事项记入交接班本,交接班记录本应具备持续性并做好交接班工作,危重病人应进行床旁交班。
值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗办法记录,并扼要记入交接班本。
二、我院实行24小时值班制,值班医师接受白班医师交办医疗工作。
交接班时,应巡视病室,理解危重病员、病情有变化病员、新入院病人、手术后病员病情状况,负责病员暂时状况解决,对急诊入院病员及时检查填写病历,予以必要医疗处置。
危重病人和特殊病人应做好床前交接。
三、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师解决。
四、值班医师夜间必要在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请时应及时前去视诊。
有事离开时,必要向值班护士阐明去向。
五、每日晨,值班医师将病员状况重点在交班会上报告。
处方管理制度
依照卫生部《处方管理办法(试行)》规定,结合我院状况,特制定我院《处方管理制度(试行)》。
一、处方是由执业医师在诊断活动中给患者开具,由药学专业人员审核、调配、核对并作为发药凭证医疗文献。
二、经注册执业医师,由科主任提出意见,经院医务部审核、业务院长或院长批准后获得处方权并留签名字样在药剂科备案。
试用期(实习)医师或助理执业医师开具处方,须经有处方权医师签名后处方才有效。
三、医师应依照医疗需要、诊断规范及药物阐明书药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等开具处方,合理用药。
四、开具、配发麻醉、精神药物,医用毒药,放射性药物处方医师和药师,要严格遵守麻醉、精神药,毒药、放射性药物管理制度和规定。
五、处方当天有效。
延期应由医师签名确认,麻醉处方为淡红色,急诊处方为淡黄色,儿科处方为淡绿色,中医及普通处方为白色。
六、处方格式含前记:
科别、患者姓名、性别、年龄、病历号、地址或电话、疾病诊断、日期:
正文:
药物名称、规格、数量、用法用量;
后记:
药物金额、医师签名、药师调配、核对发药签名。
七、处方患者姓名应与病历相一致。
处方应笔迹清晰,易于辨认。
医师若须修改处方,须在修改处签名并注明日期。
处方用规范中文或英文名称书写。
书写药物名称、剂量规格、用法用量应精确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等。
八、每张处方用量普通不超过7天,急诊处方不超过3天。
特殊状况:
慢性病、老年病,处方用量可延长(14天),但医师须注明理由。
每张处方药物普通不超过5种,处方药物用量以药物阐明书惯用量使用,特殊需要超剂量时,医师应注明因素并签名。
九、药学专业技术人员(药师)应按操作规程调配处方。
认真审核、精确调配处方药物,对的书写标签、用法、发药时对患者进行用药交待或指引。
十、获得药学专业技术资格人员方可从事处方调配工作,药师在调配处方时应检查前记、正文、后记与否清晰,完整和合法性。
十一、药师应对处方用药适当性进行审核。
涉及:
处方用药与临床诊断与否相符、过敏实验、用法用量、给药途径、与否潜在药物作用和配伍禁忌。
十二、药师在调配处方时要做到“四查十对,防止差错”。
对不规范处方和不能拟定其合法性处方不得调配。
十三、处方作为医疗文献,应保存备查。
普通、急诊、儿科、毒药、精神药处方保存2年,麻醉处方保存3年。
期满后办理手续,审批备案销毁。
病历书写制度
病历是医务人员在执行医疗工作过程中重要文书,它应真实、精确、完整记录和反映医疗活动全过程。
详细反映咱们医生诊断技术水平。
在法律制度不断健全,法律知识不断增强今天,病历更是具备法律效力医疗文书,对保护病员、保护医务人员均具备重要意义。
依照卫生部二0一0年三月一日新版本《病历书写基本规范》及《河南省住院病历质量评分原则》规定,制定我院病历书写制度。
一、病历书写以卫生部《病历书写基本规范》二0一0年三月一日执行新版本及《河南省住院病历质量评分原则》规范书写。
二、病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整。
三、病历书写应当使用中文和医学术语,外文拼写、缩写应当对的清晰。
四、病历书写应当文字工整、笔迹清晰,无错别字、自创字,书写过程中浮现错字时,应当用双线划在错字上,不采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。
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五、手术、输血以及特殊检查、特殊治疗必要告知患者,并订立知情批准书。
六、住院病历
1、病历必要用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
按规范书写简化字,医学用语不得随意缩写。
2、实习生必要书写住院病历(大病历),夹入病案中,见习医师可以书写入院记录和初次病程记录,需上级医师签改。
3、病案首页必要填写完全,不得留空格。
入院记录楣栏必要填写完全、对的。
4、在病史论述中要注意与本病有关状况和阳性体征,又要注意重要阴性体征。
5、诊断分析和鉴别诊断要认真书写。
6、三级查房制度要坚决执行,病程记录应反映上级医师三级查房内容。
主治医师初次查房记录应当与患者入院48小时内完毕。
科主任、主治医师在病程记录中要实行签名制度。
7、病程记录书写,新入院病人前三天必要每天记录。
入院三天后,普通病人每天或隔天记录一次,病情稳定慢性病人每周记录2次,凡下病危告知病人每天均应有记录。
危重病人随时记录;
有病情变化,急救状况随时记录。
8、患者入院局限性24小时出院,可以书写24小时内入、出院记录;
患者入院局限性24小时死亡,可以书写24小时内入院死亡记录。
9、在病程记录中,要写好疾病变化、检查状况、治疗效果分析及下一步诊断意见等。
10、对持续使用洋地黄类药物病人,要画表记录时间、剂型、每次剂量、合计量等。
11、对糖尿病病人,特别是使用胰岛素病人,要画表记录早、中、晚三餐前尿糖状况,胰岛素使用量。
12、心电图必要出具正规心电图报告,对各个导联、波形进行分析,最后作出结论。
13、检查单整洁裁下存根联,整洁挨线贴在检查粘贴单上,每张粘贴单均匀贴10张检查单,每张间距10mm,每张检查单右上角清晰标明日期、检查项目。
14、X线透视、摄片、CT报告,一律用正规报告单填写。
15、每份病历必要完善辅助检查,起码三大常规必要完毕。
16、对外科、妇产科、某些内科病历必要写好专科状况。
17、对外科某些病历(骨伤、泌尿外科)必要画好必要图示。
18、科间会诊应认真填写会诊申请单,做好会诊记录。
19、在管床医生互换时,须做好交接班记录,危重病人每天写好床旁交接班记录。
20、术后记录必要在手术后及时完毕,涉及手术时间、术前诊断、手术过程、术中所见、术后诊断、术后注意事项。
手术记录24小时必要完毕。
七、门(急)诊病历
1、严格按卫生部二0一0年三月一日执行《病历书写基本规范》关于门(急)诊病历书写规定执行,门(急)诊病历和需复写资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
2、门诊病历就诊时间、科别、主述、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征、辅助检查成果、诊断、治疗及医师签名必要项目俱全,认真书写。
3、复诊病历要写就诊时间、科别、主述、现病史、必要体格检查、辅助检查成果、诊断、治疗解决意见及医师签名。
4、急诊病历按国家卫生部规定和规范认真书写。
临床用血审核制度
一、严格执行《临床输血技术规范》,临床输血应严格掌握适应症,合理用血,减少临床不必要输血。
二、凡患者血红蛋白低于100g/L,血球压积低于30%属于输血适应症。
三、经治医师填写《临床输血申请单》,并由主治医师核准并签字后方可报血库。
四、各科室要筹划用血,一次用血、贮血1000ml以上(含1000ml)由科主任审核签字后报医务部批准,急诊用血事后应补办手续。
临床药事管理制度
医院药事管理要以服务病人为中心,临床药学为基本,增进临床科学、合理用药药学技术服务和有关药物管理工作。
医院依照临床工作实际需要,设立药事管理委员会,医院药事管理委员会是协调、监督医院内部科学管理药物和合理用药职能部门。
一、组织机构
医院药事管理委员会设主任委员1名,由院长担任,副主任委员1-3名,委员若干名。
二、工作职责
1、认真贯彻执行《中华人民共和国药物管理法》,按照《药物管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》等关于法律、法规和卫生部关于规定制定我院关于药事管理工作规章制度,并监督实行。
2、拟定我院基本用药目录和处方手册,并定期进行修订;
审定增长或裁减药物品种。
3、建立药物购进制度,审核我院临床科室提出购药申请,制定我院新药引进评审制度。
审定进口药物、贵重药物及新药供应筹划监督筹划实行状况。
4、定期分析我院药物使用状况。
依照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指引原则》及《医院处方点评管理规范(试行)》,定期抽查门诊处方和各科室病历,以保证用药安全、有效、经济,发现问题,及时解决。
5、组织、监督、检查毒、麻、精神及放射等特殊管理药物使用和管理状况,发现问题,及时纠正。
6、以各种载体宣传法律、法规知识和新药信息。
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