内科护理重点Word文档格式.docx

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4.高热护理：

采用温水擦浴，冰帽等物理降温措施，大

汗时及时擦拭和更换衣服，避免受凉，遵医嘱使用退烧药和静脉补液；

5.口腔护理：

鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒药；

6.用药护理：

遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应

12、潜在并发症---感染性休克---抢救时体位为仰卧中凹位

13、肺炎链球菌肺炎--抗生素治疗首选青霉素G

14、支气管扩张特征：

有大量浓痰，收集于玻璃瓶中静置后出现分层

15、支气管扩张的潜在并发症：

大咯血、窒息饮食护理：

大量咯血者应禁食，小量咯血者宜进少量温，凉流质饮食，因过冷过热可诱发加重咯血，保持排便通畅，避免排便时腹压增加引起再度咯血；

窒息的抢救：

立即取头低脚高45°

俯卧位，面向一侧，轻拍背部，

迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。

必要时用吸痰管进行负压吸引。

给予高浓度吸氧。

做好气管插管和气管切开的准备和配合工作。

16、肺结核：

由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病杀灭结核杆菌最简便有效的方法——焚烧最重要的传播途径——飞沫传播传染源——痰中带菌的肺结核病人

17、Koch现象：

机体对结核杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象

18、确诊肺结核最特异的方法--痰结核分枝杆菌检查

19、结核菌素试验：

皮内注射48-72h后测量皮肤硬结的横径和纵径，平均直径=（横

径+纵径）/2。

硬结直径<

4mm为阴性-;

5-9mm为弱阳性+,10-19mm为阳性++;

>

20mm或v20mm但局部出现水疱，坏死或淋巴炎为强阳性+++;

阳性结果仅表示曾有结核分枝

杆菌感染，并不一定患结核病。

20、常用抗结核药物：

全杀菌剂一一异烟肼H、利福平R半杀菌剂一吡嗪酰胺乙链霉素S抑菌剂—乙胺丁醇E

21、链霉素：

主要不良反应：

听力障碍，眩晕，肾功能损害注意事项：

注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后1—2个月进行听力检查，了解尿常规及肾功能的变化

22、化学治疗的原则：

早期，联合，适量，规律和全程治疗

23、支气管哮喘：

简称哮喘，是由有种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

激发因素：

环境因素，包括1、吸入性变应原2、感染3、食物4、药物5、气候改变、运动、妊娠等典型表现：

发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音防治方法：

使病人脱离变应原的接触药物治疗：

最有效的是糖皮质激素用药护理：

糖皮质激素-吸入治疗不良反应少，指导病人吸药后及时用清水含漱口咽部，干粉吸入剂或加用除雾

器可减少不良反应。

口服用药宜在饭后服用。

气雾吸入可减少其口服量，指导病人不得自行减量或停药；

茶碱类：

静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10min以上，以防中毒症状发生。

病情观察：

加强对急性期病人的监护，尤其夜间和凌晨时哮喘最易发生的时间，应严

密观察有无病情变化。

24、慢性支气管炎的诊断：

依据咳嗽，咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病

25、慢性阻塞性肺疾病体征：

视诊有桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇

呼吸；

触诊语颤减弱；

叩诊呈过清音。

听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长。

26、慢性阻塞性肺疾病并发症：

慢性肺源性心脏病（最主要），慢性呼吸衰竭，自发

性气胸

27、长期家庭氧疗：

鼻导管吸氧，流量为1-2L/min，持续时间〉15h/天

28、低流量吸氧公式：

吸入氧浓度=21+4◎流量L/min

29、慢性肺源性心脏病主要诊断要点：

肺动脉高压，右心增大肥大

30、小细胞肺癌——肺癌中恶性程度最高的一种

31、原发肿瘤引起的早期症状：

咳嗽，表现为无痰或少痰的刺激性咳嗽

32、Horner综合征：

肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸部少汗或无汗。

也常有压迫臂丛神经造成腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。

33、发现肺癌最基本的方法：

胸部x线检查。

配合ct检查明确病灶。

第三章循环系统：

指各种心血管疾病引起的呼吸困难

一、心源性呼吸困难表现:

1、劳力性呼吸困难（左心衰最早出现的症状）2、夜间

阵发性呼吸困难3、端坐呼吸护理诊断：

气体交换受损休息与体位（多看p156）1、有明显呼吸困难患者，卧床休息，减轻心脏负荷，利于心功能恢复；

2、劳力性呼吸困难者，

减少活动量；

3、夜间阵发性呼吸困难者，高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视；

4、端坐呼吸者，试用床上小桌，必要时双腿下垂。

5、注意病人体位的舒适与安全；

6、保持病室安

静、整洁、适当开窗通风；

7、病人应衣着宽松，盖被轻软，保持排便通畅，避免排便过度

用力。

二、心源性水肿最常见病因：

右心衰竭

三、心源性晕厥：

由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床症状。

四、心力衰竭慢性心衰最常见、最重要的病因：

感染（呼吸道感染）左心衰临床表

现：

1、以肺淤血和心排血量降低表现为主；

3

16-4222、左心衰的最主要的症状是程度不同的呼吸困难，表现为：

劳力性呼吸困

难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；

3、肺部湿罗音（主要体征）右心衰的临床表现：

1、以体静脉淤血表现为主；

2、右心衰最常见的症状：

胃肠道及肝淤血引起的腹胀、纳差、恶心、呕吐等。

心功能分级（p163表3-2会分辨）护理诊断及措施：

体液过多：

体位：

1、有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位2、端坐呼吸者可使用床上小桌，扶桌休息，必要时双腿下垂；

3、伴胸水或腹水者宜采取半卧位；

4、下肢水肿

者如无明显呼吸困难，可抬高下肢；

5、注意病人体位的舒适与安全，必要时加以床栏防止

坠床。

潜在并发症：

洋地黄中毒中毒表现：

1、最重要的反应是各类心律失常：

室性期前收缩（最常见者，呈二联律或三联律）、房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等；

2、胃肠道反应：

食欲下降、恶心、呕吐；

3、神经系统症状：

头痛、怠倦、视力模糊、黄视、

绿视等在用维持量法给药时已相对少见。

中毒处理：

1、立即停用洋地黄；

2、低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；

3、纠正心律失常：

快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致

心室颤动；

有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。

急性心力衰竭抢救配合与护理：

1、体位：

立即协助病人取坐位，双腿下垂以减少静脉回流，

减轻心脏负荷。

病人常烦躁不安，需要注意安全，谨防跌倒受伤。

2、氧疗：

高流量6~8L/min3、迅速开通两条静脉通道；

4、机械辅助治疗；

5、病情监测：

严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等；

6、心理护理；

7、做好基础护理与日常生活护理。

五、心律失常室性期前收缩（室性早搏）又称室早,是一种最常见的心律失常。

室性期前收缩的心电图特征：

1、提前发生的QRS波群；

2、室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（配对间期）恒定；

3、室性期前收缩后可见一次完全性代偿间歇或间位性室性期前收缩；

4、室性期前收缩可孤立或规律出现。

心律失常病人的健康指导:

疾病知识指导：

1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。

2、嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠；

3、保持乐观、稳定的情绪；

4、戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐；

5、避免感染；

6、低血钾症易诱发室性期前收缩或室速，应注意预防、监测与纠正；

7、心动过缓病人因避免

排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经加重心动过缓。

用药指导与病情监测:

1、说明按医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物；

2、教给病人自测脉搏的方法以利于自我检测病情；

3、告诉病

人药物可能出现的不良反应，嘱有异常时及时就诊；

4、对反复发生严重心律失常危及生

命者，教会家属心肺复苏术以备应急。

六、心脏骤停临床表现:

1、意识突然丧失或伴有短阵抽搐；

2、呼吸断续，喘息，随

后呼吸停止；

3、皮肤苍白或明显发绀，瞳孔散大，大小便失禁；

4、颈、股动脉搏动消失；

5、心音消失。

心脏骤停后，大部分病人将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害。

七、主动脉瓣关闭不全体征：

1、心尖移位，明显左下移位；

2心尖搏动呈抬举样；

3、胸骨左缘3、4肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音；

4、脉压增大：

周围血管征常见。

八、冠状动脉粥样硬化性心脏病：

CAHD指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

九、稳定型心绞痛诱因：

劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等。

基本病因：

冠状动脉粥样硬化症状：

以发作性胸痛为主要临床表现典型疼痛特点：

1、

部位：

主要在胸骨中上段之后，或心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂尺侧无名指和小指；

偶有或至颈、咽或下颌部；

2、性质：

常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有

烧灼感，偶有濒死感；

3、诱因：

体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速

克等；

4、持续时间：

疼痛出现后常逐渐加重，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，可数天或数周发作一次，亦可一天内发作多次。

心电图特点：

多数病人出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低，有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立。

发作时的治疗：

1、休息（首要措施）：

发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消除；

2、药

物治疗：

硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1~2分钟内显效，约30分钟后作用消失。

用药护理：

心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，如用药后3~5分钟仍不缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次仍未缓解者，应考ACS（急性冠脉综合征）的可能，要及时报告医生。

十、心肌梗死（MI）急性心梗（AMI）临床表现：

有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；

可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。

先兆：

1、发病前数天有乏力、胸部不适。

活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；

2、以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。

3、心绞痛发作硝酸甘油疗效差；

4、心电图显示ST段一时性明显抬高或压低，T波

倒置或增高，即不稳定型心绞痛情况。

疼痛：

疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。

血清心肌坏死标志物（熟悉p214）解除疼痛：

最有效的解除方法：

哌替啶（杜冷丁）、肌注或吗啡5~10mg皮下注射。

心梗发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

护理诊断有：

1、疼痛：

胸痛；

2、活动无耐力3、有便秘的危险4、潜在并发症：

猝死、心力衰竭护理措施疼痛：

胸痛1、休息:

发病12小时内绝对卧床休息2、饮食：

4~12小时内流质饮食，随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐3、给氧：

氧流量2~5L/min,4、心理护理：

专人陪伴，多鼓励病人；

解释疾病过程与治疗配合；

调低监视仪器报警声；

烦

躁不安者可肌注地西泮是病人镇静。

5、止痛治疗的护理：

给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。

6、溶栓治疗护理：

遵医嘱应用，6小时内使用效果最佳（补充：

7、病情监护：

安置病人入住CCU，连续监护心电图，血压，呼吸3~5日8.协助医生介入治疗及手术治疗：

应尽快实施经皮冠状动脉介入治疗pci,治疗失败6~8小时内行主动脉~冠状动脉旁

路移植术。

9.遵医嘱应用极化液等其他治疗药物：

阿司匹林）十一、原发性高血压：

是以

血压升高为主要临床表现的综合症，我国将高血压定义为收缩压>

=140mmhg和（或）舒张压>

=90mmhg.病因：

原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机

制失代偿所致。

最常见的并发症：

脑血管的并发症。

包括各种出血性或缺血性脑卒中、高血压病。

p225表3-9）

血压水平分类和定义（p225表3-8）高血压病人心血管风险水平分层（理解记忆知道判断高血压病人的非药物治疗：

1、控制体重；

2、减少食物中钠盐的摄入量，并增加钾盐的摄入量；

16-4223、减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量；

4、戒烟、限酒；

5、适当运动；

6、

减少精神压力，保持心理平衡。

降压药应用原则（书上内容需详看）：

1、小剂量开始；

2、优先选择长效制剂；

3、

联合用药；

4、个体化。

降压首选药（高血压危象首选药）：

硝普钠，能同时直接扩张动静脉，降低心脏前后负荷。

直立性低血压的预防与处理（了解）：

1、使病人了解其表现乏力头晕、心悸、出

汗、恶心、呕吐等；

2、预防方法;

避免长时间站立，改变姿势时动作宜缓慢，避免用过

热的水洗澡或蒸汽浴，不宜大量饮酒；

3、指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高

位平卧，以促进下肢血液回流。

健康指导中用药指导（看一下即可p230）第四章消化系统1球部为消化性溃疡好

发处2粪便检查：

采集粪便标准的方法：

注意标本应新鲜，不可混入尿液，盛器应清洁干燥，做细菌检查时应用消毒容器盛接粪便，采集标本至无菌试管或特殊的培养器皿送检。

一般检查留取蚕豆大粪便，查找寄生虫卵应取鸡蛋样大小，涂片或培养病原体应采取粪便黏液或脓血部分，如粪便外观无异常，则自其表面，深部，多处取材，以提高检出

率。

隐血试验应在素食3天后留取。

疡DU空腹痛球部，前壁较常见有疼痛-进食-缓解肥胖6典型的消化性溃疡的临床特征：

慢性过程；

周期性发作；

发作时上腹痛呈节律性，与进食有关。

7上腹疼痛是消化性溃疡的主要症状，疼痛部位多于上腹中部，偏左或偏右。

8消化性溃疡的并发症：

出血（最常见）；

穿孔；

幽门梗阻；

癌变。

9胃镜和胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法。

10营养失调（低于机体需要量）的护理措施：

1.进餐方式定时进餐，少食多餐，饮食不宜过饱，注意细嚼慢咽2.食物选择营养丰富，易消化3.营养监测.，定期检测体重，血清清蛋白，血红蛋白等营养指标。

11肝硬化由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。

病理特点是上有广泛的肝细胞变性坏死、再生结节性形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。

12病毒性肝炎是我国最常见的肝硬化病因13门静脉高压的临床变现：

脾大，侧支循环建立与开放，腹水。

（腹水是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床变现）14上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，肝性脑病是肝硬化晚期最严重的并发症，也是本病致死最常见的原因。

15使用利尿剂是目前临床上应用最广泛的治疗腹水的方法。

16肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法。

17肝硬化营养失调（低于机体需要量）的护理措施重点，饮食护理。

【教材329】18肝硬化的健康指导：

疾病知识指导，活动与休息，皮肤护理，用药护理（不能加吃护肝药），照顾者指导。

19甲胎蛋白是肝癌早期的诊断方法20肝性脑病，过去称肝性昏迷，指严重的肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要的临床表现是意识障碍，行为失常，昏迷。

21肝性脑病的常见诱因有上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘，感染，尿毒症，低血糖，外科手术。

22肝性脑病意识障碍的护理诊断之去除和避免诱因因素：

1.清除胃肠道内积血，减少氨的产生。

用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水2.

避免快速利尿喝大量放腹水。

可在放腹水同时补充血浆白蛋白3.避免应用催眠镇静药，麻

醉药4.防止及控制感染5.保持排便通畅，防止便秘。

23（急性胰腺炎--重要）急性胰腺炎的病因：

1.胆石症与胆道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.手术与创伤5.内分泌与代谢障碍6.感染7.药物8.其他24腹痛为急性胰腺炎的主要表现和首发症状；

恶心、呕吐及腹胀；

发热；

低血压或休克；

水电解质及酸碱平衡紊乱。

25重症急性胰腺炎低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。

26血清淀粉酶超过正常3倍即可诊断为急性胰腺炎。

27轻症急性胰腺炎的治疗时进行禁食及胃肠减压的目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液的分泌，以减轻腹痛和腹胀。

28急性胰腺炎疼痛的护理措施1.休息与体位2.饮食护理3.用药护理【禁用吗啡】（具体见p347）29上消化道出血：

指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

30上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。

31内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法

32上消化道出血的基本护理措施：

1．潜在并发症：

血容量不足。

（1）体位与保持呼吸道通畅：

大出血是病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。

呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；

必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。

给予吸氧。

（2）治疗护理：

立即建立静脉通道。

配合医生迅速准确地输血、输液各种止血治疗及用药等抢救措施。

输液开始宜快，避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。

肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；

宜输新鲜血。

准备好急救用品、用物。

（3）饮食护理：

急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。

少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。

出血停止后改为营养丰富，易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。

（4）心理护理（5）病情监测：

一、监测指标：

1.生命体征2.精神和意识状态3.观察皮肤和甲床色泽等4.准确记录出入量5.观察呕吐物和粪便的性质、颜色以及量6.定期

复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容等7.检测血清电解质和血气分析的变化二、

周围循环状况的观察三、估计出血量：

大便隐血试验阳性提示每天出血量>

5~10ml；

2.出现

黑便表示每天出血量在50~100ml以上。

出血量超过1000ml，急性周围循环衰竭的表现四、继续或再次出血的判断（具体内容需熟悉）第五章泌尿系统肾炎性水肿：

由肾小球滤过率下降导致，多发生从颜面部开始重者可波及全身肾病性水肿：

由长期啊大量蛋白尿（低蛋白血症）造成，从下肢部位开始，一般较严重水肿患者应予以少盐饮食，每天以2~3g为宜。

§

水肿患者如何进行皮肤护理？

（护理诊断中：

有皮肤完整性受损的危险）答：

水肿较重的病人应注意衣着柔软、宽松。

长期卧床者应嘱其经常变化体位，防止发生压疮；

老年体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。

协助病人做好全身皮肤的清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。

肌注时，应将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。

严重者，避免肌注，可采用静脉途径保证药物准确及时地输入。

排尿障碍：

包括尿频、尿急、尿痛（护理措施及依据多看p385）少尿：

每天尿量少

于400ml无尿：

每天尿量少于100ml多尿：

每天尿量多于25900ml夜尿增多——夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量多于750ml肾病综合征：

指各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白>

3.5g/d）、低蛋白血症、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。

肾病综合征最常见的并发症：

感染尿液检查：

尿蛋白定性一般为+++〜++++,24

小时尿蛋白量超过3.5g。

尿中可有红细胞、颗粒管型等9

16-422诊断要点：

根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等临床表现，排除继发性肾病综合征即可确定诊断，其中蛋白