临床诊疗指南普通外科分册Word文档格式.docx
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第一节急性阑尾炎37
第二节急性肠梗阻38
第三节急性胆囊炎39
第四节急性胰腺炎41
第六章胃十二指肠疾病43
第一节急性胃十二指肠溃疡穿孔43
第二节胃十二指肠溃疡大出血45
第三节胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻46
第四节胃癌47
第七章结、直肠与肛管疾病53
第一节肛裂53
第二节直肠肛管周围脓肿54
第三节肛瘘56
第四节痔57
第五节直肠脱垂60
第六节慢性便秘的外科治疗62
第七节先天性巨结肠65
第八节结直肠癌诊疗常规67
第八章水、电解质和酸碱平衡失调73
第一节体液代谢的失调73
第二节体内钾的代谢异常76
第三节酸碱平衡的失调79
第四节临床处理的基本原则82
第九章烧伤专业诊疗技术83
第一节烧伤83
第二节烧伤休克85
第三节创面处理87
第四节烧伤感染90
第五节小儿烧伤92
第六节吸入性损伤93
第七节柯林氏溃疡95
第八节特殊原因烧伤95
第十章症状为主的诊疗指南98
第一节腹痛待诊98
第二节上消化道出血103
第十一章下消化道出血107
一、定义107
二、病因107
三、临床表现及分型:
107
四、诊断108
五、治疗109
第十二章常用技术及操作诊疗指南111
第一节直肠指诊111
第二节肛门镜检查112
第三节结肠镜检查112
第四节乳腺红外线扫描检查113
第一章外科感染
第一节疖
一、定义
疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,主要致病菌为葡萄球菌。
好发部位为颈项、头面部。
发生在面部危险三角区的疖肿,感染可向颅内扩散,应引起重视。
反复发生、多部位的疖肿,久治不愈者,称疖病。
二、诊断
1.起病时为一硬结,有局部炎症,红、肿、热痛及压痛,数日后,病灶扩大,中央出现黄白色脓栓,继而软化,溃破,脓汁排出,炎症减轻,渐愈。
2.疖肿较大时,可有发热、头痛及乏力等全身症状,白细胞数增加。
3.面部疖肿如合并颅内感染时,面部肿痛严重,可伴寒战、高热、头痛等海绵窦感染性栓塞症状。
三、治疗
1.早期局部热敷、理疗,涂10%鱼石脂软膏。
面疖应卧床休息,进流食。
切忌挤压疖肿。
2.肿胀范围较大或有明显全身症状者,应给以抗生素治疗。
3.形成脓肿,及时切开引流。
第二节痈
痈是金黄色葡萄球菌所致的,相邻的多个毛囊和皮脂腺及其周围组织的急性化脓性感染,好发于皮肤韧厚的项部、背部及腰部,也可发生于唇部。
多见于成年人,慢性肾炎、糖尿病患者更易患,病程较长,常伴有明显的全身症状。
1.初期局部表现为大片状炎性浸润区,外观暗红,硬而界线不清,伴剧痛,中心部位逐渐出现多个脓头,呈蜂窝状,脓汁不易排出,继而组织坏死,溃烂,形成较大创面。
2.常有区域淋巴结肿大、压痛。
3.常有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状。
1.全身治疗:
卧床休息,输液,加强营养,止痛及镇静,有糖尿病者,应积极治疗糖尿病等慢性疾病。
2.抗生素治疗:
可用青霉素、红霉素等,或头孢菌素类。
3.局部治疗:
早期可用金黄膏及50%硫酸镁湿热敷,理疗,亦可涂鱼石脂软膏。
4.痈切除术:
痈成熟后应及时引流,并将炎症坏死组织切除,常采用“+”“++”或放射状切口,然后填塞生理盐水纱条,外加干纱布绷带包扎。
第三节急性蜂窝
溶血性链球菌所致的皮下或肌肉间隙内蜂窝组织的急性感染。
炎症可向四周迅速扩散,与正常组织无明显界限。
多由局部损伤引起,或发生于其他化脓感染病灶之后。
二、诊断:
1.局部呈弥漫性红肿,边界不清,伴明显疼痛和压痛,病变发展,病灶区形成脓肿。
2.可伴有畏寒,发热,头痛,乏力等全身症状,白细胞增加。
3.常合并淋巴管炎和淋巴结炎。
三、治疗:
卧床休息,止痛,患肢抬高,选用有效抗生素。
2.局部治疗:
热敷、理疗、外敷药膏,脓肿形成时,及时切开引流。
第四节丹毒
由β溶血性链球菌引起的皮内网状淋巴管的急性感染。
好发于小腿及面部,易复发,起病急,蔓延迅速,一般不化脓。
小腿反复发生丹毒后可导致象皮腿。
1.发病初期,局部皮肤出现鲜红之斑疹块,边界清楚,微隆起,伴灼痛,指压病变区立即退色。
2.病灶向四周扩展时,中心部位颜色开始消退,有时出现大小不等的水疱或血疱。
3.常有畏寒,高热、头痛、乏力等全身症状,白细胞增加。
4.区域淋巴结常肿大,伴疼痛及压痛。
1.卧床休息,加强营养,发生在下肢者应抬高患肢。
2.大剂量青霉素静脉滴注或肌注,直至局部病变消失。
3.50%硫酸镁局部持续湿热敷。
4.积极治疗口、鼻腔及足趾的感染病灶。
第五节急性淋巴结炎
常继发于其他感染病灶,多发生于颈部、颌下、腋窝及腹股沟,致病菌多为金黄色葡萄球菌及链球菌。
1.受累区域淋巴结肿大、压痛,局部皮肤发红、肿胀,化脓后可出现波动。
2.可伴畏寒、发热、头痛等全身症状。
1.及时治疗原发病灶。
2.局部热敷、理疗或外敷消炎药膏
3.形成脓肿时,及时切开引流
4.有全身症状者,可给以抗生素。
第六节手部感染
甲沟炎和脓性指头炎
一、诊断
1.指(趾)甲一侧或双侧甲沟之近端发红,肿胀,疼痛,继而出现脓点,流脓后可见肉芽组织。
2.感染蔓延至甲床时,局部积脓可使整个指(趾)甲浮起、脱落。
二、治疗
1.早期可将患指(趾)涂鱼石脂软膏或物理照射,口服抗菌药物。
2.已化脓时应及时切开引流,局部麻醉下,沿甲沟向手指(足趾)近侧作纵行切口,将皮瓣向上翻起或放置橡皮片引流。
3.严重或甲下积脓者,可纵行切除部分指(趾)甲,或拔除整个指(趾)甲。
化脓性腱鞘炎
1.患部明显肿胀,剧烈疼痛,沿腱鞘明显压痛。
2.患指呈半屈曲状,伸指活动疼痛加剧。
3.常可合并滑囊及间隙的感染。
4.可伴发热、头痛等全身症状。
1.患指功能位固定,制动、理疗。
2.早期切开减压,在患指侧面作纵行切口,长度要充分,切开肿胀的腱鞘,鞘外置橡皮条引流。
手掌间隙急性感染
手掌深部刺伤或由化脓性腱鞘炎蔓延引起掌深面两个相邻的潜在间隙的急性感染。
1.掌中间隙急性感染局部特点是:
(1)掌心凹消失或稍隆起,皮肤发白,疼痛及压痛明显。
(2)尺侧三指呈半屈曲状,被动伸指时疼痛加剧。
(3)手背部皮肤发红,肿胀明显。
2.鱼际间隙急性感染局部特点是:
(1)第一指蹼、大鱼际处明显肿胀,且有压痛。
(2)拇指呈外展状,对掌及内收动作受限。
(3)食指呈半屈曲状,被动伸指时疼痛加剧。
(4)掌心凹存在,手背肿胀较轻。
1.抬高患肢,功能位固定,理疗等。
2.全身抗生素治疗。
3.及时切开引流,正确选择切口部位。
(1)掌中间隙感染,在掌侧中指与无名指之间作一纵切口。
(2)鱼际间隙感染,在第一指蹼的背面虎口边缘作切口。
第七节全身性外科感染
病原菌侵入血循环后引起严重的感染中毒症状,称全身性感染。
多为继发,大面积烧伤、恶性肿瘤、糖尿病、肝硬化、急性化脓性梗阻性胆管炎等严重疾病可以并发全身性感染。
临床症状:
骤起寒战,继以高热或低温,起病急,病情重,发展迅速:
头痛、乏力、关节酸痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、多汗;
淡漠或烦躁,谵妄或昏迷、贫血、脉搏快弱、呼吸急促等,常有肝脾肿大。
实验室检查:
白细胞计数明显上升,中性粒细胞超过80%,出现中毒颗粒;
血小板下降;
尿中出现蛋白尿及管型;
血培养阳性。
不同类型全身感染的临床特点:
革兰阳性球菌引起的全身性外科感染:
主要致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。
病人表现为面红肢暖,可见皮疹,多汗,谵妄。
白细胞明显升高,一般休克(暖休克)发生的较晚,并发心肌炎的较多。
革兰阴性杆菌引起的全身性外科感染:
主要致病菌是大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。
病人表现为面白肢冷,少汗,常有体温下降,血压低,白细胞和血小板降低,一般休克(冷休克)发生较早,易并发多器官功能衰竭。
真菌引起的全身性外科感染:
常见的致病菌有白色念珠菌、新型隐球菌、曲酶菌等。
临床表现与细菌败血症类似,但发生较晚,体温高,中毒症状重,易发生休克。
少数病人可能出现消化道出血。
全身疗法:
①全身支持疗法:
增强营养,增强机体免疫力。
②合理使用抗生素:
一般先依据病灶脓汁特性选用,以后再根据细菌培养及药物敏感试验进行调整,用药剂量宜偏大,疗程要足够长,最好在体温恢复,症状好转后1~2周停药,如遇厌氧菌败血症,应在联用青霉素和庆大霉素的基础上,加用甲硝唑;
真菌败血症,应停止使用原用的抗生素,改用针对病原菌的窄谱抗生素,并用酮康唑等;
③对症治疗:
注意补充血容量,纠正水、电解质、酸碱失衡,给予适当的镇静,安定药等。
局部疗法:
及时处理原发病灶和转移脓肿;
尽早消除各种可能导致成为体内感染源的插管、导管等。
第八节有芽孢厌氧菌感染
破伤风
破伤风是破伤风杆菌通过皮肤或粘膜的伤口侵入人体,并在缺氧的环境下迅速产生大量的外毒素——痉挛毒素与溶血毒素,引起的急性特殊感染。
一般发生在损伤后,如战伤或其他各种创伤,锈钉、木刺和污秽的刺伤导致破伤风的发生;
也可经新生儿的脐带和分娩后的产道而感染。
主要表现为特征性的全身横纹肌强直性收缩和阵发性抽搐。
潜伏期长短不一,常与曾否接受过预防注射,创伤的性质和部位,以及伤口处理的方式等因素有关,通常是4~12天,还有伤后24小时内或伤后数月,数年后因未清除病灶而发病。
1.病史:
有开放性损伤(包括手术)史、新生儿脐带消毒不严,产道感染等。
2.前躯期症状:
主要表现为全身乏力、头晕头痛、咀嚼无力及头颈转动不自如等。
下颌紧张,张口不便,咀嚼肌和颈项部肌肉紧张或酸痛等。
3.发作期:
肌肉持续性收缩,一般最先受影响的肌群是咀嚼肌,相继依次为面部表情肌、颈项、背、四肢,最后为膈肌、肋间肌,患者开始感觉咀嚼不便,咀嚼肌紧张,有刺痛,然后出现疼痛性强直,张口困难,牙关紧闭,面部表情肌群收缩,口角缩向外下方,形成“苦笑”状。
颈部强直,吞咽和呼吸困难,腰部前突,头足后屈,形如背弓,称为“角弓反张”,紫绀,严重者可出现窒息。
4.诱因:
轻微的刺激(如强光、风吹、声响、震动以及对患者进行检查,治疗操作等)均可诱发抽搐发作。
5.局部型破伤风:
肌肉强直性收缩仅限于创伤部位附近或伤肢,一般潜伏期较长,症状较轻,预后较好。
治疗原则是清除产生毒素的来源,中和游离毒素,控制痉挛和预防并发症等综合治疗。
1.伤口处理:
对伤口存留的坏死组织,引流不畅者,应于抗毒血清治疗后,在良好的麻醉下控制痉挛发作,进行病灶清除,清除坏死组织和不健康组织或敞开伤口,充分引流。
局部可用过氧化氢冲洗或用1:
5000高锰酸钾溶液冲洗。
2.抗毒血清的应用:
目的是中和游离毒素,对已与神经结合的毒素无效,故宜早用。
其用法:
用前必须做皮内过敏试验。
用量:
1万~6万U,肌内注射,静脉滴入应加于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注。
3.人体破伤风免疫球蛋白:
早期有效,通常只需1次,剂量为3000~6000U深部肌内注射,不可静脉注射。
4.控制肌肉强直性收缩:
病人须隔离,避免光声刺激,可交替使用镇静剂及解痉药。
必要时气管切开以保持呼吸道通畅,减少肺部并发症。
5.抗生素的应用:
可用青霉素80万~100万U,4~6小时1次,肌内注射或通过静脉输液滴入,根据情况可加大剂量,必要时选用其他广谱抗生素。
6.全身支持治疗:
维持营养及水、电解质平衡,补给高蛋白、高热能、高维生素,如牙关紧闭,可在充分镇静情况下,下鼻饲管,定量定时灌入混合奶。
水、电解质不够者,由静脉补充,病情危重者,可适当针对性输血。
气性坏疽
主要是由梭状芽孢杆菌(常有产气夹膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌等)引起的急性外科感染,并且是一种紧急而严重的感染,往往是由几种细菌混合感染所致。
上述细菌易在缺氧失活的组织中生长繁殖,特别是在较深的创伤处,多见于肌肉组织广泛损伤,尤其伴有大片组织坏死,伤道较深且有异物存留,或伴有血管损伤,局部严重缺血等易发生。
其发病最早可于伤后8~10小时,迟则5~6天,通常1~4天。
1.有开放性创伤史:
特别是肌肉丰富的下肢广泛性损伤
2.局部症状:
伤部突然胀裂样剧痛,明显肿胀并迅速蔓延,伤口可见浆液性或浆液血性混浊液体,带有气泡并具恶臭,局部皮肤由灰白色转为暗红色,最后呈紫黑色,皮下有积气,可触及捻发音。
3.全身中毒症状明显:
有高热,可达40℃,呼吸、脉搏加快,患者烦躁不安,大量出汗等,随着病情的发展,可发生溶血性贫血,黄疸,中毒性休克,甚至神志不清,昏迷。
4.局部X线检查:
可见伤口周围及肌群间大量气泡影。
5.伤口分泌物涂片:
可发现大量革兰阳性粗大杆菌,分泌物培养和厌氧菌培养有助于诊断。
1.消毒隔离:
严格隔离,加强消毒与护理,严防交叉感染。
2.急症清创引流:
确诊后应立即清创引流,切口必须充分,用大量3%过氧化氢或1:
5000高锰酸钾溶液冲洗,彻底清除变色,不收缩,不出血的肌肉等组织。
如整个肢体已广泛坏死者,应进行截肢,以挽救生命。
3.大剂量应用抗生素:
常用青霉素,每天总量在1000万U以上,但因此类感染常是混合感染,可选用氯霉素,氯林可霉素和甲硝唑。
4.高压氧治疗:
可用2.5~3个绝对大气压,第一个24小时治疗3次,以后每12小时治疗1次,共3天。
5.全身支持治疗:
多次输血,纠正酸中毒,保护肝功能,补给高热能、高蛋白和维生素类药物。
第二章甲状腺疾病
第一节结节性甲状腺肿
一、定义
单纯性甲状腺肿若未经及时治疗,病变继续发展,扩张的滤泡聚集成数个大小不等的结节,逐渐形成结节性甲状腺肿(nodulargoiter)。
1.病史
2.体检
(1)甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称,甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度,注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系,颈部淋巴结有无肿大,气管是否移位。
(2)有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳(Horner)综合征。
3.推荐检查
(1)实验室检查:
测定血FT3,FT4,TSH水平以明确是否伴甲亢。
(2)甲状腺B超和甲状腺核素扫描:
以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。
(3)细针抽吸活检(FNA):
有助于鉴别结节的良恶性,明确诊断,但有一定的假阴性和假阳性率。
(4)病理切片检查:
术中必要时行冰冻切片检查,术后病理诊断确诊。
4.可选择的检查
(1)红外热像图检查(thermography):
红外热像图上,高温结节多提示甲状腺癌或高功能腺瘤,低温结节则多为甲状腺腺瘤或囊肿。
(2)颈部X线平片:
对巨大的结节性甲状腺肿可了解气管有无移位和受压情况。
1.非手术治疗:
对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活,患者无强烈手术要求者,或青少年结节性甲状腺肿,可先行观察,给予甲状腺素片制剂。
2.手术疗法:
(1)手术适应证:
1)对邻近器官有压迫症状者;
2)胸骨后甲状腺肿;
3)巨大甲状腺肿影响工作和生活者;
4)并发甲状腺机能亢进者;
5)疑有恶变者。
(2)术式选择:
一般行双甲状腺次全切除术,亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同,决定双侧叶切除范围,所有结节均应切除,正常腺体尽量保留,不必过分追求规范术式,对疑有恶变的结节,应行术中快速冰冻切片病检。
3.放射性治疗:
伴自主性高功能病灶或不能耐受手术或术后复发的病人采用。
第二节甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤(thyroidadenoma)是最常见的甲状腺良性肿瘤。
病理学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种,前者有完整包膜,较常见;
后者不易与乳头状腺癌区别,较少见。
(1)全身检查;
(2)局部检查:
1)甲状腺内单发肿块,质软或稍硬,表面光滑,无压痛,边界清楚并随吞咽上下移动。
2)颈淋巴结无肿大。
(1)甲状腺核素扫描:
热结节多提示为高功能腺瘤。
功能性结节极少为癌性,如显像确定为功能性,就不需要再行细胞学检查。
(2)B超:
了解肿块大小、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。
(3)穿刺细胞学检查:
有助于鉴别肿瘤的良恶性,明确恶性肿瘤的病理类型,但有一定的假阴性和假阳性率。
(1)颈部X线检查:
对于巨大甲状腺腺瘤,需要了解器官有无受压移位。
(2)声带检查:
根据声带运动情况了解喉返神经有无受压。
1.观察:
对于诊断明确而没导致功能异常的甲状腺腺瘤可考虑观察追踪。
2.手术治疗:
因腺瘤有恶变可能,易合并甲亢,故应早期手术治疗,单纯腺瘤摘除,必要时连同切除同侧大部分腺体。
切除后冰冻病理检查,若发现癌变,应按甲状腺癌处理。
第三节甲状腺癌
甲状腺癌(thyroidcarcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1%。
除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。
二、分型
甲状腺癌绝大多数为分化性癌(乳头状癌、滤泡癌或混合型癌),而其它类型的甲状腺癌,如甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌、甲状腺淋巴瘤和甲状腺转移癌均少见。
乳头状腺癌(papillarycarcinoma)约占甲状腺癌总数的70%和儿童甲状腺癌的全部。
常见于中青年女性,以21~40岁的妇女最多见。
此型分化好,生长缓慢,恶性度低。
但呈多中心倾向,愈后较好
滤泡状腺癌(follicularcarcinoma)约占15%,多见于50岁左右妇女,此型发展较快,属中度恶性,且有侵犯血管倾向。
颈淋巴结转移仅占10%,因此愈后不如乳头状腺癌。
未分化癌(undifferetiationcarcinoma)约占5%~10%,多见于老年人。
发展迅速,高度恶性,且约占50%早期便由颈淋巴结转移,或侵犯喉反神经,气管或食管,常经血运向远处转移。
预后很差,平均存活3~6个月,一年存活率仅5%~15%。
髓样癌(medullarycarcinoma)少见。
发生于滤泡旁细胞(C细胞),可分泌降钙素(calcitonin)。
细胞排列呈巢状或束状,无乳头或滤泡状结构,其间质内有淀粉样沉着,呈未分化状,但其生物学特性与未分化癌不同。
恶性程度中等,可有颈淋巴结转移和血运转移。
三、诊断
有助于甲状腺癌诊断的病史包括头颈部放射照射史,或骨髓移植时的全身照射;
一级亲属中有甲状腺癌的家族史;
14岁以下放射性尘埃暴露史,以及增长迅速和声音嘶哑等。
提示恶性病变的体征有声带麻痹,同侧颈淋巴结病变及结节,并与周围组织粘连固定等。
2.甲状腺癌的分期是建立在TNM分期的基础上,将肿瘤组织类型与分期结合到一起。
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)使用的甲状腺癌的分期标准,考虑到患者的年龄、癌肿的组织学类型、肿瘤的大小和远处转移等因素。
AJCC/UICC甲状腺癌的TNM分期系统
定义
T1
T2
T3
T4a
T4b
TX
N0
N1a
N1b
NX
M0
M1
MX
分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
ⅣA期
ⅣB期
ⅣC期
肿瘤直径≤2cm
原发肿瘤直径为2~4cm
原发肿瘤直径>
4cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外
肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经
肿瘤侵犯椎前筋膜、包裹颈动脉或纵隔血管
原发肿瘤大小未知,但未延伸至甲状腺外
无淋巴结转移
肿瘤转移至Ⅵ区〔气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结〕
肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结
术中未评估淋巴结
无远处转移灶
有远处转移灶
未评估远处转移灶
患者年龄<
45岁
任何T、N和M0
任何T、N和M1
患者年龄≥45岁
T1,N0,M0
T2,N0,M0
T3,N0,M0;
T1,N1a,M0;
T2,
N1a,M0;
T3,N1a,M0
T4a,N0,M0;
T4a,N1a,M0;
T1,N1b,M0;
T2,N1b,M0T3,N1b,M0;
T4a,N1b,M0
T4b,任何N,M0
任何T,任何N,M1
3.推荐检查
(1)甲状腺B超:
如超声显示固体结节有微钙化、低回声或结节间有丰富的血供,实性并呈强烈不规则反射,则提示该结节可能为恶性。
(2)甲状腺核素扫描:
如为冷结节,则10%~20%为癌肿。
是评估甲状腺结节准确有效的方法。
FNA结果为恶性者应直接手术治疗,对于细胞成分较少不足以诊断者,如结节为实性,应予手术切除,FNA的假阴性率可达5%。
术中做冰冻切片检查,进一步确诊指导选择恰当的手术方法。
(1)实验室检查:
测定血T
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- 临床 诊疗 指南 普通 外科 分册