手术科室所有工作制度Word下载.docx
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(四)四类手术:
手术过程复杂,手术技术难度大、风险度大的手术。
注:
微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务、专业资历对手术医师分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,并按照有关规
亲爱的外科病员:
请回答下列问题,以帮助麻醉医师为您作最合适的麻醉。
回答时请勾出“是”或“否”。
如答“是”,请在空格内写出具体情况。
是否
□□1.您目前有否服药?
药名
您目前或以往有否自己买药服用?
□□2.您吸烟吗?
每日吸几支?
□□3.您是否经常饮酒?
饮酒情况
□□4.您是否患过下列疾病?
请将患过的圈出:
心脏病糖尿病肾脏病活动后胸痛气急
高血压低血糖肌肉无力感冒(最近)
头痛抽搐癫痫出血倾向哮喘
镰刀细胞贫血血尿肝炎或黄疸支气管炎
□□5.您现已发现对哪些物品过敏(包括药物、橡皮胶、布料、食物、花粉等)?
过敏物
□□6.除本次手术的疾病外您目前是否患有其它疾病并正在进行治疗?
疾病
□□7.您以前做过手术吗?
手术年月及名称
□□8.您以前做过麻醉吗(包括手术及拔牙时的麻醉)?
做过的麻醉种类
□□9.您是否觉得您对药品或麻醉剂特别敏感?
理由
□□10.您以前在本医院做过麻醉吗?
日期
□□11.您或您的直系亲属有无对麻醉剂产生异常反应?
请简述
1.病人因手术或诊治操作需要,委托本医院麻醉科施行麻醉和手术中监护,主持手术中病人生命器官功能的维护、救治,保护手术和麻醉中病人的生命安全。
2.拟定的麻醉方法:
其中可能包括的有创监测,特殊技术有(打钩):
支脉穿刺、大静脉穿刺、其他:
3.提高麻醉质量,提高麻醉和手术的安全性是麻醉医师的职责,但由于可知或不可知的原因,这些麻醉方法可能会发生效果不完善、失败、并发症、损伤甚至死亡的危险。
由于并发症及意外事故的不可预见性,不可能逐一列举。
以下所列仅是已知的部分并发症及意外,(划去不符合的项目):
牙齿或其他口腔部位损伤、咽痛声嘶、恶心呕吐、寒战,误吸、肺炎、窒息、腰背酸痛、头痛、尿潴留、神经损伤、截瘫、气胸,穿刺处血肿,感染,原有疾病加重恶化,药物过敏反应,毒性反应,输血传染肝炎或艾滋病,输血输液反应,心跳骤停,麻醉设备器材突然故障等
其他
4.在麻醉失败或其他紧急情况下,麻醉医师有权从病人利益出发临时更改麻醉方案。
但除此以外以下方法病家申明拒绝接受:
申明人签字
5.以下的签字表示承认①已读懂并同意前面所述内容②麻醉医师已向您作了充分解释,包括所选方案的优点、缺点、危险性以及可能的其它方案及其优缺点、危险性③您的有关麻醉方面的疑问得到了适当的回答④同意接受该麻醉。
签名与病人关系
麻醉医师日期
为了加强医院的手术管理,确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生。
根据《中华人民
共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的规定,结合医院管理实际和等级医院管理要求,制定本规范。
主要根据手术过程的复杂性、技术难度和风险度,把手术分为:
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务、专业资历对手术医师分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,并按照
定进行了注册。
手术医师是指主刀医师、临场指导手术的上级医师。
(一)住院医师
1.低年资住院医师:
连续从事本专业住院医师岗位工作3年以内,或临床硕士研究生毕业,连续从事本专业住院医师岗位工作2年以内者。
2.高年资住院医师:
连续从事本专业住院医师岗位工作3年以上,或临床硕士研究生毕业,曾连续从事本专业住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师
1.低年资主治医师:
连续从事本专业主治医师岗位工作3年以内,或临床博士生毕业,连续从事本专业主治医师岗位工作2年以内者。
2.高年资主治医师:
连续从事本专业主治医师岗位工作3年以上,或临床博土生毕业,连续从事本专业主治医师岗位工作2年以上者。
(三)副主任医师
1、低年资副主任医师:
连续从事本专业副主任医师岗位工作3年以内,或博土后从事本专业副主任医师岗位工作2年以内者。
2、高年资副主任医师:
连续从事本专业副主任医师岗位工作3年以上者,或博土后从事本专业副主任医师岗位工作2年以上者。
(四)主任医师
具有主任医师职称,受聘从事主任医师岗位工作者。
三、各级医师的手术权限
㈠、低年资住院医师:
在上级医师临场指导下,可逐步开展一类手术。
熟练掌握相应的一类手术之后,可主持相应的一类手术。
㈡、高年资住院医师:
在熟练掌握相应一类手术的基础上,可主持相应的一类手术。
可在在上级医师临场指导下,可逐步开展二类手术。
㈢、低年资主治医师:
熟练掌握相应的二类手术之后,可主持相应的二类手术。
在上级医师临场指导下,可逐步开展三类手术。
㈣、高年资主治医师:
熟练掌握相应的三类手术之后,可主持相应的三类手术。
㈤、低年资副主任医师:
在熟练掌握相应的三类手术之后,可主持相应的三类手术。
在上级医师临场指导下,可逐步开展四类手术。
㈥、高年资副主任医师:
熟练掌握相应的四类手术之后,可主持相应的四类手术。
在上级医师临场指导下,可逐步开展新手术。
㈦、主任医师:
可主持四类手术,以及有关部门批准开展的新手术等。
㈧、上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术,要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况,以确保手术质量和安全。
㈨、凡实习、见习、进修人员,无上级医师临场指导不得担任主刀医师。
㈩、担任临场指导的医师除符合有关规定外,还应同时具备以下条件:
医院有资格开展这一手术;
所指导的手术是自己有资格实施的手术;
成功主持该手术至少10例以上。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限,是控制手术质量的关键。
(一)常规手术
l、一类手术:
由主治医师审批,并签发手术通知单。
2、二类手术:
由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
3、三类手术:
由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单。
4、四类手术:
在开展经上报批准的四类手术时,首先由科主任审核同意并签署意见后报医教部,由主管副院长审批,手术科室主任签发手术通知单。
特殊病例手术须填写《重大手术计划报告书》,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医教部审核,由业务副院长审批。
(二)急诊手术:
1、预期手术的类别在值班医师、接诊科室的手术权限内时,可通知并实施手术。
术中如发现手术超过了手术医生的手术权限时,应立即口头请示报告,按上级医师的指示处理。
2、若属高风险手术或手术超过了值班医师的手术权限,应按照医院规定的程序、对象进行紧急报告。
原则上应由具备手术资格的医师主持手术。
但在紧急情况下,不立即手术患者生命难保,值班医师应当机立断,在不违背上级医师指示的前提下,视具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
(三)特类手术
凡属下列之一的可视作特类手术:
1.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2.被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3.各种原因导致毁容或致残的。
4.已经或预期可能引起纠纷的。
5.同一病人24小时内需再次手术的。
6.高风险手术,负责手术的科主任认定存在高风险的手术。
7.外院医师来院参加手术者。
8.大器宫移植。
以上手术,须科内讨论,填写《重大手术计划报告书》科主任签字报医教部审核,由业务副院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。
执业医师、异单位,异地行医手术,需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。
此外,在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断、争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
(四)外出会诊手术:
1、由实施手术的医疗机构邀请,医院(医教部)派遣,按《执业医师法》及《湄潭县人民医院医师外出会诊管理规定》,办理相关手续。
2、外出手术医师所主持的手术不得超过本《规范》中的手术权限和实施手术的医疗机构的手术权限。
五、医院的手术权限
我院作为全省规模较大的二级甲等医院,是向多个县级及基层乡镇医院提供以高水平专科医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务;
承担高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构;
是医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心,可完成一、二、三类及部分四类手术,但应侧重三、四类手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。
六、各级麻醉医师麻醉权限
住院医师
住院医上级医师指导下
主治医师
主治医师在上级医师指导下
副主任医师或主任医师
普外科
一、二类
三类
四类
疑难病人
神经外科
三、四类
四、特类
疑难病例
泌尿外科
二、三类
骨科
三类
四类
低年资医师不能解决的疑难病例
主治医师不能解决的疑难病例
妇产科
一、二、三类
五宫科
眼科
七、管理要求
(一)首次开展实施新手术时除符合有关要求外,还应当同时符合以下条件:
1、手术医师:
高年资副主任医师以上人员。
2、手术医师在专业培训期间作为主刀医师成功实施该手术2例以上,或作为第一助手直接参与该手术5例以上且手术成功,或邀请上级医院符合本《规范》中“各级医师手术权限”第(九)条规定的医师临场指导。
3、按照“四类手术"
的审批程序报批。
4、重视围手术期的准备和处理。
5、首次实施的手术是高风险手术的,应报市卫生局批准。
重大项目按相关规定报批。
(二)医师首次主持实施某种手术,除具备本《规范》有关条件外,还应当同时满足以下条件:
1、按“四类手术”的审批程序报批,应有二名以上副主任医师签名,医教部审核,业务副院长审批。
2、一年内,在上级医师指导下作为主刀医生成功实施手术4例以上;
或一年内,作为第一助手直接参与该手术5例以上,且手术成功;
或有上级医师临场指导;
(三)以下特殊情况,可以超越医师手术权限实施手术,但应在手术结束之后2个工作日内书面报告医教部;
5个工作日内书面报告卫生局。
1、紧急情况下,不立即手术患者生命难保的;
2、探查性手术、非预期的中转手术中发现超过了手术医生的权限,有资格实施手术的医师不能及时到达接替手术,也不宜转院,医学上认为不能停止手术,必须继续手术的。
(四)各科室和各级医师要严格执行“手术范围”,如开展本《规范》范围外手术,由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核,并上报市、区卫生局批准后执行。
对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行,直至取消手术资格;
重新恢复手术级别,须经医院考核后裁定。
(五)超范围手术需根据科室医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后,经医院审核,报主管局备案。
科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
(六)超范围(医师)手术的审批程序:
由科室提出申请,经医院学术管理委员会审核同意后,报主管局批准。
申请批准时需提供以下材料:
①《医疗机构执业许可证》原件和复印件;
②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况,设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况;
③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计;
④开展新手术的可行性论证报告;
⑤人员进修学习情况;
⑥是否有上级指导医师;
⑦其他需要提供的资料。
(七)手术科室或医师存在下列情形之一的,可以责令其限期整改、通报批评、暂停部分或全部手术半年至一年,直至取消手术资格,涉嫌违法的依法追究法律责任。
1.不具备开展手术的基本条件;
2.存在发生严重质量问题隐患;
3.发生严重医疗事故、差错;
4.违反本《规范》超越核定的诊疗科目开展手术。
(八)手术人员配置标准
手术类别
总人数≥
医师≥
护理≥
体外循环(技)医师≥
麻醉师≥
一类
2
1
二类
6
3
三类
7
四类
8
2
特类
12
4
(九)手术人员技术职务要求
医师
护理人员
住院医师以上
护士
主治医师以上
高年资主治医师以上
护师
高年资副主任医师以上
主管护师
专科主任医师
八、附则
1、所有手术均必须依照有关规定征得患者或直系亲属的书面同意。
特殊情况按法律规定办理。
2、本《规范》中所说的“手术”是指各种开放性手术、腔镜手术、介入治疗、有创操作等。
3、本《规范》中所说的“职称”是指按照国家有关规定,人事部门授予或认可的技术职称。
4、本《规范》中所说的“主持手术”是指无需上级医师临场指导而独立担任主刀医师实施手术,或担任上级医师临场指导其他医师实施手术。
5、本《规范》自二00七年七月十日起执行。
既往有与本《规范》不一致的规定,一律以本《规范》为准。
手术室管理制度
一、目的
加强手术室的管理,方便手术,有利于患者安全,符合无菌要求,降低手术感染,防止差错事故。
二、适用范围
手术室。
三、职责
1.护士职责
(1)值班:
做好交接班工作,夜间接班时清点急救车药品、物品并登记,执行巡回护士工作,负责协助中午及夜间手术、术后整理、清洁打扫及消毒工作。
(2)付1班:
执行洗手护士工作,负责术后器械清洗、保养打包,负责协助中午及夜间急诊手术。
(3)付2班:
协助主班清点药品、物品,急诊手术多时,临时担任洗手护士及巡回护士工作。
(4)主班:
参加晨会交接班,做好接班工作,清点药品、物品并登记,清理过期包,负责接科室手术通知单,准备急诊及择期手术的器械的消毒工作,执行巡回护士工作,更换各种消毒液及做好相应工作的登记。
(5)白班:
协助各班工作,机动安排为巡回及洗手护士工作。
2.护士长的职责
(1)护士长负责每日手术安排,负责科室人员的分工和派班工作,做到合理安排人力,接待参观事宜,手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物资请领,并随时检查急诊手术用品的准备情况,检查毒麻限制药及贵重器械的管理工作。
(2)护士长根据护理部工作计划,制订本科室具体管理计划,并付诸实施。
定期做好总结、取得经验,推动工作。
(3)督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,并严格要求遵守无菌操作规程,做好伤口愈合统计分析工作。
(4)组织护士、卫生员进行业务学习,指导进修护士以及实习护士工作。
(5)督促各级人员做好消毒工作,按规定进行空气和手的细菌培养,定期监测消毒效果。
四、工作程序
1.手术室各级人员均要执行手术室各种制度
手术室的一般规则
(1)凡进入手术室的工作人员必须更换手术室所备衣裤、口罩、帽及鞋。
(2)手术室应保持严肃,不可大声谈笑,禁止吸烟。
(3)按手术通知单准备手术器械、用物。
(4)急诊手术应填写急诊手术通知单,检查有无上级医师签名。
(5)值班人员不得擅自离开工作岗位,应随时接待并完成急诊手术。
(6)室内一切物品凡是院外借用,需经医务科批准,院内借出要填写借物单,用后及时归还。
(7)手术完毕,所有用过的器械物品,应及时清洁消毒,放回原处以备用。
消毒灭菌用的浸泡液需依规定按时更换,无菌器械浸泡液每周更换一次,浸泡无菌持物镊(钳)的每周更换两次。
2.参观规则
(1)凡是院外来参观、教学、见习、实习和进修学习者,均须医务科或护理部批准,手术室护士长同意方予接待和安排进入。
(2)凡参观者要按规定穿参观衣、戴口罩、帽子并换鞋或穿鞋套。
(3)每室参观人数不宜过多,各手术室可根据面积大小规定容纳参观人数,一般每台以2~3人为宜。
(3)参观者应严格遵守无菌技术操作原则,不得站立过高,不能靠近手术者,不得高声谈笑。
(4)凡是患者家属,一律不准进入手术室或参观台内参观手术。
5.手术室安全制度
(1)严格执行查对制度,杜绝一切差错事故发生。
(2)输血时必须经两人核对无误后方可执行。
(3)做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。
(4)防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤,认真观察,注意安全用电。
(5)加强各种物品、药品和器械的保管,随时检查、及时补充,对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目,用后要登记。
(6)手术台上的器械、敷料、纱布、缝针,经洗手护士与巡回护士互相核对登记,做到“三对”,即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对,以免遗留。
(7)对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。
手术室患者接待管理制度
对手术患者接待过程进行控制,使需要做手术治疗的患者及时、准确得到手术治疗,急诊手术能及时进行,避免延误手术时间,以及差错事故发生。
1.各临床科室护理人员按照术前医嘱及术前护理常规作好术前准备。
2.手术患者送来手术室后,该手术巡回护士及麻醉师负责接待手术患者,严格执行查对制度,手术室护士长负责解决患者接诊过程中出现的问题及意外发生事故。
1.各临床手术医生开具手术医嘱,包括手术时间、手术名称、手术部位、麻醉方法、术前准备、术前用药。
2.各类手术均按手术通知单接待手术患者。
择期手术,术前一天上午10:
00前将手术通知单送到手术室。
3.手术当日,将手术患者的病历、X光片等送到手术室后,该手术巡回护士,按手术通知单、病历查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位,术前用药及药物过敏试验结果后,有手术同意书方可将手术患者带入指定手术间内。
4.接待患者要热情,该巡回护士根据患者病情安排车床或行走,进入指定手术间,由麻醉师监测生命体征并施行麻醉后,摆好体位。
5.择期手术,医师于手术当日8:
30前进入手术室;
接台手术,医师于患者送到手术室后20分钟内到达,然后准备手术。
手术室设施配置及管理制度
延长各仪器的使用期,便于手术顺利进行,保证患者安全。
手术室及设备科、总务科。
1.由科主任、护士长负责配置手术室所需要的设施。
2.由科主任、护士长负责领用本科室所需设施及器材。
3.手术室护士长做好物资请领、保管工作。
4.手术室的仪器、器械要有专人保管。
5.巡回护士负责仪器使用登记。
1.手术器械管理:
手术室有一般手术器械、专科手术器械和贵重锐利器械,要分科放置,专人保管,定期检查、清点,做到账物相符,对精密贵重仪器的使用,不但要达到无菌要求,并延长其实用寿命,用后保养、登记,专人保管。
2.布类用品管理:
由专人保管,定期清点,做到账物相符,修补、损坏、报销的物品及时添齐,以保证供应。
3.手术室的敷料由专门人员负责管理。
4.建立仪器使用登记本,巡回护士负责使用后清洁及维护并登记,使用仪器处于备用状态。
5.在使用当中发现故障,及时汇报科主任、护士长以及有关管理科室。
6.手术室定期清洁大扫除制度,每日、每周、每月、定人、定时、定点,要求做好清洁卫生。
巡回护士负责指导卫生员做好打扫卫生工作,护士长负责手术室全面的打扫卫生工作。
无卫生员及护工的情况下由巡回护士完成打扫卫生工作。
手术室医护人员协作制度
医护之间团结协作,及时正确地为患者治疗护理,使患者早日康复。
二、适用范围:
手术室医护人员。
1.麻醉师和护士、手术医生互相配合,共同完成手术。
2.各临床医生开出手术通知单后,手术室护士要检查各项目有无填全,必要时发出疑问,以免差错。
1.值班医生开出医嘱后,护士执行医嘱时,不明白要提出疑问。
2.巡回护士在观察病情发现特殊情况时要及时向医生汇报。
3.洗手护士与巡回护士要密切配合医生完成手术。
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