三级中医院评审标准细则表Word格式文档下载.docx

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对口支援协议书等相关材料。

无确定的对口支援单位，扣分；

无实施方案，扣分。

承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

查阅相关材料并访谈有关人员。

未制定相关的制度、培训方案，不得分；

措施未落实，扣分。

承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（续）

根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。

法定传染病报告率＜100％，医院感染率≥10％，医院感染漏报率≥10％，一项不符合，不得分。

开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。

承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。

无“治未病”中心，不得分。

未承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务，不得分。

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

未建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，不得分。

根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

数据不真实不可靠，不得分。

一项不准确，扣分。

应急管理

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援

未承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防

（续上）

任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

控工作，不得分。

认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。

明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。

建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

无医院应急管理的评估与持续改进机制，不得分。

临床教学

教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。

查阅相关资料及实地考察。

教学师资、设备设施未达到要求，扣分。

承担本科、研究生临床教学和实习任务。

查阅近年教学任务书、教学计划或教案、教师评估表并实地访谈。

未承担教学及带教工作，不得分；

教学任务书、教案、教师评估表，每缺一项，扣分。

承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。

查阅近年相关资料。

未开展，无记录，不得分；

无计划，扣分；

未落实，扣分

开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。

未承担省级和国家级继续教育项目，不得分。

开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。

查阅近年度相关资料。

未开展相关工作，不得分；

记录不完整，扣2～5分

科研及科技成果

确定与中医临床密切结合的科研方向。

重点专科（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。

查阅院、科科研规划。

无规划及具体措施，不得分；

课题与重点病种结合不紧密，扣分

有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。

查阅原始记录、奖金分配方案和激励机制实施细则。

无相关内容，不得分；

未落实，扣分。

二、中医药文化及医院服务

中医药文化。

查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。

无相关会议记录，不得分；

未制定实施方案，扣分。

查阅相关材料并现场考察。

无医院宗旨或未体现，不得分；

体现不充分，扣分；

正在征集或制定过程中，酌情扣分。

医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位。

无发展战略或未体现，不得分；

体现不充分,扣分；

无院歌或未体现，不得分；

无院训或未体现，不得分；

院徽体现中医医院的宗旨。

无院徽或未体现，不得分；

医院员工诊疗行为规范，体现中医理念和思维。

现场考核3名医师。

诊疗行为不规范，每人扣分；

诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣分。

现场考核3名员工（含1名窗口服务人员，1名医技人员，1名门诊服务台人员）。

医院员工言语仪表不规范，每人扣分。

具有体现中医药文化的特定礼仪。

查阅相关材料。

无特定礼仪，不得分。

制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。

未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；

未体现中医医院特点，扣分；

未开展培训，扣分。

实地考察。

庭院建设未体现中医药文化，扣分。

未宣传中医药知识，每个区域扣分；

未使用中医病名或中医术语，每个区域扣分；

部分有或未与科室中医药特色相结合，酌情扣分。

未宣传中医药知识，扣分。

无提供就诊接待、引导、咨询服务，标识不明显，无隐私设施，不得分。

医院服务

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

查相关资料，实地考察。

无预约诊疗工作制度和规范，无操作流程，不得分。

预约诊疗工作制度和规范、操作流程不完善，扣分。

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。

无开设晚间门诊和节假日门诊激励措施，不得分。

优化门诊、住院、转诊、转科服务流程

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。

门诊布局不合理，门诊管理制度不完善，便民措施未落实，扣分。

各服务窗口等待时间≥10分钟，（中药饮片调剂等待≥20分钟），不得分。

公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

出诊信息不准确，扣分。

未根据患者流量调配医源，不得分。

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准不完善，转诊、转科患者的交接不及时，扣分。

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

查相关资料，电话访谈患者。

出院后患者健康教育未落实，患者康复知识未掌握，扣分。

已出院患者对医疗服务的满意度≤85%，不得分。

首诊负责制未落实，急诊、急救转接服务制度未建立，不得分。

急诊未执行检诊、分诊，救治急危重症患者流程不合理，急危重症抢救成功率≤80%，急诊留观时间≥48小时，扣分。

实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

急诊未分区救治，扣分。

未建立住院和手术的“绿色通道”，急危重病服务流程不规范，未提供连贯医疗服务，扣分。

完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。

有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。

严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目未公布，管理制度和相应保障措施不完善，扣分。

乱收费、多收费、自立项收费等，不得分。

无医疗相关知情同意相关制度，扣分。

患者及家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意知晓率＜100%，扣分。

实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。

无实行“首诉负责制”，投诉地点及方式不明确，扣分。

投诉后未及时解决问题，扣分。

对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。

尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。

无开展通俗易懂的医患沟通培训，实行履行书面同意手续不得分。

未考虑民族风俗习惯及宗教信仰，扣分

三、患者安全

严格执行查对制度，准确识别身份

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。

现场抽查就诊患者身份识别。

就诊患者未施行身份识别，不得分。

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

现场抽查诊疗患者身份识别执行情况。

诊疗患者未执行姓名、性别至少2项核对患者身份，不得分。

实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

现场抽查。

实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师无亲自向患者或其家属告知，不得分。

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

查相关资料及现场抽查。

无身份识别制度，不得分。

有制度，措施落实不到位，扣分。

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。

重点部门以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等无使用“腕带，”不得分。

职能部门要落实其督导职能，并有记录。

查相关资料

医务科、护理部无相关记录，不得分。

督导不力，扣分。

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

常规诊疗中执行口头嘱，不得分。

无双人核对，扣分。

在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；

护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；

事后及时补记。

执行口头临时医嘱未完整重述确认，执行时未双人核查；

不得分。

事后＞6小时补记，不得分。

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

无相关制度与流程，不得分。

有制度和流程，未准确执行，扣分。

严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

有手术部位识别标示制度与工作流程。

无手术部位识别标示制度与工作流程，不得分。

执行不力，扣分。

有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

无手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程，不得分。

严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

无手卫生设备和设施，不得分。

监管措施不力，扣分。

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

包括器材、环境、医疗垃圾处理。

一名医护人员手卫生不合格，扣分。

规范特殊药物的管理，提高用药安全

高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

无特殊药品管理规章制度，不得分。

特殊药品的使用与管理，一项不符合要求，扣分。

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

转抄和执行医嘱未按核对程序执行，不得分。

漏一项，扣分。

建立临床“危急值”报告制度

根据医院实际情况确定“危急值”项目。

查相关资料。

未按实际情况确定“危急值”项目，不得分。

有临床“危急值”报告制度与工作流程。

无临床“危急值”报告制度与工作流程，不得分。

执行漏一项，扣分。

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。

无知情告知，不得分。

护理服务无适宜的人力资源保障，不得分。

措施未落实，扣分。

有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。

有制度、预案、流程，未实施，扣分。

防范与减少患者压疮发生

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

无压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范，不得分。

漏项执行，扣分。

实施预防压疮的有效护理措施。

预防压疮无护理措施，不得分。

护理措施未按个体评估落实，扣分。

主动报告医疗安全（不良）事件

有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。

无相关制度与非处罚性措施，不得分。

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

无网上自愿报告的材料及激励措施，不得分。

将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

无“医院安全文化”建设活动，不得分。

安全文化无持续改进，扣分。

鼓励患者参与医疗安全活动

针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

查相关资料，访谈患者。

无相关的健康知识宣教资料及教育，不得分。

无协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，扣分。

鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

患者对医疗安全的措施不理解与接受，不得分。

依从性差，扣分。

四、人力资源管理

建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

领导班子中中医药专业技术人员的比例应≥60%。

每低于标准1个百分点，扣分。

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

无配备从事中医预防保健服务的专职人员，不得分。

无中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，扣分。

其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价无中医药的内容和要求，扣分。

无建立专业技术档案，扣分。

重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训

查阅相关材料并抽查项措施落实情况。

无人员队伍建设长期规划和计划的相关内容，无中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，不得分。

措施部分落实，酌情扣分，无落实，扣分。

有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。

无中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度，不得分。

未落实，扣分，部分落实，酌情扣分。

“三基”培训和中医药新技术培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。

无中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训，不得分。

未开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划，不得分。

贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

无职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，无上岗前职业安全防护教育，不得分。

未实施，扣分。

五、

（一）临床科室质量管理

1．由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。

抽查的科室中中医类别执业医师数量应≥3人，以便检查。

2．检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同）。

3．

4．对进行检查评估时，从妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科）进行检查。

对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

5．对和项进行检查评估时，从全院抽查2个临床科室（不含重点专科）进行检查。

6．对，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。

检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等11个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

7．处方情况评价方法：

查看2011年某月份报表，并抽查其中一天的处方。

如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。

．1临床科室规模布局、设备设施、人员配备符合《中医医院临床科室建设与管理指南（试行）》的要求，开展的诊疗技术及服务项目满足临床诊疗需要。

临床科室≥12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室≥6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。

查阅相关材料；

每少1个科室，不得分。

门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣分；

部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣分，最多扣分）

．1临床科室规模布局、设备设施、人员配备符合中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的要求，开展的诊疗技术及服务项目满足临床诊疗需要。

查阅人事档案

每1人不符合要求，扣分

抽查讨论病例。

未开展病例讨论，不得分；

病例讨论中无中医内容，每1例扣分。

查阅工作记录等资料并实地考察。

开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣分。

制定并实施常见病及中医优势病种诊疗方案。

定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估、优化诊疗方案，制定改进措施。

查中医诊疗方案。

未制定诊疗方案，不得分；

在诊疗方案中，特别是重点病种的诊疗规范中综合运用中医药诊疗方法不突出的扣分。

查方案实施情况、制定优化诊疗方案，改进的措施

建设期间诊疗方案未优化，扣分；

诊疗方案缺乏优化的依据，扣分；

查阅诊疗方案并与申报初期相对照，抽查出院病案份检查临床应用情况。

优化的治疗方案未能在病案中体现，扣分

抽查近年病历

未辨证用药，每种扣分。

查阅近年门诊中成药处方

有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣分。

查门诊中成药处方

用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣分

现场考核不少于中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。

学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣分；

方剂未掌握，扣分；

其他人员技术未掌握，每人扣分；

方剂未掌握，每人扣分；

掌握不全面，酌情扣分。

抽查近年归档病历

诊断与鉴别诊断不准确每份病历扣分。

上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣分；

对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣分。

理法方药不一致，每份病历扣分。

中医药治疗

抽查近年度归档病历

无中医药治疗方法扣分

查阅相关材料，现场访谈并抽查不少于各项措施的落实情况

无成立质量控制组、未制定相关核心制度、岗位职责、诊疗