混合痔病历模板0002文档格式.docx
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烧灼感(-)刺痛(-)胀痛(+)无痛(-)搔痒(-)排便前(-)排便时(-)排便后(+)持续时间半小时脱出(有):
自2007年3月发现便后脱出(+)行走(-)自然还纳(-)需手还纳(+)卧床休息(-)于/天前嵌顿脓肿(无):
自-年-月开始部位无自溃(-)切开(-)脓量(-)分泌(无):
量(-)性质(-)由肛门流出(-)由瘘道流出(-)大便:
1日1次正常软便(+)干燥(-)细(-)扁(-)压痕(-)脓血(-)粘液(-)饮食:
辣(+)蒜(-)酒(-)烟(-)其它:
消瘦(-)失眠(-)大便失禁(-)排屎困难(-)曾经何种治疗:
未曾治疗。
既往史:
否认高血压、心脏病等慢性病史;
否认重大外伤及手术史;
否认输血史;
否认药物及食物过敏史。
家族史:
否认家族遗传病病史。
个人史:
生于原籍,未到过疫区,无不良嗜好。
月经史:
14岁初潮,4-5天/28-30天。
病史陈述者签名:
年月日
电子肛肠镜:
肛乳头肥大、肛裂。
辅助检查:
乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性,血常规及凝血四项无明显异常,血型A型,随机血糖7.1mmol/L,心电图无明显异常。
病史小结:
1、患者罗翠,女性,20岁,主因"
便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余"
而入院。
2、现病史:
患者发病以来,食欲及睡眠可,精神欠佳,体重无明显减轻。
3、肛门情况:
视诊:
肛门外观欠平坦,十二点处可见一裂口,长约1CM,有血液渗出。
指诊:
肛管紧张度适中,可触及齿线上方多个柔软的肿物。
直肠内未及明显占位性病变,指套无血染。
图示:
诊断:
混合痔、肛裂、肛乳头肥大
医生签名:
2012年10月7日
首次病程记录
2012-10-0713:
50
患者罗翠,女性,20岁,主因"
便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余"
门诊以"
混合痔、肛裂、肛乳头肥大"
于2012年10月07日收入院。
入院诊断:
病例特点:
1、患者女性,20岁,主因"
收入院手术治疗。
2、现病史主因现病史:
。
3、查体:
一般状态良好,神志清楚,步入病房。
T:
36.6℃,P:
69次/分,
R:
18次/分,BP:
140/90mmHg,瞳孔等大等圆,耳鼻无分泌物流出,唇红润,咽无充血,气管居中,甲状腺未触及肿大,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;
腹平软,肝脾肋下未及;
双肾无叩击痛,脊柱成生理性弯曲,四肢活动自如,双下肢无浮肿;
生理反射存在,病理反射未引出。
4、肛门情况:
肛门外观欠平坦,嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出,粘膜表面粗糙,可见多个溃疡面。
5、电子肛肠镜检查结果示:
印象诊断:
环状混合痔伴脱出。
6、辅助检查:
结果待回报。
初步诊断:
环状混合痔2型糖尿病
诊断依据:
1、患者女性,62岁,主因"
环
状混合痔、2型糖尿病"
2、现病史:
患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出,需用手还纳。
症状加重时并伴有肛门胀痛不适,无便血,无畏寒、发热等症,未经治疗。
今日来我院就诊,门诊以"
3、肛门情况:
4、电子肛肠镜检查结果示:
5、辅助检查:
鉴别诊断:
1、肛裂:
肛裂虽也有便时出鲜血,外痔和肿痛,但出血量很少,突垂的
外痔上方肛管有纵行裂口,排便时有剧烈疼痛,便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛,常持续数小时。
两者不难鉴别。
2、直肠脱垂:
是直肠粘膜及直肠全层,甚至乙状结肠经肛门脱出体外。
脱出物为直肠粘膜,形圆、面平滑,可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞,呈淡红色,体长大,一般无出血。
3、肛乳头肥大:
是肛门乳头因慢性炎症刺激,增生肥大而成。
小的。
有
的如三角形或锥形,大的呈乳头形,可脱出,表面是白色的皮肤,位于齿状线,质硬、形小、不出血,与痔不难鉴别。
治疗计划:
1、肛肠外科入院护理常规;
2、Ⅱ级护理,糖尿病饮食;
3、完善术前各项常规检查;
4、择时手术治疗;
5、向家属及本人交代病情,并术前签字;
6、请示上级医师指导诊治。
医师:
病程记录
2009-11-1110:
30刘德发主治医师查房记录
患者,女性,62岁,因"
入院。
入院时患者一般情况可,精神饮食可。
查体:
36.6℃,BP:
140/90mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,HR:
69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软无压痛,双下肢无水肿。
专科检查:
肛门紧张度适中,可触及齿线上方多个柔软的肿物。
术前检查结果回报,血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及梅毒均呈阴性。
血型:
B型,血糖7.8mmol/l,余无异常。
心电图无明显异常。
刘德发主治医师查房后指示:
该患诊断明确,无手术禁忌症。
定于今日上午11:
30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎(复杂)+肛门括约肌检括术+混合痔注射术。
医师:
术前小结
杨伯玲性别:
62住院日期:
2009-11-11现住院第1天
住院诊断:
环状混合痔、2型糖尿病
诊断依据:
1、患者女性,62岁,主因"
2、现病史:
患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出,需用手还纳。
症状加重时并伴有肛门胀痛不适,无便血,无畏寒、发热等症,未经任何治疗。
2008年3月发现有糖尿病,口服二甲双胍肠溶片0.25g,每日三次,盐酸吡格列酮片15mg,每日一次,现血糖控制在7.8mmol/L左右。
为求进一步治疗特来我院,门诊以"
3、肛门情况:
4、电子肛肠镜检查结果示:
拟行手术:
混合痔外剥内扎术(复杂)+肛门括约肌检括术+混合痔注射术
手术指征:
麻醉选择:
骶麻
手术日期:
2009-11-11
术前准备:
1、完善术前各项常规检查,向家属及本人交代病情并术前签字;
2、术前禁食水;
3、术区备皮;
4、清洁灌肠。
术中注意:
1、术中彻底止血;
2、术中保留括约肌功能;
3、术中保留正常皮瓣,防止肛门狭窄。
术后处理:
1、预防感染,对症、支持、观察治疗;
2、保持大便通畅,便后泡洗加熏治;
3、术后创面中医化腐清创治疗,局部红光理疗;
4、糖尿病饮食,忌辛辣。
术后病程记录
2009-11-1113:
00
患者杨伯玲,女性,62岁,该患门诊以"
于2009
年11月11日10:
00收入院手术治疗。
经术前各项常规检查,术前诊断明确,
向家属及本人交代病情并术前签字。
于今日上午11:
30在骶麻下行混合痔外痔
剥离内痔结扎(复杂)+肛门括约肌检括术+混合痔注射术,术中麻醉效果满意,
术中经过顺利,出血不多,术毕安返病房。
术后给予注射用头孢拉啶2.0g及奥
硝唑氯化钠注射液0.25g静点抗炎,嘱继续口服降糖药(自备)二甲双胍肠溶片
0.25g每日三次,盐酸吡格列酮片15mg每日一次,严密观察病情及术后创口出
血情况。
2009-11-138:
30杨双喜副主任医师查房记录
术后第一天,杨双喜副主任医师查房看病人:
患者一般情况可,未诉特殊不适,食欲及睡眠可,小便通畅,大便给予灌肠后排出,便后少许便纸带血。
创面无红肿,分泌物少许,引流通畅,结扎线牢固,痔核基本坏死,今日查空腹血糖10.8mmol/L。
杨双喜副主任医师查房后指示:
继续静脉输液,抗炎治疗,创面给予中药泡洗、中药熏治,局部伤口给予中医化腐清创治疗,红光物理治疗,明日复查空腹血糖,继观。
2009-11-148:
术后第二天,患者一般情况可,未诉特殊不适,睡眠尚可,食欲欠佳,小便通畅,大便未排,创面敷料干燥,给予更换敷料,见创缘少许水肿,引流通畅,分泌物少许,结扎线存在,痔核坏死,今晨查空腹血糖12.4mmol/L.嘱:
继续静脉输液,抗炎治疗,创面给予中药泡洗、中药熏治,局部伤口给予中医化腐清创
治疗,红光物理治疗,继观。
2009-11-159:
00刘德发主治医师查房记录
术后第三天,刘德发主治医师查房看病人:
患者一般情况可,未诉特殊不适
主诉,生命体征平稳,大小便通畅,大便后少许滴血。
创缘水肿较前减轻,引流
通畅,分泌物少许,结扎线存在。
主治医师查房后指示:
今日停奥硝唑氯化钠注
射液,继续静点注射用头孢拉啶2.0g抗炎治疗,给予麻仁软胶囊1.2g口服每日
二次。
创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗,红光物理治疗,
继观病情。
2009-11-188:
00副主任医师查房
术后第七天,患者一般情况可,生命体征平稳,大小便通畅,大便后少许便纸带血。
创面肉芽组织新鲜,引流通畅,少许渗出,创缘轻度水肿,结扎线存在,痔核基本坏死,今晨查空腹血糖14.4mmol/L。
副主任医师查房后指示:
今日停止静点注射用头孢拉定,瞩患者大便时勿久蹲,明日复查空腹血糖,余治疗同前。
2009-11-198:
30
患者一般情况可,生命体征平稳,未诉特殊不适,大小便正常,便后少许滴血,创面肉芽组织新鲜,引流通畅,少许渗出,创缘11、12点处水肿明显,结扎线部分脱落。
今晨查空腹血糖11.8mmol/L。
瞩:
创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗,肛泰软膏2g肛注每日一次,继观病情。
2009-11-228:
30副主任医师查房记录
患者一般情况可,生命体征平稳,未诉特殊不适,大小便通畅,大便后少许滴血,创面肉芽组织新鲜,引流通畅,结扎线部分脱落,创缘水肿少许减轻,今晨自查空腹血糖9.1mmol/L.副主任医师查房后指示:
给予头孢呋辛脂片0.25g口服每日二次,创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗,肛泰软膏2g肛注每日一次,普济痔疮栓1.3g肛塞每日一次,继观病情。
2009-11-258:
患者一般情况可,生命体征平稳,未诉特殊不适,大小便通畅,大便后少许滴血,创面肉芽组织新鲜,引流通畅,结扎线部分脱落,创缘水肿少许减轻,渗出少许,今晨自查空腹血糖9.2mmol/L.瞩继续目前治疗,继观病情。
2009-11-279:
00主治医师查房记录
患者一般情况可,诉切口处时有呈针刺样疼痛不适,生命体征平稳,大小
便通畅,大便后少许滴血。
创面11、12点肉芽组织异常增生,创缘水肿较前无
明显减轻,引流不通畅,分泌物少许,结扎线已脱落。
主治医师查房后指
示:
创面换药时在局麻下修剪异常增生肉芽组织至引流通畅,给予盐酸比格列酮
片15mg口服每日一次,今日停口服头孢呋辛脂片,余治疗同前。
继续监测血糖。
2009-11-288:
00
患者一般情况可,诉切口处疼痛较前减轻,生命体征平稳,大小便通畅,大便后无出血。
创面肉芽组织新鲜,引流通畅,分泌物较前减少,今晨自查空腹血糖7.8mmol/L。
嘱:
2009-12-39:
患者一般情况可,未诉特殊不适,食欲及睡眠可,大小便通畅。
创面肉芽组织新鲜,引流通畅,创缘水肿较前明显减轻,创面较前变浅。
创面给予中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗,红光物理治疗。
增加营养,保持大便通畅。
转3级护理。
2009-12-108:
30副主任医师查房
患者一般情况可,生命体征平稳,未诉特殊不适,食欲及睡眠好,大小
便通畅,便后无疼痛及出血,今晨自查空腹血糖7.6mmol/L。
创面肉芽组织新鲜,引流通畅,创面明显缩小,爬皮良好。
指诊肛内平滑无硬结,肛门无狭窄。
患者要求出院,副主任医师考虑患者病情,准予患者出院,并瞩患者出院后保持大便通畅,忌食辛辣;
大便后中草药坐浴,保持局部清洁;
继续口服降糖药二甲双胍肠溶片0.25g每日三次,盐酸吡格列酮片15mg每日一次,继续监测血糖,必要时建议到专科医院进一步控制血糖;
不适随诊。
。
34岁出院科别:
肛肠1科
出院记录
床号:
18住院号:
00092
入院日期:
2012年04月03日出院日期:
2012年04月10日
入院诊断:
环状混合痔2型糖尿病
出院诊断:
入院时情况:
69次/分,R:
肛门情况视诊:
住院经过:
1.入院后行术前各项常规检查,向本人及家属交代病情,详细介绍手术治疗方案。
2.于2009年11月11日上午11:
30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎(复杂)+肛门括约肌检括术+混合痔注射术,术后给予预防感染观察对症治疗,中医化腐清创治疗(中),红光理疗等综合治疗。
出院时情况:
一般情况好,生命体征平稳,无发热,二便正常,食欲及睡眠良好,心肺未闻及异常,腹部平软无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿,神经系统无异常。
创面明显缩小,创缘爬皮良好,指诊肛内平滑,肛门无狭窄及疼痛。
出院医嘱:
1、保持大便通畅,便后中草药坐浴;
2、低糖低脂饮食,忌辛辣;
3、继续口服降糖药控制血糖,并随时监测血糖;
4、出院带药:
中草药7付坐浴1袋/次每日2次;
5、不适随诊。
2009年12月10日医师:
绍兴城东医院
罗翠病案号:
1
第页
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