股骨颈骨折肝肾亏虚之欧阳总创编Word文档下载推荐.docx
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鼻腔通畅,鼻中隔居中,各鼻副区无压痛。
口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中,扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率:
65次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。
脊柱生理性弯屈存在;
四肢发育正常,肢端血运及感觉正常;
肛门及外生殖器未查;
巴宾斯基征及克尼格氏征均阴性。
专科情况:
左髋部软组织轻度肿胀,左下肢屈曲、外旋畸形,较健侧短缩约4cm,左侧腹股沟区压痛明显,可触及骨擦感,左股骨干纵向叩击痛阳性,左侧大粗隆叩击痛阳性,左髋关节活动受限,左下肢肢端血运感觉良好,脚趾活动自如。
辅助检查:
2012-04-11双髋正位片示:
左侧股骨颈骨皮质连续性中断,移位明显,断端可见部分硬化。
初步诊断:
中医诊断:
骨折肝肾亏虚
西医诊断:
1.左股骨颈骨折(陈旧性)
2.高血压病
郑闫承
时间:
2021.02.13
创作:
欧阳总
病程记录
2012-04-1110:
30首次病程记录
病例特点:
1.老年女性,平素体健。
急性起病,44天前摔伤史。
2.左髋部肿痛,活动受限44天。
3.体检:
T36.6℃P65次/分R20次/分BP140/95mmHg左髋部软组织轻度肿胀,左下肢屈曲、外旋畸形,较健侧短缩约4cm,左侧腹股沟区压痛明显,可触及骨擦感,左股骨干纵向叩击痛阳性,左侧大粗隆叩击痛阳性,左髋关节活动受限,左下肢肢端血运感觉良好,脚趾活动自如。
4.辅检:
X线片示:
左股骨颈头下型骨折,移位明显,断端可见部分硬化。
(2012-04-11)
5.患者神色疲惫,气息匀称,左髋部酸痛不适,活动受限,时感头晕耳鸣。
舌淡胖,苔薄白,脉细。
初步诊断:
中医诊断:
骨折
肝肾亏虚
1.左股骨颈陈旧性骨折
2.高血压病
诊断依据:
1.中医辨病辩证依据:
患者老年女性,平素消瘦,肝肾不足,筋骨衰弱,骨质疏松,左髋骤受跌扑闪挫外力,骨断筋伤,发为本病。
久病未愈,肝肾已虚,加之年老体弱,骨折愈合缓慢。
肝主筋,肾主骨,肝肾精血不足,不能荣养筋骨,故患处酸软疼痛;
肝肾亏虚,精血上行不足,故头晕耳鸣;
均为肝肾亏虚之象。
综合脉症,四诊合参,本病当属祖国医学“骨折”范畴,证属肝肾亏虚。
病位于骨。
2.西医诊断依据:
(1)患者老年女性,平素体健。
(2)左髋部肿痛,活动受限44天。
(3)查体:
(4)X线片示:
左股骨颈头下型骨折,移位明显,断端可见部分硬化(2012-04-11)。
鉴别诊断:
1.中医鉴别诊断:
(1)筋伤:
同为外伤所致,局部有肿痛、青紫,关节屈伸不利,症多表现为气滞血瘀之象。
但局部不可扪及异常活动及骨擦感,治疗多以续筋理伤之法,故可鉴别。
(2)伤皮肉:
为局部皮肉组织受邪毒感染,营卫运行机能受阻,气血凝滞,则郁热化火,酿而成脓,局部出现红、肿、热、痛等症状,治疗多以清热解毒、消肿止痛之法。
2.西医鉴别诊断:
(1)软组织损伤,患处可有肿痛,不可及骨擦音,X线片无骨折征象,可助鉴别。
(2)本病应与病理性骨折相鉴别,后者外伤史多不明显,X线片多可见病理改变或骨质破坏表现,可资鉴别。
诊疗计划:
1.骨伤科护理常规,二级护理。
2.患肢制动(术前持续皮牵引)。
3.完善血、尿常规,血生化、凝血五项、心电图、胸透等入院及术前检查。
完善术前准备,择期手术治疗。
4.予壮骨关节丸口服,以补益肝肾、舒筋活络。
术后予红花注射液20ml,入5%葡萄糖注射液静脉滴注,以活血化瘀、消肿止痛。
5.中医治疗行补益肝肾、强壮筋骨之法现暂拟方补肾壮筋汤加减:
处方:
熟地12g当归12g川牛膝10g山萸肉12g
茯苓12g续断12g炒杜仲10g炒白芍10g
青皮5g五加皮10g
上方头煎加水500ml,水煎20分钟,取汁200ml;
二煎加水400ml,水煎15分钟取汁200ml,两煎相兑,分早、晚两次空腹温服。
日一剂。
6.支持及对症处理。
7.与患者及家属沟通,取得良好配合。
郑闫承
2012-04-1111:
00首次医患沟通记录
患者张彦真,女,76岁。
因"
左髋部肿痛,活动受限44天"
来院,入院后诊断为:
骨折(肝肾亏虚)西医诊断:
1.左股骨颈陈旧性骨折2.高血压病。
(1).结合病史、体征及X光片所示,本病入院诊断明确。
(2).患者左股骨颈陈旧性骨折,头下型,断端分离移位,保守治疗效差,具备手术指征,需行手术治疗;
(3).目前治疗患者应严格患肢制动;
积极完善入院检查及各项术前准备。
(4).治疗过程中可出现切口感染、损伤血管神经,褥疮,坠积性肺炎,下肢深静脉血栓形成,循环呼吸功能衰竭,肺栓塞,骨折不愈合或畸形愈合,内固定物松动或断裂,再骨折,关节功能障碍等治疗风险(手术风险及并发症详见手术协议书)。
(5).患者需在本科医师指导下行功能锻炼;
(6).患者及其家属应密切配合临床治疗及病房管理;
加强营养摄入。
患者及其家属如对上述情况表示理解认同,愿承担治疗风险,请签字互认:
2012-04-129:
00陈劲松副主任医师查房
患者神志清,精神可,自述左髋部酸痛不适,活动受限,时感头晕耳鸣。
纳眠差,二便调,舌淡胖,苔薄白,脉细。
查体:
T36.6℃P65次/分R20次/分BP140/90mmHg左髋部软组织轻度肿胀,左下肢屈曲、外旋畸形,较健侧短缩约4cm,左侧腹股沟区压痛明显,可触及骨擦感,左股骨干纵向叩击痛阳性,左侧大粗隆叩击痛阳性,左髋关节活动受限,左下肢肢端血运感觉良好,脚趾活动自如。
陈劲松副主任医师认真询问病史,详细查体后指示:
1.综合脉症,四诊合参,本病当属祖国医学“骨折”范畴,证属肝肾亏虚。
本病可与筋伤后期、慢性期相鉴别:
二者都可有外伤所致,后者损伤日久,耗损气血,肝肾亏虚,有常兼风寒湿邪侵袭,局部疼痛乏力,活动功能障碍,阴雨天则症状加重,或有肌肉萎缩,麻木不仁,治疗宜养血和络,补益肝肾,祛风宣痹为主。
可助鉴别。
2.患者老年女性,平素消瘦,肝肾不足,筋骨衰弱,骨质疏松,左髋骤受跌扑闪挫外力,骨断筋伤,发为本病。
舌红、苔薄、脉细数均为肝肾亏虚之象。
3.本病治疗术后当行补益肝肾、强壮筋骨之法,现拟方补肾壮筋汤加减。
肝为肾之子,《难经》云“虚则补其母”,故肝虚者注意补肾,养肝常兼补肾阴,滋水涵木。
同时在补益肝肾法中参以补气养血药,可增强养肝益肾的功效,加速损伤筋骨的康复。
本方以熟地为君,滋阴补血、益精填髓;
臣以当归,补血活血,“补中有动,行中有补,为血中之要药”;
以牛膝、山萸肉补肝肾,强筋骨;
佐以续断、杜仲、五加皮,补肝肾、强筋骨,白芍补血柔肝;
以青皮疏肝破气,使补而不滞。
上药合用,共奏补益肝肾、强壮筋骨之功。
4.本病西医诊断为:
左股骨颈陈旧性骨折,结合病史、体征及X光片,诊断明确。
本病应与病理性骨折相鉴别,后者外伤史多不明显,X线片多可见病理改变或骨质破坏表现,可资鉴别。
5.鉴于左股骨颈陈旧性骨折,头下型,断端移位,保守治疗效差,具备手术指征。
术前检查无明显手术禁忌症,拟定于今日15:
00在硬膜外麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术。
6.鉴于患者年老,体质较差,病程日久,病情较复杂,对于术式选择及综合治疗方案可组织病例讨论。
7.患者积极配合,本病预后尚可。
整方如下:
熟地12g当归12g川牛膝10g山萸肉12g茯苓12g续断12g炒杜仲10g炒白芍10g
日一剂,水煎400ml,分早晚两次空腹温服。
2012-04-1214:
00
患者张彦真,女,76岁,遵陈劲松副主任医师嘱,拟定于今日15:
00在硬膜外麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术,现心电图、胸透及各项检验结果已回,未见明显手术禁忌。
各项术前准备就绪,待手术。
2012-04-1219:
15术后首次病程记录
患者张彦真,女,76岁,因“左髋肿痛,活动受限44天”入院,诊断为左股骨颈陈旧性骨折,于今日15:
00在硬腰联合麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术,术中见:
左股骨头自头下方横向断裂,断端移位,关节囊内积血。
取头器取出股骨头,切除圆韧带,清除卵圆窝软组织,参照小粗隆,用电锯在小粗隆上方1cm垂直股骨颈切断股骨颈。
开槽器取前倾15°
在股骨梨状窝开槽,采用髓枪锉依次扩髓后,彻底冲洗,植入骨水泥及股骨假体,待固定稳定,置入46MM双极人工股骨头,复位后活动髋关节见各方向运动髋关节稳定,无脱位倾向,活动度良好。
手术顺利,麻醉满意,术中出血约400ml,患者安返病房。
目前病人生命体征平稳,已将手术情况告知患者家属。
术后进一步观察切口渗血及肢端血运感觉情况,及时对症治疗。
2012-04-1223:
30输血记录
患者张彦真,女,76岁,入院诊断为:
左股骨颈陈旧性骨折,于今日15:
00在硬腰联合麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术,患者术中出血约400ml,术后约3小时左髋切口持续引流管约引流出血性液150ml,给予“AB”型、RH阳性浓缩红细胞2U,同型血浆200ml输入,输血过程中无发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难,无疼痛、黄疸等反应出现,病人生命体征平稳,输血顺利,未出现输血反应及过敏反应。
再观察。
2012-04-139:
00于灏主治医师查房记录
患者术后第一天,神志清,精神可,患者自述患处切口疼痛能忍,时感头晕、耳鸣,患肢无麻木不适。
左下肢无肿胀,左髋部切口敷料包扎整洁,无明显渗血及渗液,切口引流管引流通畅,约引流出血性液200ml,足背动脉搏动好,肢端感觉良好,足趾活动自如。
今日于灏主治医师查房,认真查体,仔细询问病史后嘱:
综合脉症,四诊合参及辅助检查,同意中医诊断:
1.左股骨颈陈旧性骨折2.高血压病明确。
本病当与股骨粗隆间骨折相鉴别,后者为囊外骨折,骨折后外旋角度较大,常达90°
,并可扪及大转子上移,可见到明显肿胀瘀斑,治疗后股骨头坏死几率较低。
本病属囊内骨折常有关节囊包裹,故无明显肿胀瘀斑,治疗后股骨头缺血坏死几率较高。
摄X线片可助鉴别。
2.患者老年女性,平素消瘦,肝肾不足,筋骨衰弱,骨质疏松,左髋骤受跌扑闪挫外力,骨断筋伤,发为本病。
3.本病治疗当行补益肝肾、强壮筋骨之法,现暂拟方补肾壮筋汤加减。
臣以当归,补血活血,“补中有动,行中有补,为血中之要药”,以牛膝、山萸肉补肝肾,强筋骨;
4.该患者术后生命体征平稳,嘱停硬膜外麻醉后护理。
鉴于患者术后入眠欠安,可选取心、神门、交感耳穴压豆,以疏通经脉,调节脏腑气血,促进患者入眠。
5.患者应进行以股四头肌等长收缩为主的功能锻炼,以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。
6.同意低分子肝素钙5000U,脐周皮下注射Qd,以预防下肢深静脉血栓形成。
同意抑酸药应用,预防应激性溃疡。
加强卧床后护理,预防卧床并发症发生。
7.本病属骨折后期,中医治疗行补益肝肾、强壮筋骨之法现暂拟方补肾壮筋汤加减,整方如下:
青皮5g五加皮10g3剂日一剂,水煎400ml,分早晚两次空腹温服(2012.04.13-04.15)。
2012-04-149:
00
患者术后第二天,患者神志清,精神可,自述左髋部切口疼痛较前缓解,时感头晕耳鸣。
纳尚可,眠安,二便调。
右髋部切口处敷料轻度渗血,已干燥。
持续引流管引流通畅,24小时约引流出血性液体50ml。
左下肢无肿胀,肢端感觉及运动功能良好。
今日换药:
切口无红肿,无皮温升高。
拔除3孔引流管,拔除完整、顺利。
嘱患者加强饮食营养。
原方继服,日一剂。
2012-04-159:
00吕厚存副主任医师查房记录
患者术后第三天,神志清,精神可,自述患髋切口疼痛轻微,头晕、耳鸣感缓解,纳眠可,二便调。
左髋部切口敷料包扎整洁,无明显渗血及渗液,切口无红肿,肢端血运感觉良好,足趾活动自如。
今日吕厚存副主任医师查房,患者术后病情恢复顺利,术后选择补肾壮筋汤加味治疗,治则、治法正确,效果满意。
手术措施及时,术式选择得当。
嘱患者可进普食,更平卧位为自由位,患者适度拄双拐下床活动。
在原方的基础上可重用当归,加用黄芪以补气活血,整方如下:
熟地12g当归20g川牛膝10g山萸肉12g
青皮5g五加皮10g黄芪20g
3剂日一剂,水煎400ml,分早晚两次空腹温服。
(2012.04.15-04.18)
2012-04-189:
患者神志清,精神好,患者自述患髋处切口无明显疼痛,无憋喘,无明显头晕、耳鸣,患肢无麻木不适。
纳眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉缓。
左髋部切口敷料包扎整洁,患肢无肿胀,切口换药见无红肿及异常分泌物,肢端感觉及运动功能良好。
今日复查X光片回示:
“金属人工股骨头假体位置可,于髋臼关系正常”。
今日于灏主治医师查房嘱复查血凝及血常规,结果示:
大致正常。
嘱该患者术后病情痊愈,准予出院。
2012-04-1815:
00出院医患沟通记录
患者张彦真,女,76岁,因“左髋部肿痛、活动受限44天”入院,入院后诊为:
骨折(肝肾亏虚)西医诊断:
左股骨颈陈旧性骨折,经手术及活血化瘀,消肿止痛药物治疗,患者今日病情痊愈出院。
针对病情,医患沟通如下:
1.注意休息,避免深蹲、盘腿、侧卧,下床拄双拐活动;
2.切口隔3日换药,术后14日拆线;
3.壮骨关节丸6g2次/日口服。
4.避风寒,调情志,节饮食;
5.三日来院复诊,不适随诊。
患者及其家属如对上述情况表示理解认同,签字互认:
2012-04-1210:
30疑难病例讨论记录
讨论日期:
2012-4-1210:
30
主持人:
陈劲松副主任医师
参加人员:
陈劲松副主任医师,吕厚存副主任医师,于灏主治医师,张乃栋主治医师,郑闫承住院医师,及实习进修医师多名。
讨论意见:
郑闫承住院医师汇报病例:
患者张彦真,女,76岁,因“左髋部肿痛,活动受限44天”于2012-4-1110:
30入院。
本病例特点:
(1)左髋部肿痛,活动受限44天。
(2)查体:
(3)X线片示:
中医诊断符合骨折(肝肾亏虚)西医诊断为左股骨颈陈旧性骨折。
患者伤后未采纳手术建议,至今保守治疗44天,骨折无愈合倾向,疼痛,功能障碍症状无明显缓解。
于灏主治医师:
该患者左股骨颈陈旧性骨折,为头下型,属囊内骨折,移位明显,股骨头断绝了来自关节囊及股骨干的血液供应,以致骨折近端缺血,不但骨折难以愈合,而且容易发生股骨头缺血性坏死。
从X线片上示患者左股骨颈骨折,断端硬化,属内收型骨折,经保守治疗44天,骨折无愈合倾向。
手术指征明确,建议行人工股骨头置换术。
吕厚存副主任医师:
股骨颈骨折常发生于老年患者,女略多于男。
患者老年女性,平素消瘦,肝肾不足,筋骨衰弱,骨质疏松,左髋骤受跌扑闪挫外力,骨断筋伤,发为本病。
从西医来看,本病属股骨颈陈旧性囊内骨折,如行切开复位内固定术,骨折不愈合、股骨头缺血坏死机会极高;
且患者体质较差,不宜长久卧床,故选择骨水泥型人工股骨头假体置换术式,可大幅度减少卧床时间,有效减少卧床并发症,极大改善患者生活质量。
鉴于患者肝肾亏虚日久,术后可中医治以补益肝肾、强壮筋骨之法,拟方补肾壮筋汤加减。
陈劲松副主任医师:
同意以上各位医师发言。
1.该患者诊断明确,目前诊断:
(1).左股骨颈陈旧性骨折
(2).高血压病。
患者积极完善术前准备工作,择期行左股骨颈骨折骨水泥型人工股骨头假体置换术。
2.患者目前血压:
140/95mmHg,密切观察血压变化。
术中谨慎操作,注意骨水泥注入时血压变化。
3.术后并发症的出现会严重影响病情的康复,应尽可能避免。
比如应用抑酸药预防应激性溃疡,低分子肝素钙应用预防下肢深静脉血栓。
定时扣背、按摩,预防压疮、坠积性肺炎等卧床并发症发生。
进行以股四头肌等长收缩为主的功能锻炼,以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼,以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。
早期注意避免盘腿、侧卧。
待患者生命体征平稳,病情稳定后,鼓励患者尽早扶双拐下床活动。
4.患者为老年女性,肾气渐衰,肾精亏虚,因肾主骨生髓,故骨折后肾精不充,气血瘀阻,增加了骨折愈合难度,本病治疗术后当行补益肝肾、强壮筋骨之法,现拟方补肾壮筋汤加减。
青皮5g五加皮10g
水煎400ml,分早晚两次空腹温服。
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