肺部感染病历模板 2文档格式.docx
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工作单位:
暂无
职业:
农民
详细地址:
******
联系电话:
-
联系人:
关系:
本人
入院日期:
2017-10-31
病历完成日期:
2017-11-6
病史申诉者:
本人
可靠程度:
可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉:
发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天
现病史:
一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;
今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史:
平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:
生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无其
他不良嗜好。
婚育史:
至今未婚,家人均体健,家庭关系和睦。
家族史:
父亲体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查
T38.2℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg
发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊右肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
神志清,精神差,胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可。
辅助检查
血常规:
RBC:
4.07*1012/L,WBC:
10.5*109/L,Hb:
151g/L,PLT:
218*109/L;
CRP:
23.45mg/L。
心电图示:
窦性心律,心电轴正常;
腹部彩超示:
1.肝弥漫性回声改变;
2.双肾囊肿;
3.双肾小结石;
颅内多普勒示:
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:
肺部感染
主治医师:
首次病程记录
2017-10-3116:
50
患者****,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天”为主诉入院。
一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;
今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染”收入我科。
入院查:
T38.2℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg。
发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。
初步诊断:
肺部感染。
诊断依据:
1.主诉及现病史;
2.咳嗽、咯痰伴气促,喘憋;
3.听诊双肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音;
4.血常规:
诊疗计划:
患者入院后积极完善各项相关检查;
治疗上给予抗炎、抗病毒;
中成药清热解毒,化痰止咳;
雾化吸入(日1次)疗法;
以及对症支持治疗。
住院医师:
2017-11-18:
50
今日查房:
患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解,气促、喘憋症状改善,T:
36.9℃,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体:
神志清,精神欠佳,两下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。
今日治疗不变。
2017-11-309:
00
今日查房,患者时有咳嗽、咳痰症状,气促、喘憋症状较前好转,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
神志清,精神一般,T:
36.5℃,两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。
患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善,今日治疗继续按原方案执行。
2017-11-59:
今日查房,患者偶有咳嗽、有痰,量少,气促、喘憋症状消失,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
神志清,精神尚可,T:
36.8℃,两下肺听诊可闻及少许干性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食尚可,二便正常。
今日给予复查:
3.97*1012/L,WBC:
7.5*109/L,Hb:
101g/L,PLT:
158*109/L,CRP:
2.58mg/L;
余无明显异常。
现患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善,今日治疗暂无更改。
2017-11-609:
今日查房,患者偶有咳嗽,无咳痰,无明显发热,无恶心、呕吐症状。
神志清,精神可,T:
36.5℃,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食可,二便正常。
患者咳嗽、咳痰症状明显改善,患者于今日出院,准其出院,告知出院注意事项,已给予办理。
出院记录
姓名:
****入院日期;
性别:
男出院日期:
年龄:
45岁住院天数:
6天
入院情况:
患者****,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天”为主诉入院。
辅助检查:
入院诊断:
肺部感染
诊疗情况:
以及对症支持等综合治疗后,现患者临床症状明显好转,于今日出院,告知院外注意事项,已给予办理。
出院诊断:
出院医嘱:
1.院外继续巩固治疗;
2.清淡饮食;
3.预防感冒;
4.不适随诊;
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