上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议.docx
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上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议
编号:
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议
甲方:
乙方:
年月日
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议
甲方:
上海市医疗保险事务处理中心
乙方:
为确保广大参保人员享受基本医疗服务,根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局印发的《关于印发〈城镇职工基本医疗保险定点医疗机构暂行办法〉的通知》(劳社部发〔1999〕14号),市人民政府颁布的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布)及相关政策法规,
第一条甲乙双方应认真执行国家相关规定和本市相关基本医疗保险经办办法及配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医疗保险的有关规定,建立与基本医疗保险相适应的内部经办制度。
乙方必须有医院级负责基本医疗保险的领导。
乙方要有专门的医疗保险部门,至少配备一名医务人员和一名财务人员(视二级专科医疗机构实际情况而定),配合甲方做好定点医疗机构工作。
如乙方未按上述规定提供相关部门及其人员,甲方可通知其上级主管部门并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显著位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌;要设立“基本医疗保险政策公告栏”等形式,将基本医疗保险的主要政策法规和本协议的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须符合物价部门的有关规定,并在醒目位置公布相关收费标准。
同时,乙方必须及时向被保险人提供医疗费用结算清单和住院费用清单,各种清单应清晰、准确、真实。
第5条如果被保险人以B为目的提供基本医疗保险范围以外的医疗服务,包括药品、医疗项目、服务设施和特殊服务等。
,并由被保险人自费承担费用,应当征得被保险人或其家属同意并签字后方可实施。
否则,被保险人有权拒绝自费支付相关费用。
第六条甲方应保证医疗保险信息系统的整体安全性和可靠性,并提出科学合理的技术和接口标准及信息安全处理要求。
乙方应确保其信息系统符合甲方的技术和接口标准,并确保其系统连接的准确性;乙方应满足甲方的信息安全要求,并保证乙方信息系统的安全性和可靠性;乙方应接受甲方或其委托的机构对乙方信息系统的准确性和安全性的检查。
第七条乙方为被保险人办理门诊登记或住院登记手续时,应认真核实医疗保险证明(包括《门急诊医疗记录簿(自行管理)》;在参保人员门诊大病治疗时也应认真核对登记项目。
如发现医生身份与医保证明不符,应拒绝记账,扣留医保证明,并及时通知甲方。
甲方不支付乙方明知他人冒名就医而发生的医疗费用;如果乙方认真核实医疗保险证明,并向甲方举报违规行为,甲方将在核实后对乙方进行奖励。
第八条乙方应按照卫生行政部门和医疗保险部门的相关规定,相互认可被保险人在我院或其他指定医疗机构的检查结果,避免不必要的重复检查。
否则,甲方将收回相关违法费用。
第九条乙方按照《基本医疗保险处方药若干规定》(沪医保[2001]92号)为被保险人配药。
急诊处方限1-3天,门诊西药、中成药限1-5天,中药汤剂限1-7天,门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂限2周。
对于一些慢性病(如高血压、糖尿病、心脏病等。
),诊断明确,病情不变,且因治疗需要长期连续服用同类药物的,门诊处方可酌情限定一个月内的用量。
第十条被保险人要求在医疗保险定点零售药店购买药品时,乙方不得以任何理由阻拦,并应按规定向被保险人提供外部处方。
第十一条乙方同意办理经甲方批准的医疗保险待遇项目时,应严格执行本市基本医疗保险待遇项目的有关规定。
不符合规定的医疗项目,甲方不予支付医疗费用。
第十二条乙方在新建、扩建、购买大型仪器设备、开发新的医疗服务项目、使用新的一次性昂贵医疗器械等时,应事先与甲方协商。
,未经协商的事项发生的医疗保险费用,甲方不予支付。
第十三条甲乙双方应严格执行《本市定点医疗机构医疗保险支付预算执行办法》的有关规定。
第十四条根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(2000年10月20日上海市人民政府令第92号),甲方可以暂停支付乙方的待摊费用。
第十五条年终,甲方对乙方实行考核扣款和份额清算,超预算费用由甲乙双方共同承担..
第十六条甲方应按规定向乙方拨付医疗保险基金支付的医疗费用,并及时告知乙方基本医疗保险政策、经办制度和操作流程的变化。
乙方应按甲方规定的程序和时限,在每日对账通过且数据上传无误后,申报被保险人上月的医疗费用,由甲方审核;对于未通过日常对账或上传数据细节与实际情况不符的定点医疗机构,甲方可暂停或拒绝接受其医疗保险费用的申报和结算。
甲方收到乙方医疗保险费用申报后,应按规定及时审核,并在规定期限内向乙方支付符合规定的医疗保险费用;甲方有权做出暂停支付、拒绝支付或违规扣除医疗保险费用的审核决定。
第十七条乙方应按期或不按期接受甲方或其委托机构的审计和检查。
乙方应按要求提供与基本医疗保险相关的资料和数据;如需查看被保险人的病历及相关资料,可询问当事人等。
,乙方应予以配合。
甲方应及时将检查结果反馈给乙方,并在10天内接受乙方的报告和答辩。
第十八条甲方应加强医疗保险支付费用的预算管理。
如果乙方当月和当年累计费用超过预算目标,甲方将重点监督检查乙方医疗保险费用的使用情况。
第十九条甲方在监督检查乙方时,可随机选择门诊处方、住院病历或原始凭证的必然数量,并将违法费用加倍。
第二十条乙方在就医过程中有下列情形之一的,经调查,甲方可责令其限期整改,追回费用,并视情节轻重处以通报批评或3万元以下的行政罚款:
1.在诊疗、检查、治疗、用药等过程中。
与病情和诊断不符或者提供过度医疗服务,造成医疗保险基金损失的;
2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费;
3.结算本市基本医疗保险覆盖范围以外的医疗费用;
4.其他违反医疗保险规定的行为。
第二十一条乙方在医疗过程中有下列情形之一的,经核实,除按第二十条规定进行治疗外,自治疗决定作出之日起三个月至一年内,甲方不得将其医疗保险协议或相关部门发生的医疗费用计入医疗保险结算;情节严重的,可以中止医疗保险结算关系,或者解除本协议:
1.私自联网并申请结算相关医疗保险费用;
2.为未取得医疗保险定点资格的医疗机构提供医疗保险结算服务;
3.超出《医疗机构执业许可证》许可范围或者执业地址提供医疗服务,发生医疗保险费用结算的;
4.将科室或房屋承包出租给医疗机构以外的人员或其他机构,以医疗机构名义进行医疗活动,结算医疗保险费用的;
5.未经许可或者按照医疗保险规定,执行约定的工作事项,结算医疗保险费用的;
6.制作虚假医疗文书或者凭证,骗取医疗保险基金的;
7.无故拒绝或推脱患者,造成严重后果或重大影响的;
8.其他严重违反医疗保险规定的行为。
第二十二条甲方发现乙方执业医师或工作人员在就医过程中违反医疗保险规定的,可给予警告;情节严重或者有下列行为之一的,甲方除给予警告外,可以在作出处理决定之日起三个月至一年内,将提供医疗服务发生的医疗费用从医疗保险结算中扣除:
1.药物滥用、无适应症或反复检查、滥用辅助治疗等。
,造成医疗保险基金损失的;
2.协助非参保人员冒充参保人员就医、结算医保费用;
3.与被保险人串通伪造、篡改处方或者医疗费用收据等。
,骗取医疗保险基金的;
4.其他严重违反医疗保险规定的行为。
第二十三条本协议执行过程中,乙方机构发生合并或其性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人发生变更的,应按《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构暂行办法》(沪医保[2002]10号)第十三条的规定重新办理审批手续或办理变更登记。
否则,甲方可终止其基本医疗保险结算关系。
第二十四条因执行本协议而产生的争议,应首先通过协商解决。
甲乙双方发生争议,协商不能解决的,乙方可以依据《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定,向人民法院提起行政复议或行政诉讼。
第二十五条本协议有效期为2006年8月1日至2007年7月31日。
甲乙双方可在合同到期前一个月内续签协议。
在现行协议有效期内,乙方未受到甲方通报批评或行政处罚的,协议有效期自动延长一年;如果乙方在下一年仍未享受上述待遇,本协议有效期自动延长一年。
本协议的有效期(包括延长期)总共不得超过三年。
第二十六条在本协议延长期内,如甲乙双方未能就拟修改的协议内容达成一致,一方提出终止协议的,本协议自书面终止通知送达另一方之日起终止。
第二十七条本协议未尽事宜,甲乙双方可以书面形式补充,与本协议具有同等效力。
第二十八条本协议一式三份,甲乙双方各执一份,区县医保办留存一份,具有同等效力。
甲方:
上海市医疗保险事务处理中心乙方:
签名:
签名:
法定代表人:
法人代表:
年月日年月日
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