缺血性卒中脑血管疾病基本概念讲义Word文件下载.docx
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每年新发脑卒中:
200万人
存活脑卒中:
700万人
死亡率
116
142
估计死亡数
每年死于脑血管病:
150万人
人群死亡原因:
第二位
致残性
致成人残疾:
第一位
估计费用
每年120亿元
根据流行病学的调查显示,在中国它的年发病率为城市219/10万人口,农村185/10万人口;
每年新发卒中人数大概有200万,而且目前存活的脑卒中中大概有700万人。
死亡率也非常高,城市死亡率是每116/10万,农村死亡率是142/10万。
每年死于脑血管病的大概有150万人,而人群死亡原因在第二位。
致残性:
它是目前成年致残的第一位原因,脑卒中估计费用每年大概要消耗120亿元。
(三)人体神经系统结构全貌及脑血管解剖
脑由4条大动脉供血,即左、右颈内动脉和左、右椎动脉。
(四)心脑血管的构成简图及颅内外大动脉常见病变部位
从心脏供出来的血液经过主动脉弓,然后经过两侧的颈总动脉,到颈内动脉,再到颅内等。
其中血栓的来源有心脏本身的心源性的栓子,也有由于动脉粥样硬化的狭窄或栓塞造成的。
(五)Willis环及大脑各动脉分布区
Willis环是由两侧的颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉和后交通动脉以及大脑后动脉构成的环形的结构。
它可以平衡脑的各部位供血。
脑的四条供血大动脉不包括()
窗体顶端
A.左颈内动脉
B.右颈总动脉
C.左椎动脉
D.右椎动脉
窗体底端
正确答案:
B
解析:
脑是由4条大动脉供血的,主要是双侧的颈内动脉和椎动脉,即左右颈内动脉和左右椎动脉供血。
二、脑血管病的基本概念
(一)定义
各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称(包括脑动脉、毛细血管网、脑静脉等)。
“血管源性病因”指
(1)心血管系统和其它系统或器官的病损,累及脑部血管和循环的功能。
最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不足等。
(2)颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。
(二)分类
脑血管造影术是检查脑血管病的最有效方法之一。
哪些脑血管病需做脑血管造影检查?
三、缺血性卒中的发病流程及危险因素
(一)发病流程
(二)危险因素
1、无法改变的危险因素:
年龄;
性别;
种族;
有卒中和TIA病史或家族史。
2、可以改变的危险因素:
高血压(Hypertention);
吸烟(Smoking);
心脏病(Heartdisease);
高胆固醇水平(Hypercholesterolemia);
糖尿病(Diabetes);
肥胖;
无症状性颈动脉狭窄;
过量饮酒(alcohol);
红细胞比积升高(即红细胞增多);
口服避孕药(特别是吸烟的女性);
高同型半胱氨酸血症;
吸毒和长期应用麻醉药;
久坐的生活习惯;
精神紧张。
缺血性脑卒中分为两种类型,一种脑血栓形成,在血管里本身的动脉粥样硬化基础上形成的血栓,可以使动脉缺血堵塞使脑组织失去氧气供应,脑组织缺血导致死亡,导致该区域控制的身体功能丧失;
另一种是脑栓塞,其他部位的血管性疾病形成血栓,血栓脱落后,随着血液循环的移动,堵塞了更小的脑血管,造成脑组织的损伤。
上图显示的就是栓子随着血流循环在血管内的移动。
下列哪些是缺血性卒中可以改变的危险因素()
A.高血压(Hypertention)
B.吸烟(Smoking)
C.心脏病(Heartdisease)
D.以上均是
D
缺血性卒中可以改变的危险因素:
高血压(Hypertention);
吸烟(Smoking);
心脏病(Heartdisease);
高胆固醇水平(Hypercholesterolemia);
高血压是导致脑血管病的首要危险因素。
在我国有人报道,80%的脑血管病人与高血压有关,其中86%的脑出血和71%的脑梗塞都有高血压病史。
思考高血压为何容易引发脑血管疾病?
四、缺血性卒中的发病机制
缺血性卒中的发病机制包括两个主要的发病机制和三个致病环节。
(一)两个主要发病机制
1、血栓形成机制(凝血瀑布coagulationcascade)
这是凝血瀑布的示意图,血管的内皮细胞受到损伤,血小板的凝聚导致血小板的激活,出现ADP、PXA2、PAF等神经递质的释放,血小板的激活加上组织因子的改变,启动了凝血通路,形成血栓。
2、神经细胞缺血性损伤机制(缺血瀑布)
神经细胞缺血性损伤机制,也是由于缺血以后出现神经细胞的能量衰竭,细胞膜的去基化,兴奋性氨基酸谷氨酸的释放,引起钠离子和钙离子的内流,导致细胞肿胀、线粒体功能的损害,自由基的生成以及酶的激活,引起神经细胞的坏死、死亡和程序性细胞死亡。
(二)缺血性卒中的发病机制(病因)
1、栓子学说:
心脏、动脉、反常栓子。
2、血流动力学异常学说:
脑灌注不够,如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等。
3、其他:
炎症、血管痉挛、机械压迫(颈椎病)、高凝状态、血液学异常等。
(三)三个主要致病环节——多种因素共同作用
1、脑动脉:
脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻;
动脉源性栓子。
2、心脏:
心脏功能异常导致排血量不够,致脑灌注不够;
心源性栓子。
3、血液:
促进血栓形成因素,脑动脉狭窄、血流缓慢、高凝状态。
(四)脑血栓形成的病理及病理生理
病理分期:
1、超早期(1~6小时):
缺血脑组织变化不明显;
部分血管内皮细胞、神经细胞、胶质细胞肿胀。
2、急性期(6~24小时):
缺血脑组织苍白和轻度肿胀;
血管内皮细胞、神经细胞、胶质细胞明显缺血改变。
3、坏死期(24~48小时):
脑组织明显水肿;
大量神经细胞消失,胶质细胞坏死,中性粒细胞、淋巴细胞浸润。
4、软化期(3日~3周):
病变区脑组织液化变软。
5、恢复期(3~4周后):
小病灶形成胶质瘢痕,大病灶形成中风囊。
(五)影像表现、CBF和脑组织改变的关系
上图显示的是影像学改变、脑血流量和脑组织改变的关系。
正常情况下脑血流量是50-55ml/100g/min,这时影像学表现是正常的,脑组织本身也是正常的。
如果脑血流量下降到25ml/100g/min时,脑组织的改变叫血流异常改变,影像学表现正常。
如果血流量继续下降到20ml/100g/min时,出现神经元的电衰竭,病人出现急性脑缺血症状,如果这时血流能够及时恢复,病人的症状可以完全消失,该状态叫TIA。
如果血流量继续下降到15ml/100g/min,会出现细胞膜功能的衰竭,这时影像学上可能会出现脑梗死表现。
如果下降到8ml/100g/min以下,会出现神经细胞死亡,完全形成脑梗死。
这时电衰竭和膜衰竭之间是一个不安带的改变,如果血流能够及时恢复,病人基本上可以完全恢复。
五、缺血性卒中的分型
(一)最经典的TOAST分型
1、大动脉粥样硬化(LAA):
大动脉的粥样硬化造成的缺血性卒中;
2、心源性栓塞(CE):
心源性栓子造成的缺血性脑卒中;
3、小动脉阻塞(SAO):
一种是由于动脉粥样硬化本身的影响造成了小动脉的改变;
第二是由于长期的高血压造成小动脉的玻璃样变,出现小动脉的堵塞;
4、其他病因确定的卒中(OC):
动脉夹层造成的卒中或者动脉炎造成的卒中等等;
5、未确定病因的卒中(UND):
病人又有动脉粥样硬化又有心源性的栓子与小动脉的病变,但是这次发病不知道是由哪一次造成的。
(二)OCSP分型
1、全前循环梗死(TACI);
2、部分前循环梗死(PACI);
3、后循环梗死(POCI);
4、腔隙性梗死(LACI)。
(三)CT分型
1、大梗死:
超过一个脑叶,直径5cm以上;
2、中梗死:
小于一个脑叶,3.1-5cm;
3、小梗死:
1.6-3cm;
4、腔隙性梗死:
≤1.5cm;
5、多发性梗死:
多个中、小血管及腔隙梗死。
六、缺血性卒中的诊断及鉴别诊断
(一)临床表现(症状、体征、辅助检查)
1、神经系统疾病症状
(1)无定位意义的:
头晕、头痛、疲乏、焦虑。
(2)有定位意义的:
高级皮层功能;
感觉功能——头面部、躯干;
运动功能——头面部、躯干;
植物神经功能——霍纳氏征。
2、缺血性卒中的临床证候
3、神经系统的检查内容
(1)高级皮层功能:
意识(consciousness)——嗜睡、昏迷等;
语言功能(linguisticfunction)——言语困难等;
认知功能(cognitivefunction)——糊涂等;
其他。
(2)感觉功能:
躯体感觉(Somaticsensations):
一般躯体感觉——浅感觉:
痛、温、触觉;
深感觉:
关节位置觉、音叉震动觉等;
复合感觉:
图形觉等。
特殊躯体感觉:
嗅觉—视觉—听觉—味觉—平衡觉。
内脏感觉(Visceralsensations)。
(3)运动功能:
肌肉容积:
肌肉萎缩、假性肥大;
肌肉力量:
无力、力弱、瘫痪;
肌肉张力:
肌张力高(僵直)、低;
共济运动:
共济失调;
异常运动:
抽搐、震颤、舞蹈运动。
(二)诊断程序
(三)诊断依据
1、病史
(1)年龄:
老年人更容易患脑血管病。
(2)有脑血管病的危险因素。
(3)急性起病的神经功能缺损。
(4)同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化,以免延误转归(更好的疾病的救治)。
2、临床症状和体征
缺血性卒中病因诊断
3、辅助检查
(1)血液学:
血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白;
必要时进行特殊的血液学检查。
(2)心脏:
心电图、超声心动图;
必要时进行特殊的心脏检查。
(3)脑动脉检查:
超声技术(颈部血管超声、经颅多普勒超声)、CTA、MRA;
必要时DSA。
(4)全身状况检查:
尿便常规、血生化、胸大片、腹部B超;
必要时进行相应脏器的特殊检查。
(四)鉴别诊断:
突发神经功能缺损
1、完全性卒中(脑梗死)
(1)急性意识障碍:
昏迷;
(2)脑出血;
(3)脑炎;
(4)多发性硬化;
(5)TIA与发作性疾病的鉴别:
如癫痫、低血糖等。
2、类卒中样疾病
上图显示是类卒中样疾病,包括其他原因都可以造成像卒中样的原因。
比如脊髓疾病、偏头痛、痴呆病人,或者急性周围神经病变,还有前庭功能障碍、急性意识障碍以及晕厥等,中毒性或代谢性疾病,癫痫等。
但主要是把慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、低血糖、代谢性疾病以及癫痫发作后神经功能障碍等进行鉴别。
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