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HBV突变株研究由于HBV复制方式有其特殊性,即mRNA中间体进行逆转录过程中,由于缺乏校对酶(ProofreadingEngymes)易发生HBV-DNA序列内变异,①S区基因突变导致HBsAg亚型改变及血清HBsAg阻性,HBV-DNA阳性乙型肝炎,使临床诊断困难,一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs,但仍可被HBV的S区基因突变株感染,而逃避宿主的免疫反应,②前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎发病有关,一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴,抗-HBe转阳,表示HBV复制活跃程度减弱,临床症状好转,然而,一些患者当HBeAg转阴后,仍有病毒复制及病情进行性发展,其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外,还可检出HBV-DNA,抗-HBcIgM,肝内HBcAg阳性,排除其他致肝损害的原因,提示病情变化与HBV有关,其特点为不易自然缓解,常发展为肝硬化,抗病毒治疗反应差,经研究表明,此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株,③P区基因突变可致HBV复制减弱或停止,④X区基因突变可使HBxAg合成障碍。
近年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出;
有些恢复期患者也测不出抗-HBs,甚至有些患者HBV标志均阴性,但能检出HBV-DNA,在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg,将这类患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表现,曾有学者称之为HBV2,近年研究表明,这些患者的血清中HBV-DNA序列分析,发现S区,C区,X区有多个点突变,提示HBV2为HBV的突变株。
HBV基因突变株产生的原因,是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择,可以发生于HBV自然感染,HBV疫苗接种,特异性免疫治疗和干扰素治疗过程中,或者开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染,特异性诊断指标及其临床意义如下:
一.HBsAg及抗HBs
HBsAg血清中HBsAg阳性是HBV感染的标志,本身具有抗原性,无传染性,但由于HBsAg常与HBV同时存在,故认为是传染性标志之一,但须注意,HBV-DNA可自X基因区终点起逆向与肝细胞发生整合,整合后的S基因表达较强,不断产生HBsAg,整合的HBcAg基因组被抑制,不表达HBsAg,HBsAg,在这种情况下,即使HBV已从体内清除,而HBsAg仍可持续阳性,从理论上讲,这种HBsAg阳性血液并无传染性,急性HBV感染后,血清中首先出现HBsAg,整个急性期均可阳性,至恢复期可滴度下降或转阴,如HBsAg持续阳性半年以上,称为慢性HBsAg携带者(无症状HBsAg携带者),可持续阳性达数年,一般认为HBsAg滴度与病变程度不成比例,肝功能正常,HBsAg滴度高,肝脏可重要病变,若HBsAg阴性及DNAp阴性,表示无重要传染性,反之,肝功能异常,HBsAg滴度不高,肝脏可有明显病变,如有部分肝硬化,肝癌患者呈HBsAg阴性或低滴度,无症状HBsAg携带者或慢性活动性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度变化不能代表病情的轻重,因式分解此不能将HBsAg滴度的变化作为判断病情轻重和药物治疗效的指标。
用免疫电镜及免疫荧光法在肝细胞浆内证实有HBsAg,而血清中HBsAg阴性,其机制尚无确切解释,已知原因之一是现用的RIA检测法,其测试灵敏度为10-5,尚不能测出最低感染量(10-7),因此有10%假阴性,故对HBsAg的判断,以阳性有诊断意义,阴性不能排除HBV感染,近年发现血清中HBV标志均阴性,而在白细胞或肝细胞内检出HBV-DNA,说明确定或除外HBV感染不能单凭HBsAg是否阳性,应与其他标志结合判断。
HBsAg有10个亚型,各亚型间存在不完全的交叉免疫,近年用亚型单克隆抗体研究表明,d和y,w和r决定簇可以同时存在于同一病毒抗原颗粒上,形成adwr,aywr,adyw和adyr复合亚型,其机制为①不同亚型病毒的双重感染;
②单一亚型病毒感染后,有的HBV-DNA发生点突变,临床表现病情反复,肝脏损害较重,因而有的HBV感染者血清中同时HBsAg阳性,抗-HBs阳性。
抗-HBs为感染HBV或接种乙肝疫苗后产生的一种保护性抗体,抗-HBs在初次感染HBV后6~23周出现,约20%在感染早期出现,进入恢复期在HBsAg消失后数月至1年抗-HBs,抗-HBs阳性表示已获得免疫,定量检测抗-HBs的效价,认为抗-HBs效价≥IUml表示有保护性。
二.pre-S1,pre-S2,及pre-S
1.pre-S1,pre-S2
二者均为HBV复制指标。
2.抗-pre-S
若检测抗pre-S阳性表示HBV正在或已被清除。
三.HBcAg及抗-HBC
HBcAg为HBC复制指标,外周血中无游离的HBcAg,当Dcne颗粒经去垢剂处理后,HBcAg可释放出来,所以血清中一般测不出,存在于受染的肝细胞核和肝匀浆中,近年认为HBcAg在肝细胞中存在是引起免疫反应导致肝细胞坏死的重要靶抗原,抗-HBc有免疫效应。
抗-HBc为HBV感染的标志,抗-HBcIgM阳性是急性或近期HBV感染的指标,提示有病毒复制,其效价高代表急性期,效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者,抗-HBcIgG阳性表示为既往感染HBV的指标。
单项抗-HBc阳性,见于下列情况:
①HBV急性感染后的恢复早期(窗期),HBsAg消失,抗-HBs尚未出现,②获得免疫后-HBs消失,或低于检出水平,③HBsAg携带者,HBsAg在检出水平以下,④抗-HBc被动由母体通过胎盘转至婴儿。
四.HBeAg为HBV复制的重要指标,存在于乙肝表面抗原阳性血液中,遇到HBsAg阴性而HBeAg阳性时,原因有:
①检测HBsAg的方法不敏感;
②血清中类风湿因子(RF)的干扰;
③HBsAg与已抗-HBs形成免疫复合物,测不出HBsAg;
④在HBsAg消失或抗-HBs出现后,血清中仍有Dane颗粒,其外壳HBsAg被-HBs包裹,测不出HBsAg;
⑤试剂及操作等因素,可致HBeAg假阳性。
五.HBV-DNA及DNA-p
HBV-DNA阳性是表示HBV复制的最可靠指标,近年用多聚酶链反应(PCR)这一体外DNA扩增技术,使灵敏度提高100倍以上(10FGfg/ml),可测出极微量的病毒,HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p,在病毒复制过程中起逆转酶作用,DNA-p活性是表示HBV复缺点活力的重要指标,HBV-DNA及DNA-p检测有助于判断HBV感染者病毒复制程度及传染性大小,较灵敏评价抗病毒药物的疗效。
总之,HBV标志出现的顺序为
HBsAg,HBeAg,抗-HBc-(抗-HBcIgM,抗-HBcIgG),抗-HBc,抗-HBs,同时检测以上各项可说明HBV感染所处的阶段。
发病机制
乙型肝炎的发病机制很复杂,研究资料不少,但迄今尚未完全阐明,目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果,而是由T细胞毒反应所介导,人感染HBV后,可引起细胞免疫和体液免疫应答,并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱,这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义。
一.急性肝炎
当免疫功能正常感染HBV后,其细胞毒性T细胞(Tc细胞)攻击受染的肝细胞,由破坏的肝细胞释放入血的HBV,而被特异性抗体所结合,且干扰素生成较多,而致HBV被清除,病情好转终归痊愈。
二.慢性活动性肝炎
见于免疫功能有缺陷和免疫调节紊乱者,感染HBV后,由于Tc细胞功能不正常,或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应,致部分肝细胞损害,干扰素产生较少,HBV持续复制,特异抗体形成不足,肝细胞反复被HBV侵入,形成感染慢性化,此外,肝细胞膜特异脂蛋白(Lsp)因HBV感染而形成自身抗原,刺激B细胞产生抗-Lsp(IgG型),在抑制性T细胞(Ts细胞)活性降低情况下,自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害。
三.慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者
当机体免疫功能低下时在感染HBV,不能产生有效的免疫反应,致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害,尤其无症状HBeAg携带者,缺乏干扰素,不能清除病毒,以致长期携带HBV。
四.重型肝炎
急性重型肝炎的发生,由于机体免疫反应过强,短期内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV的肝细胞;
或短期内形成大量抗原抗体复合物,激活补体,致局部发生超敏反应(Arthus反应),造成大块肝细胞坏死;
肠源性内毒素的吸收,可致Schwartzman反应,使肝细胞发生缺血性坏死;
加以α-肿瘤坏死因子(TNF-α),IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放,促进肝细胞损伤,亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相似,但进展较缓慢,慢性重型肝炎的发病机制较复杂,有待进一步研究。
以肝脏病变最明显,弥散于整个肝脏,基本病变为肝细胞变性,坏死,炎性细胞侵润,肝细胞再生,纤维组织增生。
乙肝的症状
1、急性乙型肝炎:
可表现为急性黄疸型和急性无黄疸型。
急性黄疸型可有比较典型的临床表现,如低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如茶水样等等,部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅,皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等,而急性无黄疸型多较隐匿,症状轻,似有轻度乏力、纳差、恶心等不适,恢复较快,常常体检化验时才被发现。
2、慢性乙型肝炎:
根据病情可分为轻、中、重三种。
轻度:
病情较轻,可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛,可有轻度脾大。
部分病例症状、体征缺如。
肝功能指标仅1或2项轻度异常。
中度:
症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
重度:
有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大,ALT和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高,白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。
3、重型肝炎:
极度乏力,严重消化道症状,神经、精神症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等)
4、淤胆型肝炎:
黄疸持续不退大于3周,称为淤胆型肝炎。
以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型,又称为毛细胆管炎型肝炎。
慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上发生,不易消退,常伴γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸升高。
5、肝炎肝硬化:
①根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。
活动性肝硬化:
有慢性肝炎活动的表现,乏力及消化道症状明显,ALT升高,黄疸,白蛋白下降。
静止性肝硬化:
无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性,可有上述体征。
②根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。
代偿性肝硬化:
ALB≧35g/L,TBil﹤35μmol/L,PTA﹥60%。
可有门脉高压征,但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。
失代偿性肝硬化:
指中晚期肝硬化,有明显肝功能异常及失代偿征象,如ALB﹤35g/L,白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0,TBil﹥35μmol/L,PTA﹤60%。
可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
乙肝饮食保健
(一)急性乙肝肝炎的饮食
在急性肝炎早期,病人常有明显的恶心、呕吐和食欲差,此时病人所吃的食物往往不能满足身体的需要。
因此这个阶段可进食以碳水化合物如面条和粥等易消化、清淡的食品为主,适量蔬菜和水果,少量多餐。
饮食应以病人感到舒适的量和频次为原则,不可强求病人多进食。
在急性肝炎恢复期,病人恶心、呕吐症状消失、食欲明显改善,应适当增加蛋白质和不饱和脂肪酸的摄入。
蛋白质来源可选择大豆制品、奶、鸡肉、淡水鲜鱼等脂肪含量少的优质蛋白,不饱和脂肪酸主要来源于植物油,饮食量要逐渐增加、循序渐进。
这里特别强调的是,在急性肝炎、尤其是恢复期,大量摄入蔗糖、葡萄糖容易造成肝细胞脂肪变性,反而对肝炎恢复不利。
(二)慢性乙肝肝炎的饮食
慢性肝炎的特点就是反复出现肝脏炎症的加重和缓解,因此要根据肝脏功能的状况来调整饮食方案。
慢性肝炎的缓解期肝功能检查接近正常,没有明显的消化道症状,此时强调均衡饮食。
1、提供适当的热量
2、足量的蛋白质供给可以维持氮平衡,改善肝脏功能,有利于肝细胞损伤的修复与再生。
3、供给适量的碳水化物:
碳水化物应提供总热量的50-70%,适量的碳水化合物不仅能保证慢性肝炎病人总热量的供给,而且能减少身体组织蛋白质的分解、促进肝脏对氨基酸的利用、增加肝糖原储备、增强肝细胞的解毒能力。
4、适当限制脂肪饮食:
脂肪是三大营养要素之一,其所提供的不饱和脂肪酸是身体的必需营养素,其他食物无法代替,所以不必过分地限制。
另外,摄入适量的脂肪有利于脂溶性维生素(如维生素A、E、K等)等的吸收。
由于慢性肝炎病人的食欲下降,经常合并胆囊疾病,脂肪性食物常常摄入不足,慢性肝炎病人需要进食适当量的脂肪食物,但过度限制脂肪是不合适的。
全日脂肪供给量一般在40-60g,或占全日总能量的25%左右为宜。
对伴有脂肪肝、高脂血症者、胆囊炎急性发作期的慢性肝炎病人则应限制脂肪。
5、补充适量的维生素和矿物质:
维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。
维生素常作为慢性肝炎的辅助治疗药物。
补充维生素主要以食物补充为主,在摄入不足的情况下适量补充维生素制剂还是有益的。
慢性肝炎患者容易发生缺钙和骨质疏松,坚持饮用牛奶或适当服用补钙药物是有必要的。
6、戒酒、避免损害肝脏的物质摄入:
乙醇能造成肝细胞的损害,慢性肝炎病人肝脏对乙醇的解毒能力下降。
即使少量饮酒也会使加重肝细胞损害,导致肝病加重,因此肝炎病人应戒酒。
乙肝预防
应采取以疫苗接和中肯主切断传播途径为重点的综合性措施。
一、乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的应用
在目前HBsAg携带者广泛存在,传染源管理十分困难的情况下,控制和预防乙型肝炎,关键性措施是用乙肝疫苗预防,我国已将乙肝疫苗接种纳入计划免疫,此外下列人群亦为乙肝疫苗接种的适应证:
①HBsAg阳性,特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿;
②乙肝高发区3岁以下幼儿;
③医务人员,接触血液的人员;
④多次接受输血及血制品的患者;
⑤HBsAg阳性者家庭成员,尤其是配偶,凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用。
1.接种乙肝疫苗因人而异我国应用的免疫剂量和程序;
①HBsAg阳性孕妇的新生儿用30μg免疫3针;
②HBsAg阴性孕妇的新生儿第1针为30μg,第2,3针各为10μg;
③高危人群,如肾透析患者和其他职业性与乙肝密切接触者用20μg免疫3针;
④其他一般易感人群(包括儿童,成人)10μg免疫3针,以上均按0,1,6月免疫程序,但新生儿第1针应在出生后24小时内接种,免疫效果更好,也有用0,1,2月免疫程序者。
目前多主张对高危人群(尤其HBsAg阳性,同时HBcAg阳性孕妇的新生儿;
意外受HBV感染,如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液,手术刀损伤皮肤等),一般应立即(24小时之内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白,如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5~0.7ml/kg,目前国内生产的HBIG,其抗-HBs含量为每毫升60~160IU(多数100IU),因此用量为0.075~0.2ml/kg(依含量不同而定),剂量以能使体内抗-HBs达100mIU/ml以上为度(有保护作用),注射HBIG后,要接种乙肝疫苗3针,第1针30μg,第2,3针各10μg,按0,1,6月程序接种,乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射为宜,乙肝疫苗副作用很轻,多为局部疼痛,偶有红肿或硬结,可有发热,疲乏者,>
38℃者1.8%,罕见引起格林-巴利综合征(0.5/10万),关于加强注射问题,意见不一致,由于接种3针后抗体可维持3~5年,若测定抗-HBs≤10mIU/ml,加强1次(10或20μg),遇有下列情况应予加强免疫:
如高危人群,包括医务人员,特别是血透析工作者;
经常接受血制品者;
配偶中一方为HBcAg阳性者,包括已注射过疫苗的另一方。
2.乙肝疫苗可与其他疫苗如百白破,卡介苗,麻疹疫苗,脊髓灰质炎疫苗等任何一种计划免疫制品联合免疫,未见明显互相干扰作用。
接种乙肝疫苗后,有5%~15%接种者无应答,不产生抗-HBs,是当前研究的一个热点,免疫无应答主要是于HBsAg孕妇的新生儿中,孕妇血清HBV-DNA含量高,是导致免疫失败的主因,也有认为无应答者已有HBV的感染,是否与HBV突变株有关,有待研究。
二、切断传播途径
重点在于防止通过血液和体液传播,措施为:
①注射器,针头,针炙针,采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20min;
②预防接种或注射药物要1人1针1筒,使用1次性注射器;
③严格筛选和管理供血员,采用敏感的检测方法;
④严格掌握输血和血制品指征;
⑤食具,洗漱刮面用具专用;
⑥接触患者后用肥皂和流水洗手;
⑦HBsAg携带者不能从事饮食行业,食品加工,自来水管理及托幼机构工作。
乙肝治疗
应根据临床类型,病原学的不同型别采取不同的治疗措施,总的原则是:
以适当休息,合理营养为主,选择性使用药物为辅,应忌酒,防止过劳及避免应用损肝药物,用药要掌握宜简不宜繁。
一、急性肝炎的治疗
早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为原则,治疗至症状消失,隔离期满,肝功能正常可出院,经1~3个月休息,逐步恢复工作。
饮食以合乎患者口味,易消化的清淡食物为宜,应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质,脂肪不宜限制过严,如进食少或有呕吐者,应用10%葡萄糖液1000~1500ml加入维生素C3g,肝太乐400mg,普通胰岛素8~16U,静脉滴注,每日1次,也可加入能量合剂及10%氯化钾,热重者可用菌陈胃苓汤加减;
湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;
肝气郁结者用逍遥散;
脾虚湿困者用平胃散,有主张黄疸深者重用赤芍有效,一般急性肝炎可治愈。
二、慢性肝炎的治疗
主要包括抗病毒复制,提高机体免疫功能,保护肝细胞及促进肝细胞再生等,因病情易反复和HBV复制指标持续阳性,可按情况选用下列方法:
1.抗病毒治疗
对慢性HBV感染,病毒复制指标持续阳性者,抗病毒治疗是一项重要措施,目前抗病毒药物,效果都不十分满意,应用后可暂时抑制HBV复制,停药后这种抑制作用消失,使原被抑制的指标又回复到原水平,有些药物作用较慢,需较长时间才能看到效果,由于抗病毒药物的疗效有限,且仅当病毒复制活跃时才能显效,故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药,以提高疗效。
(1)干扰素(Interferons,IFN)是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物,其作用机制为:
①阻断病毒繁殖和复制,主要通过抗病毒蛋白(AVP),导致mRNA裂解,阻止HBV复制;
②诱导受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达,促进Tc细胞的识别和杀伤效应,目前临床主要采用基因工程干扰素,包括干扰素α-1b,α-2a,α-2b,①重组干扰素α-2b(干扰能,IntronA):
每次300万U,肌肉注射,每日1次连用1周后改为隔日1次,疗程3~6月,HBeAg及HBV-DNA转阴率可达30~70%,抑制HBV复制效果肯定,但绝大多数仍HBeAg持续阳性,可能与HBV-DNA整合有关,②α1型基因工程干扰素(干扰灵):
每次200万~600万U,肌肉注射,每日1次,疗程2个月,近期HBeAg转阴率55%。
干扰素的疗效,各家报告不一,HBeAg阴转率一般在40%~50%,为了提高疗效,有用皮质激素撤除后再用干扰素,但需注意病情较重的慢活肝忌用,否则可使病情恶化,对认为由前C基因突变的HBV感染者,即抗-HBe阳性,HBV-DNA阳性的慢性肝炎,采用大剂量干扰素,疗效不理想,β及γ干扰素对HBV复制疗效不如α-IFN。
影响干扰素疗效的因素:
①慢活肝优于慢迁肝;
②女性较男性疗效好;
③ALT增高者疗效优于ALT正常者;
④HBsAg,HBeAg,HBV-DNA效价低者疗效较好;
⑤未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好;
⑥剂量与疗程,大剂量与长疗程者似较好。
副作用与疗程长短,剂量大小有关,最常见是“流感样症候群”,表现为畏寒,发热,头痛,全身酸痛,乏力等,但继续应用或减量后常逐渐减轻,多为一过性发热,常见于首剂,未发现和疗效的关系,也可引起白细胞减少,血小板减少等,停药后常自然恢复,不能影响治疗,目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用,可能提高疗效。
(2)无环鸟苷(Acyclovir,ACV,国产阿普洛韦):
此药为核苷类似物,对各种DNA病毒有抑制作用,它在体内经胸腺嘧啶激酶(TK)活化转变为具有抗病素活性的三磷酸无环鸟苷,后者具有抑制DNAp和中止病毒DNA链延伸作用,因此对具有TK的病毒如疱疹病毒作用较好,HBV不具有TK,故作用一般,多认为与干扰素合用疗效较好,用法为每日15mg/kg,分上下午稀释后静脉滴注,持续2小时,每日1次,连用30日,然后停15日再用15日,疗程为60日,国内报告疗效不一,效果不如α-干扰素。
(3)阿糖腺苷(Ara-A)及单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP),两者均为嘌呤类似物,能选择性抑制病毒DNAP和核苷酸还原酶活性,阻止DNA型病毒复制,由于Ara-A,Ara-AMP副作用较大,近年已少用。
(4)聚肌胞(PolyI:
C):
为人工合成的干扰素诱导剂,国内应用较久,疗效一直未能肯定,对慢乙肝疗效不显著,用法为4mg,肌肉注射,每周2次,疗程3~6月。
2.免疫调节药目的在于提高抗病毒免疫。
(1)胸腺肽:
通过影响cA
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