抢救记录别人的范文抢救记录写Word文件下载.docx
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(1)患者的一般情况:
如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
(2)入院诊断,收集资料时间。
(3)护理查体:
如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
(4)生活习惯:
如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
(5)病史情况:
简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。
以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。
2.2护理记录单(PIO)PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。
P-problem(问题),I-intervention(措施),O-oute(结果)。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:
(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。
护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;
操作中患者的情况,操作者签名。
(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。
(4)强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;
手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3出院指导
出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。
4书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式:
首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。
(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。
(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。
(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。
患者半小时前因与他人发生争执,自服有机磷农药约120ml后被人发现,由“120救护车”于今日19:
07分送入我科抢救室。
查体:
中年女性,意识不清,口吐白沫,皮肤湿冷,有机磷农药味较重,瞳孔针尖样大小,对光反应迟钝,听诊肺部大量湿性罗音,呼吸道分泌物较多,气道阻塞较重,立即给予面罩吸氧5ml/分。
连接心电监护,示窦性心率140次/分,血压60/90mmhg,呼吸7次/分,氧饱和度60%。
遵医嘱建立静脉通路,留取血标本,急查血常规、生化、PT+APTT,标本已送检,结果未回。
请麻醉科会诊,行经口气管插管术,深度距门齿约24cm,连接呼吸机辅助通气,模式为(气管插管可略),人机协调。
遵医嘱给予阿托品5mg静推。
。
大体就这样,主要注意时间的记录!
尊敬的____________(公司领导):
您好!
首先非常感谢您在百忙之中抽出空看我写的这份千字检讨书!
我不想再一次为自己的错误找任何借口,那只能让我更加羞愧与惭愧。
这份检讨书,主要是向您表示我对这种错误行为的深痛恶绝,我下定决心,不再犯类似错误。
其时,领导反复教导一直在耳边回响,严肃认真的表情也犹在眼前,我深为震撼,同时也已经深刻认识到此事的重要性,于是我一再告诉自己要把此事当成头等大事来抓,不能辜负领导和同事对我的一片苦心。
自己并没有好好的去考虑我现在的责任,造成了工作的失误。
通过这件事,我感到虽然是一件偶然发生的事情,但同时也是长期以来对自己放松了要求,工作做风涣散的必然结果,也是与我们时代要求-----树新风,讲文明,背道而行。
经过几天的反思,我对自己这些年的工作成长经历进行了详细回忆和分析。
记得刚上班的时候,我对自己的要求还是比较高的,时时处处也都能遵守相关规章制度,从而努力完成各项工作。
但近年来,由于工作逐渐走上了轨道,而自己对公司的一切也比较熟悉了,尤其是领导对我的关怀和帮助使我感到温暖的同时,也慢慢开始放松了对自己的要求,反而认为自己已经做得很好了。
因此,这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱,更为重要的是我感到对不起领导对我的信任,愧对领导的关心。
如今,大错既成,我深深懊悔不已,深刻检讨。
本人思想中的致命错误有以下几点:
思想觉悟不高,对重要事项认识严重不足。
就算是有认识,也没能在行动上真正实行起来。
思想觉悟不高的根本原因是因为本人对他人不尊重。
对待工作的思想观念不够深刻、不够负责,没有认识到现在找一份合适的工作是多么的难得。
我决定做出如下整改:
1、对自己思想上的错误根源进行深挖细找,并认清其可能造成的严重后果。
2、认真克服生活懒散、粗心大意的缺点,努力将工作做好,以优秀的表现来弥补我的过错。
3、经常和同事加强沟通,保证不再出现类似错误。
此外,我也看到了这件事的恶劣影响,如果在工作中,大家都像我一样自由散漫,漫不经心,那怎么能及时把工作落实好、做好呢?
同时,如果在我们这个集体中形成了这种目无组织纪律观念,不良风气、不文明表现,我们工作的提高将无从谈起,服务也只是纸上谈兵。
因此,这件事的后果是严重的,影响是恶劣的。
短短几百字,不能表述我对自己的谴责;
更多的责骂,深藏在我的心里。
盼望领导能给我改过自新的机会。
如果公司能给我改过的机会,我会化悔恨为力量,我绝不在同一地方摔倒,以后我要努力工作,认真负责,争取为公司的发展做出更大的贡献。
所以,我要感谢领导让我写了这份检查,是领导让我认识到自己的错误,给了我改过的机会。
说真心话,在公司上班认识很多同事,真的很开心很愉悦!
在这件事中,我还感到,自己在工作责任心上仍就非常欠缺。
这充分说明,我从思想上没有把工作的方式方法重视起来,这也说明,我对自己的工作没有足够的责任心,也没有把自己的工作做得更好,也没给自己注入走上新台阶的思想动力。
在自己的思想中,仍就存在得过且过,混日子的应付思想。
现在,我深深感到,这是一个非常危险的倾向,也是一个极其不好的苗头,如果不是领导及时发现,并要求自己深刻反省,而放任自己继续放纵和发展,那么,后果是极其严重的,甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。
因此,通过这件事,在深感痛心的同时,我也感到了幸运,感到了自己觉醒的及时,这在我今后的人生成长道路上,无疑是一次关键的转折。
在此,我向领导做出检讨的同时,也向你们表示发自内心的感谢。
发生这件事后,我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错。
因此,无论领导怎样从严从重处分我,我都不会有任何意见。
同时,我请求领导再给我一次机会,使我可以通过自己的行动来表示自己的觉醒,以加倍努力的工作来为公司做出积极的贡献,请领导相信我。
检讨人:
时间:
____年____月____日
你是要标题还是要内容?
标题就写XX经理(或其他):
现将X月X日XX会议会议记录发来,请审阅。
如果要写会议内容就是
会议名称、时间、地点、参会人员、主持人、会议内容
一、根据《病历书写基本规范(试行)》xx版的相关内容(以下简称试行),患者入院不足24小时出院的,应该要有首次病程记录、抢救记录、出院记录。
二、根据(试行)第三章内容
1、二十条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
结论:
此处明确规定,患者入院不足24小时出院的,要有入院记录和出院记录。
2、第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
结论:
患者入院不住24小时就出院的,也应该书写首次病程记录,并且应该在病人入院8小时内完成。
3、病程记录的要求及内容:
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
患者入院不住24小时就出院的,也应该书写抢救记录,而且规定在6小时内完成。
当然,如果病人没有抢救就不要记录。
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