结构化电子病历.docx

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结构化电子病历

结构化电子病历

结构化及模版电子病历

电子病历首先不是强调技术的应用，而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。

电子病历实施难点与应对措施

“结构化”问题

北京某医院去年收入13个亿，医院现有1060个床位，大概2000员工，因为医院床位较多，医生配备上还不足，以前医生要写病历没速度不行。

现在用了“结构化”电子病历，医生使用非常顺畅，所有床位病人都在使用，以前医生写一个病历大概需一个半小时，现在20分钟就可以完成。

有CIO认为，“结构化”电子病历不能培养年轻医生，一个医生的培养，尤其是一个年轻人的培养，需要一种业务上的训练。

这种训练是一个思维过程，如果都是结构化处理了，那么医生就成为机器人，形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识，而是按照结构化病历获得。

但也有CIO反驳这个观点。

例如，医生进行皮疹诊断，如果没有电子病历，可能就会只会写“皮疹”，但是皮疹范围有多大？

是什么颜色？

结构化就会提醒医生做这些工作。

这样一来，锻炼了年轻医生在工作中的经验。

电子病历不要过分地突出“结构化”，才更能满足“研究型”医院的需求。

首先在写病历上，能减轻医生的工作负担，缩短病人时间。

在教学需求上，用自然语言写病历，“结构化”为日后查询和管理提供了基础。

电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。

对于以描述性内容为主的内容，支持半结构化的方式提取内容的框架。

上述结构不仅在编辑过程中使用，在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。

“结构化”更强调“交换”。

事实上，比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息，还包括检查层面各种信息，它是一个比较完整的病人记录信息。

在国际上谈电子病历，更注重“交换”，也就是区域或者国家的卫生信息网，以实现卫生信息共享。

“结构化”符合循证医学的需要，只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。

但也有CIO人认为，过分强调“结构化”，会使医生在诊断时对其产生依赖感而失去应有的分析能力。

“结构化”在教学、科研方面的需要大家一致认可，医院希望结构化电子病历模板是根据专业教科书设计的，从而更好地训练医学院学生规范地书写病历，并拓展对疾病鉴别诊断的思路。

还可以专门设计学生用模板，供考试使用。

医院希望通过电子病历结构化将医疗文书中的内容都以标准化字段的形式存储于数据库中，既能够完成病历书写，又便于随时查询、统计、分析。

电子病历不应该为结构化而结构化，需要医生逐条录入，很不方便。

多层次结构化的电子病历目前受到欢迎。

譬如，描述患者头痛，主诉为：

右颞部持续性疼痛半天。

通过下拉菜单，先选择出“身体部位”；在子菜单中，选择头痛；再相继选择右侧、颞部。

通过数据量化标准的模式，把文字录入式的描述降到了最少。

这样，操作虽然简单，但得出的病历却很详尽。

模板该怎么做？

奥运会期间，国家疫情检测部门会加强监管，要求一些医院每天上报数据，这就需要有电子病历来做支持。

而且要求会很高。

例如德国有一个电子病历系统就很完善，它把人体结构解剖，所有的神经、血管、肌肉等系统都有图库做指引，并且有四国语言，这样一来，奥运会期间外国人来看病也会方便多了。

CIO们都表示，医院最终是要用电子病历的，但目前还有一个突出问题，如何设计符合各科室特色的模板？

结构化模板是否能适应这个需求。

结构化模板现在也有受到争论的地方，例如内科就包括呼吸内科、心血管内科等，很多电子病历方案一般对每个内科做数据库，但就做一个模板，里面内容医生自己可以定。

这种方式使医生的灵活度增加，但这种方式和严格的结构化方式哪个更好，现在也无定论。

在模板由谁来设定、如何设定的问题上也有各种意见。

一般中小医院不可能实现，模板也没有标准化。

模板是应该由每个医院统一设置，还是具体到每个科室、每个医生呢？

按现在正常的做法，每个医生根据自己的习惯设置模板，例如：

精神科的医生根据自己病例的特点设置一套规范的模板；呼吸内科的医生根据自己病例的特点设置一套规范的模板等。

但这种做法自由度太高，每个医生会根据自己的喜好、自己的经验程度去设置，然后将模板保存，这样到最后肯定会造成模板缺少规范而无法管理。

一些中小医院的CIO认为，在电子病历模板上，以中小医院的实力很难把模板做到规范化，应该由大医院带头先做出来一些比较成功的模板，然后给中小医院共享，这样逐渐带动电子病历的开展。

优秀病历展示

电子病历首先为医生考虑，医生是最大的使用者，但关键是开始的路怎么走，如何缩短医生的时间。

目前有些医院试做过优秀电子病历推选和展示活动。

这个活动效果很好，医生能获得很多启发。

但这种活动只是局限在少数医院里，每年只做几回这样的活动，还是不够。

如果在全国的医院里开展，而且具体到每个科室里都有个优秀病历展示，这可能是电子病历更大贡献的地方。

今年某医学杂志社搞了个活动，全国搜集典型病例和疑难病例，而且要专家点评和会诊，现在搜集到1000多例，受到很多厂商和医院的追捧。

目前卫生部牵头的某医院信息化项目，其中就有重点疾病数据库，包括电子病历和优秀病历的问题。

有CIO表示，电子病历和优秀病历的成功，也在于数据库的接口是否做得好，最好能兼容各种数据库，否则，或者要和其他应用结合，或者是其他原因要更换数据库，那就得换软件换方案，这样医院信息中心的工作就会很繁重，而且影响电子病历的正常运行。

XML应受重视

由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电子病历系统的建设没能很好地解决这个问题，那么它就失去了基石。

电子病历目前在病历内容的表示、存储、各种表格病历和专科病历的处理问题上都存在问题。

而且，由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电子病历系统的建设没能很好地解决这个问题，那么它就失去了基石。

XML（可扩展标记语言）是一种结构化描述语言。

它随着因特网技术和电子商务的发展成为

而且有错误出现的话，就要回头一层层恢复，效率受到很大的影响。

而且，所有的层次是不是全恢复呢还不能肯定，所以很需要一个直接用XML结构的存储。

电子病历研究的一个重要方面是专科、表格或结构化病历的处理问题。

随着病历内容覆盖面越来越广，结构化的内容会越来越多，结构化程度会不断细化。

电子病历系统的设计必须考虑这一发展要求，能随时将新出现的结构化内容集成到病历中来。

采用XML为这种发展创造了条件。

电子病历法律地位

当前我国电子病历的应用问题存在的原因既有技术因素，又有管理和法规方面的因素。

主要表现在电子病历系统中尚未引入数字认证办法，电子病历管理体制尚不健全，在医疗信息资源管理和安全的监管方面职责不够明确；电子病历的立法还没有起步，电子病历证据的提取等关键性的专门法律尚未出台。

我国目前的法律法规尚未对电子病历的应用有明确的规定。

医院一方面需要投入大量的人力、物力开发电子病历系统，以适应全球电子病历的发展趋势；另一方面，又需要满足现有法律法规的规定，提供法律法规所要求的各种病历文本，以便在发生医疗纠纷时能够提供有效的医疗证据。

所以，面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，如何承认电子病历的合法性成为医疗信息化进程中的一个迫切需要解决的问题。

不过，在电子病历目前不能另立证据形式的情况下，只能将其纳入现有的证据体系中才能解决其相应的法律地位问题。

在这一问题上，国内一般倾向于将其纳入“视听资料”或“书证”。

在目前法律没有明确规定的情况下，将电子病历视为“视听资料”可解决其相应的法律地位问题。

但为保障信息技术的发展，法律应及时对电子病历及其他计算机证据的法律地位作出明确规定，为计算机证据的法律调整提供完善的法律平台。

电子签名从技术上保证了电子病历的安全。

具体而言，加密技术确保了电子病历的保密性；由中立的电子认证服务机构依法发放电子签名证书则确保了电子病历的完整性、真实性和不可抵赖性。

如果一个电子签名是现在国家认可的电子认证服务机构（CA认证机构）所发放的数字签名，而对这个电子签名的操作是完全规范的话（包括电子认证服务机构、电子签名人、电子签名依赖方），那么这个电子签名就是我国法律所认可的电子签名，就与签名盖章具有同等的法律效力。

电子病历面临的挑战

总的来说，医疗行业做信息化有很多问题：

认识问题、人才问题、政策问题、基础研究问题、标准化问题，或者说已经做了信息系统，它的应用深度广度问题。

真正达到实施电子病历，医院之间联网共享病人数据、记录都是挑战。

目前，许多基层单位还没做好，而且没有立法支持，电子病例也没有统一标准。

要做好这些，困难很多，但是总的来说要一步一步走。

像银行的信息化，最开始是银行自己关起门来做，做自己的营业所，做了很多年才有联合信息中心。

推动临床信息化，这会是一个很漫长的过程，有专家认为，医院信息化是各行业中最复杂的，银行、电信等行业都是非常规律性的。

这个过程包括管理上的变革、较大的投入等。

集成的问题也是电子病历的成功关键。

因为电子病历牵涉到的不是一个厂家，怎么把各厂商的系统集成在一起。

同时，讲集成就涉及到另外一个问题，标准化问题。

现在国外有一些标准也在发展中，国外的标准对我们有借鉴性。

但要遵从这个标准需要投入很多力量。

所有的医院互联一定是未来的发展方向，但这也漫长。

首先医院内部之间必须实现互联。

这要求必须实现内部标准化和外部标准化。

另外就是安全、电子病历授权以及相关管理上的问题，这些都意味着实施电子病历是很漫长的一个过程，但一定是未来趋势。