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9mm。
【关键词】第二肝门;
第三肝门;
肝静脉;
下腔静脉;
应用解剖
【中图分类号】R323.3【文献标识码】A【文章编号】1001-165X(200604-0395-03AnatomicalrangesofthesecondandthirdhepatichilumsanditsclinicalsignificanceNIUCong-xin,LIChao-long
DepartmentofHepatobiliary&
VascularSurgery,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China
【Abstract】Objective:
Todiscussanatomicrangesofthesecondandthethirdhepatichilumsandtheirclinicalrelevance.Methods:
Fiftysixliverspecimensofembalmedadultcadaverswereused,respectively.Thecadaverswereperfusedwithredplastic.Inferiorvenacavawasthenincisedalongitsposteriorwallinordertoexposetheostiaofthehepaticveins.Wemeasuredthesizeandpositionoftheostia,tracedthecourseofthevein,anddeterminedrangesoftheveindrainage.Results:
Therewerelongcourseofhepaticveinsofmorethan5mmindiameterwithwidedrainagerange,tendingtoconcentrateonthetwoareas:
themainhepaticveinlocatedintheupperpartoftheretrohepaticinferiorvenacava,whiletheminorhepaticveinsleadedtothelowerpartofit.Aspacebetweenthetwopartscanbeobserved.Meanwhile,Hepaticveinsoflessthan5mmdistributedextensivelyandshortlywithnarrowdrainagerange,andintroducedintovenacavainstantly.Conclusions:
Theretrohepaticinferiorvenacavacanbedividedintothreeportionsduetothedistributionofthehepaticveinsofmorethan5mmindiamater.Thesecondhepatichilumisabout21±
4mminlengthwhichlieinthesuperiorportionoftheretrohepaticinferiorvenacava,thethirdhepatichilumisabout36±
10mminthe
lowerportion,andtheinterfacehepatichilumisabout17±
9mminlength.【Keywords】secondhepatichilum;
thirdhepatichilum;
hepaticveins;
inferiorvenacava;
appliedanatomy
肝脏血液通过上下二组肝静脉回流。
上组由3支肝静脉组成,汇聚于肝后腔静脉上段形成第二肝门。
3支肝静脉的解剖结构较为恒定,Couinaud依此为基础划分出了解剖学肝段。
下组是3支肝静脉之外的肝静脉,数量多变异大,入口分散[1]。
有的学者把3支肝脉口以下的整个肝后腔静脉下段称作第三肝门,也有的学者仅把肝静脉的下大口看作第三肝门[2,3]。
最近的专业出版物对二个肝门虽有所描述,但对它们的概念和范围,却没有明确的定义[4,5]。
对肝门的位置和范围还没有形成广泛的共识,对学术交流和临床工作带来了诸多
不便。
而且第二肝门、第三肝门所在的肝后腔静脉窝,
由于肝静脉解剖的复杂性,术中意外导致的凶险失血屡有发生,临床上有“血谷”之称,有必要做进一步的研究。
本文通过解剖观察尸肝标本,根据肝静脉的分布规律,讨论界定第二肝门、第三肝门范围的方法和它的临床意义1材料与方法
(1选取无明显肿大、萎缩和变形,经防腐固定和血管灌注的成尸肝标本56具。
为了方便研究,按照时钟刻度法在横断面上把下腔静脉的周径平均分成4个点位,正前方为12点位,正后方为6点位,左侧为3点位,右侧为9点位。
在6点位纵行剖开下腔静脉,向二侧展开。
在肝后下腔静脉(retrohepaticinferiorvenacava,RHICV的纵轴上由头到尾确定4个平面。
a面设定在最高1支
肝静脉口的上缘;
b面设定在最低1支肝静脉口的下缘;
c面设定在肝静脉口以下,最高1支直径5mm以上的副肝静脉上缘;
d面
・应用解剖・
395・・
CHINESEJOURNALOFCLINICALANATOMYVOL.24NO.42006
图1肝后下腔静脉背部展开示意图
a.肝静脉口上缘平面b.肝静脉口下缘平面c.最高一支直径大于5mm的副肝静脉口上缘平面d.最低一支直径大于1mm的副肝静脉口下缘平面,3,6,9,12为时钟位刻度,LMHV.左中肝静脉RHV.右肝静脉
Fig.1ThedorsalviewafterthedorsalwalloftheIVChasbeenincised
a,upperedgeofhepaticveinopening;
b,loweredgeofhepaticveinopening;
c,upperedgeofmostsuperiorsub-hepaticveinopeningover5mmindiameter;
d,loweredgeofmostinferiorsub-hepaticveinopeningover1mmindiameter,3,6,9and12areclockscales;
LMHV,left-middlehepaticvein;
RHV,righthepaticvein
表1肝后段下腔静脉的各段长度±
s(min~maxmm
Tab.1Thesegmentallengthofretrohepaticinferiorvenacava(RHIVCMean±
SD(min~maxmm
SectionsofRHIVC
Lengtha~b21±
4(16~28b~c17±
9(5~32c~d36±
10(21~58a~d
72±
11(46~108
表2直径大于5mm的肝静脉口分布
Tab.2Distributionofhepaticveinopeningsover5mmindiameter
SectionofRHIVC
3~612~39~126~9Totala~b363562124b~c
00000c~d122619360a~d
20
92
74
5
184
表3直径1~5mm的肝静脉分布
Tab.3Distributionofhepaticveinsfrom1mmto5mmindiameter
3~612~39~126~9Totala~b3108728b~c2203631c~d9713925144a~d
14
101
50
38
203
设定在最低1支直径1mm以上的肝静脉下缘。
通过4个点位的垂线和4个平面把RHICV壁分成16个区域(图1。
(2以肝静脉口为起点,解剖观察直径大于1mm的肝静脉
行程,按照Couinaud九段法[6],
确定其起源区域。
(3在56例解剖标本上,测量RHICV段4个平面之间的垂直距离;
统计每个区域里口径大于1mm肝静脉的大小、数量,以及行程和起源,用SPSS统计软件处理。
2结果
肝后下腔静脉按a,b,c和d四个平面分为三段,测得各段长度见(表1。
2.1口径大于5mm的肝静脉分布
a~b段有直径大于5mm的肝静脉口124个(表
2。
根据静脉口的大小、位置和引流范围,认定120个属
于3支肝静脉的开口。
之外,还有肝静脉口4个:
一个口径7mm,静脉起源于Ⅵ段的背侧,沿右侧缘上行,穿过Ⅶ段,在RHV右下方5mm进入IVC,行程63mm;
另一个口径6mm,静脉起源于Ⅵ段,沿外侧深部上行,
在RHV下方3mm注入IVC,行程42mm;
还有2个口
径6mm,静脉分别起源于Ⅱ、Ⅲ段,在LHV的内下和左下方注入IVC,
行程36mm和35mm。
c~d段有直径大于5mm的静脉口60个,其来源主要有2个部分,即尾状叶和肝右后叶。
源于尾状叶口径大于5mm肝静脉有36支,最大口径10mm,多数起源于尾状叶左侧I段,汇集于第三肝门上段12 ̄3时区,其它的呈散在分布。
也许在胎儿时期受到静脉导管的限制,尾状叶静脉没有左外叶静脉的汇流,但可以追踪到在IV、V段的起源。
源于右叶口径大于5mm肝静脉24支,实际上就是所谓的肝右下静脉和肝右中静脉。
多数起源于肝右叶的Ⅵ、Ⅶ段,入口在第三肝门下段的9~12时区内,口径越大行程越长,引流范围越广。
平均
口径(7±
5mm(5 ̄16mm,平均行程(51±
23mm(42 ̄98mm,引流范围包括Ⅵ、Ⅶ、V段的广大区域。
2.2口径1~5mm的肝静脉分布
a~d段有口径1 ̄5mm肝静脉203支见(表3。
多
数起于I、IX、Ⅵ、Ⅶ四个肝段,也可见于Ⅲ、V肝段。
往往起源于紧邻腔静脉旁的肝组织,每支的引流范围不超出肝段,行程(21±
11mm(7 ̄42mm后,就近注入下腔静脉。
3讨论
结果显示,在整个RHIVC,分布大小不等的肝静脉口,第二肝门与第三肝门之间,找不到严格意义的形态学标志。
然而,肝静脉分布又有一定的规律:
口径大于5mm的肝静脉口分布散在,但在RHIVC的中间有一段稀疏区域。
如果着眼于这些大中肝静脉口汇聚的区域,RHIVC可被分为上、中、下3段,能够反映一定的解剖学规律,能为临床实际所用。
为此,我们提出如下看
法。
396・・
3.1第二肝门的范围与意义
a~b段长(21±
4mm,大约占RHIVC的上1/4。
它汇集了所有上大口肝静脉,从静脉回流的角度看,在这个范围内所有肝静脉的意义几乎是相同的,这个范围之外的病理生理就有了一定的差别,是在Budd-Chiari综合征患者中表现的更为明显[7]。
汇入该段的肝静脉,外科处理的方法非常相似。
在活体肝移植过程中,这个范围内的多支大口径肝静脉,可先做整形变多口为单,再行静脉吻合。
而范围之外的肝静脉一般不能做到单口整形,而需做多口吻合。
按照三大支肝静脉的入口位置就是第二肝门的概念,a~b平面之间的IVC就应当是第二肝门的范围。
汇入该门的即是肝静脉,3大支肝静脉外的其他静脉,应看作肝静脉属支的变异。
3.2第三肝门的范围与意义
c~d长(36±
11mm,相当于RHIV下1/2。
段内有5mm以上的大中口60个,约占整个大、中口肝静脉的31%。
它汇聚了所有下大中口肝静脉,在解剖学和外科学上均有意义,应当看作是第三肝门。
除肝外静脉,汇入第三肝门的大中口肝静脉,应当称作副肝静脉。
着眼于大于5mm的副肝静脉,是因为大于5mm的副肝静脉才能引流一个半个肝段以上的区域,能独立于肝静脉存在而发挥关键性作用。
副肝静脉入口直径可达10mm以上,最粗达18mm,引流范围包括整个肝段,或多个肝段[8]。
当肝静脉损伤时,只要有它的存在,必要时可以切断1、2支肝静脉不需要重建,从而简化手术操作和缩短手术时间,Makuuchi为此专门提出了肝切除的四种选择方法[9,10]。
在活体肝移植时,大于5mm的副肝静脉必须得到保护和重建,它的存在还能够为中肝静脉的去留,提供更大的选择余地[11 ̄13]。
在Budd-Chiari综合征,大于5mm的副肝静脉,才能成为一个介入治疗的理想通道[7]。
本组发现尾状叶静脉直径最大的10mm,不应把它归类于第三肝门以外。
所以,第三肝门理应包括粗大的尾状叶静脉,而不仅仅是下大静脉口。
3.3肝门间段及其意义
b~c位于RHIVC的中段,长(17±
9mm,其间只有小于5mm的肝静脉口,而没有大于5mm的静脉开口。
它预示着分隔了二个肝门,使副肝静脉与肝静脉之间有了一定的间隙。
在肝脏外科,这个间隙就是手术操作的空间;
当肿瘤浸润,或外伤累及了肝静脉,副肝静脉可能完好无损,处理方法就完全不同。
这个间隙已经引起了Saylisoy等学者的高度重视[14]。
b~c段衔接二个肝门,故称之为肝门间段。
3.4肝短静脉
肝短静脉,也被称作肝小静脉,直径多小于5mm。
其主要特点就是口径细、行程短、数量多和引流的范围
小。
其静脉口遍布整个肝后下腔静脉段,以第三肝门段最密集。
然而,不管其位置、数量变化多大,口径小担负肝脏回流的功能就小,必要时切断、结扎都不会对整个肝脏功能产生太大的影响,在手术中的处理方法几乎是相同的。
因此,它的临床意义就是如何防止术中的意外损伤,其重要性不能与大于5mm的肝静脉相提并论,更不能以肝短静脉的分布来划分第三肝门。
【参考文献】
[1]WilliamsPL,WarwickR,DysonM,eds.Gray′sanatomy.38thed[M].London:
Churchill,1995.1602 ̄1606.
[2]赵英林,胡滨成,雷若庆,等.第三肝门段的形态学研究[J].上海铁道医学院学报,1995,9(4:
203 ̄207.
ZhaoYL,HuBCh,LeiNQ,etal.Anatomicalstudyonthirdhepatisandhepaticsegmentofinferiorvenacava[J].ShanghaiRailMedColl,1995,9(4:
[3]刘树伟,王怀经,徐文香,等.肝右后静脉的应用解剖[J].中华外科杂志,1991,29(11:
708~810.
LiuShW,WangHJ,XiuWX,etal.Theappliedanatomyofrightretrohepaticvein[J].ChinJsurg,1991,29(7:
708 ̄810.
[4]陈孝平,陈汉.肝胆外科学[M].北京:
人民卫生出版社,2005.21 ̄22.ChenXP,ChenH.Surgeryoftheliverandbiliarytract[M].Beijing:
People’sMedicalPublishingHouse,2005.21 ̄22.
[5]黄志强,金西御.外科手术学[M].第3版.北京:
人民卫生出版社,2005,881 ̄882.
HuangZhQ,JinXY.OperativeSurgery[M].3thed.Beijing:
People’sMedicalPublishingHouse,2005.881 ̄882.
[6]CouinaudC.Theparacavalsegmentsoftheliver[J].HepBilPancrSurg,1994,2:
145 ̄151.
[7]祖茂衡,徐浩,顾玉明,等.不同类型Budd-Chiari综合征的介入治疗[J].中华放射学杂志,1998,32(2:
118 ̄121.
ZuMH,XuH,GuYM,etal.PTAandstentingforvarioustypesofBudd-Chiarisyndrome[J].ChinJRadiol,1998,32(2:
[8]DeshpandeRR,HearonND,RelaM.Surgicalanatomysegmentallivertransplantation[J].BrJSurg,2002,89(9:
1078 ̄1088.
[9]MakuuchiM,HasegawaH,YamazakiS,etal.Fournewhepatectomyproceduresforresectionoftherighthepaticveinandpreservationoftheinferiorrighthepaticvein.[J]SurgGynObstet,1987,164(1:
69 ̄72.[10]刑雪,李洪,刘卫国,等.主肝静脉切除后保存引流肝段的临床应用[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(11:
694 ̄696.
XingX,LiH,LiuWG,etal.Clinicalapplicationofpreservingremnantliveraftermajorhepaticveinresection.[J]ChinJHepatobiliarySurg,2003,9(11:
[11]PantanowitzL,PomfretEA,PomposelliJJ,etal.Pathologicanalysisofright-lobegraftfailureinadult-to-adultlivedonorlivertransplantation[J].IntJSurgPathol,2003,11(4:
283 ̄294.
[12]RadtkeA,SchroederT,SotiropoulosGC,etal.Anatomicalandphysiologicalclassificationofhepaticveindominanceappliedtolivertransplantation[J].EurJMedRes,2005,10(5:
187 ̄194.
[13]ShackletonCR,VierlingJM,NissenN,etal.Morbidityinliveliverdonors:
standards-Basedadverseeventreportingfurtherrefined/discussion[J].ArchSurg,2005,140(9:
888 ̄895.
[14]SaylisoyS,AtasoyC,ErsozS,etal.MultisliceCTangiographyintheevaluationofhepaticvascularanatomyinpotentialrightlobedonors[J].DiagnIntervRadio,2005,11(1:
51 ̄59.
397・・
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