感觉统合评估表Word格式.docx

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1.对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：

听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）

2.用手掩耳逃避声音

3.在收音机播放的情况下完成工作有困难

4.在杂声影响下，会分心或不容易集中工作

5.在有背景声音的情况下不能集中（例如：

风扇或雪柜摩打声）

6.对于你所说的好像听不到（例如：

未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）

7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的

8.喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音

分题

总分

数

范文范例学习指导

B.视觉处理

总常有很从

是常时少不

12345

9.较喜爱出身于黑暗的环境中

10.逃避强光或表示不适（例如：

乘车时逃避窗外的阳光）

11.在黑暗的环境中表示愉快

12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）

13.玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）

14.不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰

15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激

16.小心及十分留神的注视物件或人（例如：

定神凝视）

17.在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：

在混乱的房间中

找鞋、在混乱柜内找玩具）

分题总分数

C.前庭感统处理

18.前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：

坐在秋千上或

被突然抱起至半空时）

19.不喜欢头部倒置的活动（例如：

翻跟头、晚低身洗头）

20.逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：

秋千、陀螺）

21.不喜欢乘车

22.弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：

活动时姿势僵硬）

23.靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩

24.喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：

不能安坐、烦躁不安）

25.要求不同类型的大动作活动（例如：

成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）

26.经常自转或快速转动（例如：

喜欢眩晕感觉）

27.不经意的摇晃身体（例如：

一边看电视一边摇晃）

28.坐在台上、椅上或地上会摇晃身体

触觉处理

29.避免弄脏（例如：

用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）

30.梳洗时头的苦恼（例如：

剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）

31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫

32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：

会大哭或反抗）

33.对某些布料（例如：

某件衣服或床单）有敏感的反应

34.穿上鞋便会显得恼怒不安

35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走

36.别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现

37.泼水或弄起水花时会退缩

38.补喜欢排队或靠近别人

39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉

40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感

41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：

不停的触摸该物件）

42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度

43.好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：

完全不察觉）

44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚

45.常触摸别人及物件

46.好像全不察觉脸或手给弄污了

E.多种感觉处理

47.容易迷路（即使是熟悉的地方）

48.专注有困难

49.工作时常转移视线，注视房内其他人的活动

50.在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：

未察觉活

动进行的情况）

51.在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件

52.用脚尖行路

53.感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：

衫尾捲叠了也不理会）

F.口腔感觉处理

54.食物的质感或食具会容易引起呕吐反射

55.抗拒某些食物的味道或气味（这些食物是儿童一般常吃的）

56.

只吃某些味道的食物（请列出：

）

57.

只接受某些质感或温度的食物（请列出：

58.拣饮择食，特别介意食物的质感

59.惯性的嗅不能吃的物件

60.

强烈喜爱某些气味（请列出：

61.

强烈喜爱某些味道（请列出：

62.

热切渴求某些食物（请列出：

63.

寻求某些气味或味道（请列出：

64.咀嚼或添不能吃的物件

65.常将物件放入口中（例如：

铅笔、手）

分题总分

感觉调整

G.与耐力及肌肉张力有关的感觉处理

66.活动时动作较为僵硬

67.容易疲倦，不能长时间站立或维持特定姿势

68.缩紧关节（例如：

手肘或膝盖）以稳定姿势

69.肌肉乏力，表现柔弱

70.抓握力弱，握持物件时好像没有力

71.提举重物时，表现乏力（相对同龄儿童的表现明显有差距）

72.活动时或用手支撑自己（例如：

从地上起来时要用手协助撑起）

73.参与活动的持久力弱/容易疲倦

74.好像疲乏无力（例如：

无活力，动作缓慢）

H.与身体位置及动作有关的感觉处理

75.容易发生意外

76.上落楼梯时会犹疑（例如：

表现的十分小心，往往先停下才敢再起步）

77.很怕跌倒或位于高处

78.逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面

79.喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆

80.游戏是过于冒险（例如:

爬上很高的树上，从家具的高处跳下）

81.游戏时会不顾安全的移动或攀爬

82.扭转整个身体来望别人

83.寻找机会摔下来，不顾安全

84.喜欢摔倒的感觉

I.影响活动程度的动作调整

85.整天大部分时间参与安坐的活动（例如：

做安静的事务）

86.较喜欢静态，安坐的活动（例如：

看电视、看书、玩电脑）

87.选择安坐的游戏

88.较喜欢安坐的活动

89.参与体能或大肌肉活动时表现过度兴奋

90.十分活跃，动个不停

91.逃避静态的游戏活动

J.影响情绪反应的感觉接收调整

92.比其他儿童需要更多保护（例如：

体能上或情绪上不懂得保护自己）

93.有顽固的个人生活习惯

94.对其他人过度感情丰富

95.未能察觉及明白别人的身体语言或面部表情

K.影响活动程度及情绪反应的视觉接收调整

96.逃避眼神接触

97.常定睛注视人或物件

98.喜欢望着在房间内走动的人（喜欢所带来的视觉刺激）

99.未能察觉有人走入房中

行为及情绪反应

L.情绪或社交反应

100.好像不太喜欢自己（例如：

自我形象较低）

101.好像“长不大”（例如：

面对处境时做出不成熟的反应）

102.对批评十分敏感

103.有明确惧怕的东西（例如：

若碰上，可预知他会恐惧）

104.好像十分焦虑

105.做事不成功时会过分的情绪激动

106.常表现出失败的感觉

107.固执及不合作

108.会大发脾气

109.未能忍受不如意的事情

110.容易哭

111.过度认真/严肃

112.交朋友有困难（例如：

不懂投入参与小组游戏）

113.常作恶梦

114.常感恐惧影响日常生活

115.没有幽默感

116.不懂得表达情绪

M.感觉处理引致的行为

117.一边做事一边自言自语

118.字体难看（别人看不明白）

119.写字或填色时常涂写出边界

120.做事没效率（例如：

常浪费时间，动作缓慢，用较难却不必要的方法去做事）

121.较难忍受计划或期望的改变

122.较难忍受生活常规的改变

N.显示反应启动的项目

123.常有一个活动转至另一个活动，以致干扰游戏过程

124.不断的嗅物件

125.好像未能察觉强烈的气味

请填写以下部分：

儿童的主要困难：

儿童的强项：

调查结果

因素分析

寻求感觉刺激

项目分数

8

24

25

26

44

45

46

51

20

81

82

83

84

89

90

94

124

分数

易引起情绪反应

耐力/肌肉张力

项目

低

口部感觉反应

92

100

66

101

67

55

102

68

56

103

69

57

104

70

58

105

71

59

106

72

60

107

73

61

108

74

62

109

63

110

111

112

121

122

不专心/易分心

6

7

48

49

小肌肉/感知

13

118

119

感觉偏差

感觉反应

久坐不动

35

42

18

43

19

85

95

77

86

99

78

87

115

88

116

125

1.

/85

..63

62..55

54

..17

2.

/80

80

...57

56..48

47

..16

3./

/45

...39

38..36

..9

4.

...33

32..27

5./

/35

...25

24..22

21

..7

6.

/40

40

32..30

29

..8

7.

/20

...16

15..14

..4

8.

...12

11..10

9..4

9.

/

/15

15

...10

9..8

7..3

..

......

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