医疗质量万里行活动检查表09291文档格式.docx

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无疑难病例讨论本，每病房扣1分；

参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，缺一级医师参加每病房扣1分；

根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每病房扣1分；

讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每病房扣1分。

1.7术前讨论制度（10分）：

查看手术科室中等难度以上手术的运行病例4份：

中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，扣1分/份；

术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性的；

无手术风险评估或对风险估计不足；

无手术意外或并发症、合并症处理预案；

无医师签名），每例扣1分。

1.8死亡病例讨论制度（10分）：

1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后一周或入院一周的死亡病例2份：

未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分;

1.8.2查看2个病房的死亡病例讨论本：

讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

1.9交接班制度（10分）：

参加1个病房的早交班；

查看内、外科系统各2病房的交接班本。

早交班无上级医师参加的，扣2分/科；

夜班有处置，但病历中未记录的，扣1分/科；

晨交接班内容简单、重点不突出的，扣1分/科；

医护交班内容不符的，扣1分/科；

无交接班本的，扣2分/科；

交接班记录项目填写不全的，扣1分/科。

2.落实病人安全目标。

（110分）

2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）：

医院有医嘱制度与执行的流程（见到文件）；

有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行的流程（见到文件）；

有对口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（见到文件）。

以上每项缺少扣4分。

抽查医师和护士各2名，1人不知晓上述制度和程序扣2分；

2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）：

医院有围手术期管理的规范/制度文件（见到文件，缺少扣4分）；

有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，1人不知晓上述制度和程序扣2分）；

实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）；

2.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）：

医院是否建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分），检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；

检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。

3.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；

结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

（25分）

4.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；

医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；

急诊会诊迅速到位；

急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。

（75分）

按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》检查：

4.1（15分）急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；

人员是否相对固定（75%以上固定）；

配置是否合理，能否满足急诊工作需要。

1项不合格扣5分；

4.2（15分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；

4.3（10分）现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；

抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。

1人不合格扣5分；

4.4（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；

急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；

4.5（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。

1个部门不符合要求扣3分；

4.6（15分）ICU有无完整的管理制度；

ICU的人员、设备、设施配备情况；

ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。

发现1处不符合要求扣5分。

（二）加强医疗技术临床应用管理。

（150分）

5.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；

严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理，建立手术分级管理制度，实施动态管理；

加强对心血管介入诊疗技术的临床应用管理。

5.1（10分）制定本机构医疗技术准入管理制度：

无制度扣10分

5.2（10分）建立医疗技术管理档案：

无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5分；

5.3（10分）：

建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核未建目录并开展审核扣10分，建立目录，尚未开展审核扣4分

5.4（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；

5.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；

5.6（25分）清理并停止开展以下3类医疗技术：

一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；

二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；

三是未取得相关诊疗科目的：

未组织清理扣20分，发现1项违规技术扣5分；

5.7（20分）建立、落实手术分级管理制度：

无制度扣10分，未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分；

5.8（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：

无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分；

5.9（45分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构名单，未经省级卫生行政部门准入，不具备资质擅自开展的医疗机构扣45分）：

无管理制度扣5分，不落实扣3-5分；

专业设置、人员配备具备资质，设备、设施符合要求，提供24小时诊疗服务，1项不符合扣5分；

对心血管介入技术临床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗1例次扣5分；

抽取5例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准1例扣1分；

重复使用一次性介入诊疗器材1例扣5分；

未按照要求开展心血管介入诊疗病例上报工作扣10分，上报不规范扣3-5分。

（三）加强临床药事管理，促进临床合理用药。

6.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理。

（65分）

6.1（12分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：

查阅文件档案，有实施细则，有处方集、基本药品供应目录，缺一项扣4分。

6.2（25分）随机抽查09年3月1日-8月30日间门诊处方50张。

处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。

发现1处不符合规定扣2.5分；

6.3（10分）随机抽查2009年“医院基本药品供应目录”中10种药品，是否做到一品两规。

不符合规定每种药品扣1分；

6.4（8分）落实处方点评制度。

对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。

有无“落实处方点评与干预”的文档记录。

6.5（10分）现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代；

调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。

不符合规定每1人扣1分。

7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。

提高抗菌药物临床合理应用水平。

（50分）

7.1（40分）随机抽查09年3月1日-8月30日间15例清洁手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各5例）预防使用抗菌药物情况。

7.1.1按照《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部〔2009〕38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。

1处不合理扣2分；

7.1.2查阅是否按分级管理制度执行。

发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的处方和医嘱扣2分。

7.2（10分）三级医院是否建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：

是否开展抗菌药物临床应用（2.5分）和细菌耐药监测（2.5分）；

是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制（5分）。

8.执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》，麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方管理等落实情况。

（20分）

8.1（15分）药品库采购、管理、配发和病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。

（1）查药库麻醉药品与第一类精神药品的专用账本，不符合规定扣5分。

（2）查门诊药房麻醉药品与第一类精神药品的专用处方与专用帐册，不符合规定扣5分。

（3）查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数的管理，不符合规定扣5分。

8.2（5分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。

不符合要求扣5分。

9.执行《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》，培养临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用。

（15分）

9.1（5分）建立临床药师制，有相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务。

9.1.1卫生部临床药师制试点医院要求：

有制度，有相应数量的专职临床药师，在临床工作的时间达到80％。

9.1.2非卫生部临床药师制试点医院：

有专职临床药师在临床实践参加药物治疗工作。

9.2（5分）临床药师直接参与临床用药，对重点患者实施药学监护和书写药历。

要求有原始工作记录和药历。

9.3（5分）为临床合理用药提供信息支持与咨询服务。

要求门诊设有咨询窗口或咨询室，有工作记录。

（四）认真贯彻落实《护士条例》，保障患者安全，保证护理质量。

10.严格遵照《护士条例》规定，实施护理管理工作（20分）

10.1（5分）独立从事护理活动的护士必须取得护士执业证书，查阅护理部资料，实地抽查2个病房（发现1例扣5分）；

10.2（5分）查阅护理部资料，是否有护士在职培训计划并落实，实地抽查1个病房（3分），各专业岗位人员培训情况（ICU、急诊、手术室）（2分）；

10.3人力资源配置情况（填写医院护士分布情况调查表附件2）；

10.4（5分）查阅护理部资料，病房实际床位与护士比≥1：

0.4；

ICU实际床位与护士比1：

2.5～3，实地抽查病房、ICU各一个（部分达到2分，没有达到不得分）；

10.5（5分）合同护士与编制护士同工同酬，随机询问2名临床合同护士（未同工同酬扣5分），查阅医院2009年1月至10月护士离职人数人；

10.6学历结构及比例

中专人，占全院护士%；

大专人，占全院护士%；

本科人，占全院护士%；

研究生以上人，占全院护士%。

11.建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。

11.1（3分）是否根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系（不健全扣3分）；

11.2（3分）是否有健全的护理规章制度和人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程（不健全扣3分）；

11.3（3分）是否能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配；

11.4（3分）护理部是否有2008、2009年度工作计划（1分），落实情况（2分）；

11.5（3分）是否有健全的护理质量管理体系（1分），有管理计划并落实（2分）；

11.6（2分）对重症监护室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施；

11.7（3分）建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测、分析及反馈；

11.8护理不良事件监测起始年度，监测种类、2008年、2009年上半年发生例数（填写调查表，附件3）。

12.在临床护理工作中，贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量（40分）

实地检查手术和非手术科室各1个病房：

12.1（3分）病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程、护理质量安全核心制度：

分级护理、查对制度、交接班制度、护理差错上报管理制度（不健全扣3分）；

12.2（2分×

2）随机抽查1名护士长和1名护士每人1个核心制度知晓情况（漏一项扣0.1分）；

12.3（4分×

2）检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进（部分体现2分，未体现不得分）；

12.4（3分×

2）随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况（漏一项扣0.1分）；

12.5（3分×

2）随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位；

12.6（2分×

2）抽查2个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度相符；

12.7（2分×

2）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项；

12.8（2分）病房环境是否整洁、有序；

12.9（2分）病房排班是否合理（夜班1人值全夜，扣2分）。

13.加强对急危重症患者的管理，落实护理安全措施和应急预案（20分）

13.1实地检查ICU

13.1.1（2分）是否有ICU护理管理相关制度和ICU疾病护理常规；

13.1.2（3分）护士是否掌握常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗及护理（1分），实地查看护士是否能正确实施基础护理和专科护理，如口腔、压疮及管路护理（2分）；

13.1.3（2分）根据医嘱，护士是否能正确实施治疗、给药措施，准确测量出入量；

13.1.4（3分）护士是否掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理（1分），实地查看护士对使用呼吸机的危重患者护理实施情况及呼吸机的使用（2分）；

13.1.5（2分）是否能与患者进行护患沟通及心理护理；

13.2实地检查急诊

13.2.1（2分）是否有急诊突发事件应急预案和流程；

13.2.2（3分）实地抽考护士心肺复苏（CPR）操作（见考核细则，附件4）；

13.2.3（3分）各种抢救设施处于完好备用状态。

（五）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。

14．建立医院感染管理组织，并有工作制度；

独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；

医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。

14.1（2分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；

14.2（3分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（2分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要，按每250张床位配备1人（1分）；

14.3（2分）查阅资料，医院感染管理委员会的会议情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1分），会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（1分）；

14.4（6分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（1分）；

医院感染的报告是否符合《办法》要求（1分）；

现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感染控要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等（4分）；

14.5（2分）全院医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈；

14.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）；

14.7（2分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。

15.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。

（10分）

15.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（2分），查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（2分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（2分）；

15.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；

15.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。

16.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。

16.1（6分）胃镜及肠镜设施、设备是否符合《规范》要求（2分）。

现场查看手工清洗消毒流程是否符合要求（2分），活检钳灭菌是否合格（2分）；

16.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确；

16.3（2分）查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范。

17．新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。

17.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；

17.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；

17.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（2分），沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求（1分）；

奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（1分）；

17.4（2分）每床面积（不少于3m2）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；

17.5（1分）是否有严格的探视制度，限制探视人数；

17.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；

17.7（2分）是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例；

17.8（1分）医护人员比例及数量配备符合临床工作要求，详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数，不做评价；

17.9（3分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施（1分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）；

17.10（1分）了解近3年来医院内新生儿感染情况；

17.11（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。

18.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。

18.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；

18.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；

18.3（2分）呼吸机的使用管理：

呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；

18.4（3分）了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施；

18.5（4分）检查上季度耐药菌感染情况；

抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；

18.6（1分）严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣并遵循有关规定；

18.7（1分）医护人员比例及数量配备符合临床工作要求；

18.8（1分）医疗废物的处置规范；

18.9（3分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置（1分），并观察5名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（2分）；

18.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。

19.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》要求。

19.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；

19.2（3分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1分），传染病患者透析是否分区、分机（2分）；

19.3（3分）水处理质量检测是否按要求进