绿色食品标志使用申请书文档格式.docx
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企业法定代表人
王XX
座机
XXXXXXXX
手机
XXXXXXXXXXX
联系人
XXX
传真
XXXXXXXXXXXXXXXX
龙头企业
国家级□省(市)级□地市级□其他□
年生产总值
(万元)
年利润(万元)
申
请
人
简
介
XXXXXX有限公司坐落于XXXXXXXXXX处,注册资金500万元,是具有独立法人资格的全资公司,公司现有员工35人,主要从事绿色食品西瓜种植、销售及新技术、新品种的研发、推广、运用。
公司技术实力雄厚,与XXX农业大学、XXX农业大学、XXX农科院、XXX种苗研究所均建立了长期技术合作关系与产品开发协议。
公司按照“政府主导、企业主体,协会、合作社参与”的市场经济模式,积极开发西瓜产业。
在XXX委、XXX政府的领导下,在相关部门的关心和帮助下,公司科学规划、健康发展,先后合并重组了XXXXXXXXXX合作社、XXXXXXXXXX现代生态农业示范园,形成了绿色食品西瓜种植技术研究、良种繁育、种植推广、商品化处理为一体的农业产业化经营专业研发公司。
内检员(签字):
注:
1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
2.首次获证时间仅适用于续展申请。
表二申请产品情况
产品名称
商标
产量(吨)
是否有包装
包装规格
备注
西瓜
XXX+图形
1500
有
10kg/箱
1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。
2.若此表不够,可附页。
表三原料供应情况
原料来源
原料供应情况
绿色食品
生产商
使用量(吨)
无
全国绿色食品原料
标准化生产基地
基地名称
使用面积(万亩)
表四申请产品统计表
年产值(万元)
年销售额(万元)
年出口量
(吨)
年出口额(万美元)
绿色食品包装
印刷数量
3000
40000
表三、表四可根据需要增加行数。
蜂产品调查表
申请人(盖章)
申请日期年月日
填表说明
一、本表适用于涉及蜜蜂养殖的相关产品,加工环节需填写《加工产品调查表》。
二、本表应如实填写,所有栏目不得空缺,未填部分应说明理由。
三、本表无签字、盖章无效。
四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写,语言规范准确、印章(签名)端正清晰。
五、本表可从
六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一蜂产品基本情况
名称
年产量(吨)
基地位置(蜜源地和蜂场)
二产地环境基本情况(蜜源地和蜂场)
产地是否位于生态环境良好、无污染地区?
产地是否远离工矿区和公路铁路干线?
产地周围5km,主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源?
请描述产地及周边植物的农药、肥料等投入品使用情况。
请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。
相关标准见《绿色食品产地环境质量》(NY/T391)和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054)
三蜜源植物
蜜源植物名称
流蜜时间
当地常见病虫草害
病虫草害防治方法。
若使用农药,请明确农药名称、用量、防治对象和安全间隔期等内容。
四蜂场
生产产品种类
蜂蜜□
蜂王浆□
蜂花粉□
其它产品□:
蜜源地规模(万亩)
蜂箱数
生产期
采收次数
蜂箱用何种材料制作
巢础来源及材质
蜂箱及设备如何消毒
蜂场如何培育蜂王
蜜蜂饮用水来源
是否转场饲养,
请具体描述。
五饲喂
饲料名称
年用量(吨)
来源
相关标准见《绿色食品畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》(NY/T471)
六蜜蜂常见疾病防治
蜜蜂常见疾病
防治措施
兽药名称
批准文号
用途
用量
距采蜜间隔期
注:
相关标准见《绿色食品兽药使用准则》(NY/T472)
七蜂场消毒
消毒剂名称
八采收情况
采收原料类别
蜂王浆□
蜂花粉□
其它产品□
采收方式
采收设备及材质
采收时间
采收数量(kg/蜂箱)
取蜜设备使用前后是否清洗,请具体描述。
是否存在平行生产?
请描述区分管理措施。
九储存及运输情况
储存设备及材质
如何储存?
包括从采收到加工过程中的储存环境、间隔时间等,请具体描述。
储存设备使用前后是否清洗,请具体描述清洗情况。
如何运输?
十废弃物处理及环境保护措施
填表人:
内检员:
内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
蜂产品申请材料清单
1.《绿色食品标志使用申请书》和《蜂产品调查表》
2.营业执照复印件
3.商标注册证复印件(有必要的应提供续展证明、商标转让证明、商标使用许可证明等.如果申请产品无商标,不需要提供)
4.全国工业产品生产许可证复印件
5.蜜源植物基地行政区划图、基地位置图、基地地块分布图(人工栽培蜜源植物的)
6.蜜源植物基地清单(序号、乡镇、村数、农户数、种植品种、种植面积),需要涉及乡镇盖章(人工栽培蜜源植物的)
7.某村农户清单样本(序号、农户姓名、种植品种、种植面积),需要相应村盖章(蜜源植物人工种植的)
8.蜜源植物基地管理制度(包括基地组织机构设置、人员分工,投入品供应、管理,种植过程管理,产品收后管理,仓储运输管理等),需要申请人和制定单位盖章(人工栽培蜜源植物的)
9.申请人与农户或乡镇签订的3年蜜源植物种植合同或协议,需双方盖章、签字(人工栽培蜜源植物的)
10.若申请人自有基地,应提供相关证明材料,如土地流转合同、土地承包合同或产权证、林权证、国有农场所有权证书等(人工栽培蜜源植物的)
11.各蜂场行政区划图和基地地块分布图
12.蜂场清单(蜂场名称、地址、农户数、预计产量等)
13.申请人与蜂场签订的蜂产品采购合同
14.质量控制规范(包括基地组织机构设置、人员分工,投入品管理,养殖过程管理,产品收集、仓储运输等管理),申请人需盖章
15.蜜源植物种植规程(人工栽培蜜源植物的需提供),申请人需盖着
16.蜜蜂养殖规程,申请人需盖章
17.蜂产品加工规程,申请人需盖章
18.生产记录(包括种植记录、养殖记录和加工记录)能反映产品生产过程和投入品使用情况)
19.预包装食品标签设计样张(含绿色食品标志的)(非预包装食品不必提供)
20.环境质量监测报告(种植基地土壤、灌溉水、蜜蜂饮用水、加工用水)
21.产品检验报告、产品抽样单
22.《绿色食品申请受理通知书》
23.《绿色食品现场检查通知书》;
24.《绿色食品现场检查意见通知书》;
25.《绿色食品现场检查报告》(会议签到表、现场检查发现问题汇总表、现场检查照片);
26.《省级工作机构初审报告》
加工产品调查表
申请人(盖章)
一、本表适用于按照绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收获或外购入库后,进行的加工、包装、储藏和运输的全过程,包括食品和饲料。
如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料和预混料等。
二、本表无盖章、签字无效。
三、本表应如实填写,所有栏目不得空缺,未填部分应说明理由。
四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写,语言规范准确、印章(签名)端正清晰。
五、本表可从
六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一加工产品基本情况
二加工厂环境基本情况
加工厂地址
加工厂是否远离工矿区和公路铁路干线?
加工厂周围5km,主导风向的上风向20km内是否有工矿企业、医院、垃圾处理场等?
绿色食品生产区和生活区域是否具备有效的隔离措施?
相关标准见《绿色食品产地环境质量》(NY/T391)
三加工产品配料情况
出成率(%)
主辅料使用情况表
比例(%)
添加剂使用情况
比例(‰)
加工助剂使用情况
有效成分
是否使用加工水?
请说明其来源、年用量(吨)、作用,并说明是否使用净水设备。
主辅料是否有预处理过程?
如是,请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。
1.相关标准见《绿色食品食品添加剂使用准则》(NY/T392)和《绿色食品畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》(NY/T471);
2.主辅料“比例(%)”应扣除加入的水后计算。
四加工产品配料统计表
配料
合计年用量(吨)
主辅料
添加剂
(食品级□
饲料级□)
五产品加工情况
工艺流程及工艺条件
各产品加工工艺流程图(应体现所有加工环节,包括所用原料、添加剂、加工助剂等),并描述各步骤所需生产条件(温度、湿度、反应时间等):
请选择产品加工过程中所采用的处理方法及工艺:
□机械□冷冻□加热□微波□烟熏□微生物发酵工艺
□提取□浓缩□沉淀□过滤□其他:
如果采用了提取工艺,请列出所使用的溶剂:
□水□乙醇□动植物油□醋□正己烷等有机溶剂
□二氧化碳□氮□羧酸□其他:
如果采用了浓缩工艺,请列出浓缩方法:
□蒸发浓缩□膜浓缩□冷冻浓缩□结晶□真空浓缩
□其他:
是否建立生产加工记录管理程序?
是否建立批次号追溯体系?
六包装、储藏、运输
包装材料(来源、材质)、包装充填剂
包装使用情况
□可重复使用□可回收利用□可降解
是否设计了产品预包装式样?
库房是否远离粉尘、污水等污染源和生活区等潜在污染源?
库房建筑材料(墙体、房顶、地面)、设施结构和质量是否符合相应食品类别的贮藏设施的规定?
是否建立贮藏设计管理记录程序和批次号追溯体系?
库房数量、容积及类型(常温、冷藏或气调等)
申报产品是否与常规产品同库储藏?
如是,请简述区分方法。
是否借用储藏库?
如是,请提供其库房地址、数量、容积、类型(常温、冷藏或气调等)。
申请人是否自有交通工具运输产品?
申请人运输申报产品是否专车专用?
申报产品运输过程中是否需要采取控温措施?
是否承租交通工具运输?
如是,请提供货运公司名称、载重规格、运输频率。
相关标准见《绿色食品包装通用准则》(NY/T658)和《绿色食品贮藏运输准则》(NY/T1056)
七平行加工
如是,请列出常规产品的名称、执行标准和生产规模。
常规产品及非绿色食品产品在申请人生产总量中所占的比例?
请详细说明常规及非绿色食品产品在工艺流程上与绿色食品产品的区别。
在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与管理,避免交叉污染的措施。
□从空间上隔离(不同的加工设备)
□从时间上隔离(相同的加工设备)
□其他措施,请具体描述:
八设备清洗、维护及有害生物防治
加工过程中加工车间、设备所需使用的清洗、消毒方法及物质。
加工过程中有害(生物、微生物)的控制方法。
包装车间、设备的清洁、消毒、杀菌方式方法
库房对杂菌、虫、鼠防治措施,所用设备及药品的名称、使用方法、用量。
运输用交通工具消毒措施。
九污水、废弃物处理情况及环境保护措施
加工过程中产生的污水的处理方式、排放措施和渠道。
加工过程中产生的废弃物处理措施
其他环境保护措施
加工产品申请材料清单
27.《绿色食品标志使用申请书》和《加工产品调查表》
28.营业执照复印件
29.商标注册证复印件(有必要的应提供续展证明、商标转让证明、商标使用许可证明等.如果申请产品无商标,不需要提供)
30.QS证书、食盐定点生产许可证、屠宰许可证、饲料生产许可证、采矿许可证、取水许可证、野生采集产品许可证等其他国家强制要求办理的资质证书复印件(适用时)
31.工厂所在地行政区划图(市、县或乡的行政图,标明加工厂位置)
32.加工厂区平面布局图(包括厂区各建筑物、设备和周围土地利用情况)
33.加工厂所使用证明文件(如为委托加工,提供委托加工合同书、被委托方营业执照和QS证书,加工方提供详细区别管理制度)
34.质量管理手册
1)绿色食品生产、加工、经营者的简介;
2)绿色食品生产、加工、经营者的管理方针和目标;
3)管理组织机构图及其相关岗位的责任和权限;
4)可追溯体系(视情况);
5)内部检查体系;
6)文件和记录管理体系。
35.生产加工管理规程,需申请人盖章
1)加工规程,技术参数;
2)产品的包装材料、方法和储藏、运输环节规程;
3)污水、废弃物的处理规程;
4)防止绿色食品与非绿色食品交叉污染的规程(存在平行生产的企业须提交);
5)运输工具、机械设备及仓储设施的维护、清洁规程;
6)加工厂卫生管理与有害生物控制规程;
7)生产批次号的管理规程。
10.配料固定来源和购销证明
1)对于购买绿色食品原料标准化生产基地原料的申请人需提供基地证书复印件,购销合同和发票复印件(视情况);
2)对于购买绿色食品产品或其副产品的申请人需提供有效期内的证书复印件,购销合同和发票复印件;
3)对于购买未获得绿色食品认证、原料含量在2%~10%的原料(食盐大于等于5%)的,申请人需提供购销合同和发票复印件,绿色食品检测机构出具的符合绿色食品标准的检测报告;
4)对于购买未获得绿色食品认证、原料含量小于2%的原料(食盐小于5%)的申请人需提供固定来源的证明文件。
36.生产加工记录(能反映产品生产过程和投入品使用情况)
37.预包装食品标签设计样张(含绿色食品标志的)(非预包装食品不必提供)
38.《环境质量监测报告》
39.《产品检验报告》、《产品抽样单》
40.如原料按照绿色食品标准种植生产,应提供种植业清单中相关材料。
41.《绿色食品申请受理通知书》
42.《绿色食品现场检查通知书》;
43.《绿色食品现场检查意见通知书》;
44.《绿色食品现场检查报告》(会议签到表、现场检查发现问题汇总表、现场检查照片);
45.《省级工作机构初审报告》
附件7:
绿色食品申报产品有关情况填报说明
一、产品年产值(单位:
万元)
产品年产值=申报产量×
当年产品平均出厂价格
二、产品国内年销售额(单位:
申报产品上年度国内销售额
三、产品出口量、出口额(单位:
吨、万美元)
申报产品上个年度的出口量、出口额
四、种养殖面积(单位:
万亩)
(一)初级产品
(1)种植业产品:
直接填报种植面积(食用菌不需填报)。
(2)畜禽产品:
牛、羊肉产品既要填报放牧草场面积,又要填报主要饲料原料(如玉米、小麦、大豆等)的种植面积。
猪肉、禽肉与禽蛋类产品只填报饲料主要原料种植面积。
(3)水产品(包括淡水、海水产品):
填报水面养殖面积。
(二)加工产品
主要原料是绿色食品产品的,不需要填报种养殖面积;
主要原料来自全国绿色食品标准化原料生产基地或申报单位自建基地的,需要填报种养殖面积。
1.需要填报主要原料(或饲料)种养殖面积的加工产品
(1)农林类加工产品:
小麦粉、大米、大米加工品、玉米加工品、大豆加工品、食用植物油、机制糖、杂粮加工品、冷冻保鲜蔬菜、蔬菜加工品、果类加工品、山野菜加工品、其它农林加工产品。
(2)畜禽类加工产品:
蛋制品、液体乳、乳制品、蜂产品。
(3)水产类加工产品:
淡水加工品、海水加工品。
(4)饮料类产品:
果蔬汁及其饮料、固体饮料(果汁粉、
咖啡粉)、其它饮料(含乳饮料及植物蛋白饮料、茶饮料及其它软饮料)、精制茶、其它茶(如代用茶)、白酒、啤酒、葡萄酒、其它酒类(黄酒、果酒、米酒等)。
(5)其它加工产品:
方便主食品(米制品、面制品、非油炸方便面、方便粥)、糕点(焙烤食品、膨化食品、其它糕点)、果脯蜜饯、淀粉、调味品(味精、酱油、食醋、料酒、复合调味料、酱腌菜、辛香料、调味酱)、食盐(海盐、湖盐)。
2.不需要填报主要原料(或饲料)种养殖面积的加工产品
食用菌加工品。
肉食加工品(包括生制品、熟制品、畜禽副产品加工品、肉禽类罐头、其它肉食加工品)。
(3)饮料类产品:
瓶(罐)装饮用水、碳酸饮料、固体饮料(乳精、其它固体饮料)、冰冻饮品、其它酒类(露酒)。
(4)其它加工产品:
方便主食品(包括速冻食品、其它方便主食品)、糖果(包括糖果、巧克力、果冻等)、食盐(包括井矿盐、其他盐)、调味品(包括水产调味品、其他调味品、发酵制品)、食品添加剂。
食用菌调查表
申请日期年月日
一、本表适用于食用菌鲜品或干品,食用菌罐头等深加工产品还需填写《加工产品调查表》。
二、本表应如实填写,所有栏目不得空缺,未填部分应说明理由。
三、本表无签名、盖章无效。
一产品基本情况
种植规模
(亩或万袋)
鲜品年产量(吨)
基地位置
二产地环境基本情况
三基质组成情况
成分名称
年用量(
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