神经内科护理带教计划剖析Word格式.docx
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⑦口腔护理⑧膀胱冲洗
⑨留置胃管护理
熟悉
①神经系统疾病相关知识
②气管切开后护理
③褥疮护理
考核项目
协助病人侧卧翻身法(重点带教项目)
保护具的应用(重点带教项目)
脑梗死病人的护理的护理(重点带教项目)
脑出血病人的护理(重点带教项目)
神经内科常见疾病的病情观察。
神经内科常用药物相关知识。
各种标本的采集。
消毒隔离及无菌技术。
神经系统疾病的健康宣教。
备课笔记(操作部分)
教课名称:
保护具的应用
授课对象:
护生
专业层次:
大、中专护理专业学生
教师:
徐燕
专业技术职称:
护师
授课方式:
小课
课时长:
1小时
教学目的与要求
掌握保护具的应用的操作步骤
了解常用保护具注意事项
操作过程中严格遵守查对制度,关心、同情病人
大体内容与时间安排、教学方法
讲解并实地操作保护具的应用的操作步骤(20分钟)
观看视频操作(10分钟)
讲解常用保护具注意事项(10分钟)
小结与课堂提问并指导练习(20分钟)
教学重点、难点
重点:
1、操作前评估与准备2、具体操作步骤3、操作注意事项
难点:
1、具体操作步骤2、操作注意事项
复习思考题
1、目的
2、操作前准备项目
3、操作注意事项
保护具的应用
【示教目的】
1、理解各种保护具的使用目的及意义。
2、掌握各种保护具的使用方法。
3、学会关心体贴患者。
【示教方式】
教师示教,学生回示后,练习,教师指导。
【示教内容】
一、目的:
对易发生坠床、撞伤、抓伤、自伤、伤人等意外的患者,应用保护具以限制身体或肢体活动,确保患者的安全,保证治疗、护理顺利进行。
二、评估
1、患者:
(1)全身情况:
患者年龄、病情、意识状态、治疗情况。
(2)局部情况:
肢体活动情况,是否有病损。
(3)心理情况:
目前心理状态,对使用保护具的顾虑及合作程度。
(4)健康知识:
对疾病的认识,对使用保护具目的及意义的认识。
2、家属对保护具的作用及使用方法的了解程度、配合程度。
3、资源:
保护具的类型及质量。
三、计划
1、目标/评价标准
(1)患者安全,各项治疗、护理顺利进行。
(2)家属理解、支持。
(3)护士操作熟练、方法正确,与患者及家属沟通良好。
2、准备
(1)护士:
穿戴整洁。
(2)患者及家属:
明确使用目的,愿意合作。
(3)用物:
根据需要准备床档、约束带、支被架。
四、实施
1、带用物至床旁,核对床号、姓名,向患者及家属解释。
2、床档
(1)多功能床档:
使用时插入两侧床缘,平时插于床尾。
(2)半自动床档:
固定在床缘两侧,可升降。
(3)木杆床档:
使用时将床档稳妥固定于两侧床边,护理操作时将中间的活动门打开。
操作毕,将门关闭。
3、使用约束带:
(1)宽绷带:
用于固定手腕及踝部,先用棉垫包裹手腕或踝部,再用宽绷带系成双套结,套在棉垫外,松紧适宜,然后将绷带尾端系于床缘。
(2)肩部约束带:
使用时将袖筒套于患者肩部,腋窝衬棉垫。
两袖筒上细带在胸前打结固定,将两条长宽带系于床头。
(3)膝部约束带:
使用时,两腘窝衬棉垫,将约束带横放于两膝上,宽带下的两细带各固定一侧膝关节,再将宽带系于床缘。
也可用大单进行固定。
(4)尼龙褡扣约束带:
使用时,约束带置手腕或脚踝部位,衬棉垫后,选好适宜松紧度,对合尼龙褡扣,将带系于床缘。
4、支被架:
使用时将支被架罩于下肢部位,再盖好棉被。
五、注意事项
1、严格掌握应用指征,注意维护患者自尊。
2、向患者及家属说明使用保护具的目的,操作要领和注意事项,以取得理解和配合。
3、保护具只能短期使用,并定时松解约束带,协助患者翻身活动。
4、使用约束带时,使肢体处于功能位置,密切观察约束部位的皮肤颜色,必要时进行局部按摩,以保证患者的安全与舒适。
5、记录使用保护具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。
保护具应用及评分标准
项目
分值
考核评价要点
评分等级
得分
存在问题
I
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
操作准备10分
5
⑴护士准备:
衣帽整洁、洗手、戴口罩
4
3
2
⑵用物准备:
同患者约束操作方法
评估患者10分
⑴评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等
⑵评估需要使用保护具的种类和时间,向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合
操作要点60分
20
⑴肢体约束法:
16
12
8
⑵肩部约束法:
⑶全身约束法:
指导患者15分
⑴告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性,征得同意方可使用
⑵告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况,定时松解
⑶指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位,保持适当的活动度
提问5分
目的及注意事项
总分
100
注:
评分等级为I级表示动作熟练、规范、无缺项,与病人沟通自然,语言通俗易懂;
Ⅱ级表示动作熟练、规范、有1~2处缺项,与病人沟通不够自然;
Ⅲ级表示动作欠熟练、规范、有1~2处缺项,与病人沟通较少;
Ⅳ表示动作欠熟练、有4处以上缺项,与病人没有沟通
协助病人翻身侧卧法
护生
徐燕
护师
1、掌握协助病人翻身侧卧法操作目的
2、协助病掌握人翻身侧卧法操作前准备项目
3、掌握协助病人翻身侧卧法操作步骤
4、掌握协助病人翻身侧卧法操作注意事项
1、讲解并实地操作协助病人翻身侧卧法的操作步骤(20分钟)
2、观看视频操作(20分钟)
3、小结与课堂提问并指导练习(20分钟)
1.协助病人翻身侧卧法操作目的
2.操作前准备项目
3.协助病人翻身侧卧法操作步骤
4.协助病人翻身侧卧法操作注意事项
1.协助病人翻身侧卧法操作步骤
2操作过程中能与患者良好沟通,取得合作
3.示教
4.患者感觉舒适
1、协助病人翻身侧卧法操作目的
2、操作前病人的准备有哪些
(一)目的
1.预防压疮,增加患者舒适感。
(二)实施要点
1.评估患者
1)了解患者病情、肢体活动能力、年龄、体重、有无约束。
2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路、骨折、牵引情况。
2.操作要点
1)核对、解释,取得配合。
2)移去患者枕头,松开被尾。
3)
(1)护士立于病人右侧,两腿距离10-15cm以维持平衡,重心恒定。
将病人左右手交叉置腹部褥疮的防治。
(2)移上身(上身重心在肩背部)。
右手将病人右肩稍托起,左手伸入肩部,用手掌及手指扶托颈项部;
右手移至对侧左肩背部用合力抬起病人上身移向近侧。
(3)移下身(下身重心在臀部)。
左手伸入病人腘窝,右手扶于足背,屈膝双下肢;
右手沿腿下伸入达尾骶部,左手移至对侧左臀部用合力抬起病人下身移向近侧。
(4)调整体位。
左手扶背,右手扶双膝,轻翻转病人,抬起病人右腿,拉平裤子,托膝使病人屈髋膝置于床旁;
抬左腿拉平裤子放于床中。
平整衣服,以软垫支持病人背部和双腿,取舒适卧位。
侧卧翻平卧,护士立于病人左侧,步骤同上,两手动作相互调整褥疮的预防和治疗。
3.两人节力翻身法(平卧翻侧卧位)对于身体胖重且不能活动者,如截瘫、偏瘫、昏迷等病人则宜采用两人协助翻身。
两位护士站在病床的同侧,一个托病人两手放于腹部,托其颈肩和腰部,另一人托臀和腘窝部,两人同时将病人抬起移向床缘,分别扶托肩、背、腰、膝部位,轻推,使病人转向对侧。
操作中密切观察病情。
4指导患者
1)告知患者翻身的目的和方法,以取得患者的配合。
2)如有不适,及时通知医护人员。
(三)注意事项
1.翻转患者时,应注意保持脊椎平直,以维持脊柱的正确生理弯度,避免由于躯干扭曲,加重脊柱骨折、脊椎损伤和关节脱位。
翻身角度不可超过60度,避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。
2.患者有颈椎损伤时,勿扭曲或旋转病人的头部,以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。
3.为手术后患者翻身时,应检查敷料有无脱落,如分泌物浸润敷料,应先更换再翻身。
4.颅脑手术后,一般只能卧于健侧或平卧。
5.颈椎和颅骨牵引的患者,翻身时不放松牵引。
6.石膏固定或伤口较大的患者,翻身后应将患处放于适当的位置,防止受压。
7.翻身时注意为患者保暖并防止坠床,避免拖拉,保护局部皮肤。
8.准确记录翻身时间。
协助病人翻身侧卧法评分标准
科室:
日期:
姓名:
监考人员:
得分:
项目
操作规程
评分标准
操作前准备20分
1.护士准备:
着装整洁,剪指甲,洗手,戴口罩,帽子
一项未做到扣2分,未洗手扣3分
2.评估患者:
评估病人病情,体重,肢体活动能力,心功能状况,有无手术,引流管,骨折和牵引及有无胸部叩击禁忌症,活动性内出血未经引流的气胸、肺大疱、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、凝血机制障碍者、低血压、肺水肿等
未评估扣8分,评估少一项扣1分
3.用物准备:
软枕、翻身卡
用物缺一扣1分
4.环境准备:
屏风,调节室温
环境未准备扣2分
操作方法及程序60分
1.携用物至病人床边,核对、解释取得合作
未核对扣1分,未解释扣1分准备不充分酌情扣分
2.固定床脚刹车,妥善处置各种管路。
有敷料者应先检查,有治疗性牵引者变换卧位时不能放松牵引。
颅脑手术后头部只能卧于健侧或平卧
准备不充分酌情扣分
3.松开被尾,拉起对侧护栏
未松开被尾扣1分,未拉护栏扣2分
4.协助患者侧卧,双手置于腹部,双脚屈曲
体位不正确不得分
5.护士将患者近侧肩部稍托起,用合力抬起患者上身移向近侧
顺序错误扣4分,动作生硬、粗暴扣5分,未注意节力原则扣3分
6.再将患者臀部、下肢抬起移近并屈膝,使患者尽量靠近护士
手法不正确扣3分
7.护士一手托肩,一手托膝,轻轻将患者转向对侧,背向护士。
翻身过程中注意患者安全,避免拖拉患者,保护局部皮肤
顺序不对不得分
8.五指并拢,手心微弯曲,呈空心掌,腕部放松,迅速而规律的叩击胸部,从下至上。
从外至内,背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击肩部,注意避开乳房及胸前区,力度适宜
顺序不对口5分
9.从肺底到肺尖、从肺外侧到内侧,每一肺叶扣1-3分钟
未沟通、指导各扣3分
10.叩击同时鼓励病人做深呼吸和咳嗽、排痰,询问病人的感受
11.观察呼吸、咳嗽、排痰情况,如有异常,立即停止叩击
未观察扣3分
12.叩击时间:
15-30分钟为宜,每日2-3次,餐前或晚间睡眠前进行
安排不合理酌情扣分
13.在患者腰背部、两膝间各胸前垫上软枕,将患者摆好舒适的体位,肢体各关节处于功能位
一处未垫扣2分,患者体位不舒适,肢体各关节未处于功能位扣5分
14.检查患者背部皮肤、敷料、导管等情况,妥善固定导管。
未检查扣2分导管未妥善固定扣1分
15.对于颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术等患者按轴线翻身法翻身。
翻身过程中注意患者安全,避免拖拉患者,保护局部皮肤,正确使用床档。
烦躁患者选用约束带。
一项未做到扣1分
16.记录患者情况,翻身时间、所取卧位、患者皮肤皮肤情况、处理、记录翻身卡并做好交班
6
一处未记录扣1分,未交班扣1分
效果评价20分
1.病人明确翻身的目的并配合
病人不配合扣6分
2.无并发症发生,病人安全、舒适
7
皮肤擦伤、导管脱落扣7分
3.操作熟练、稳重,节力
不熟练扣4分,不节力扣3分
备课笔记(理论部分)
脑梗死的护理
大、中专护理专业实习生
刘亚莉
时间:
基本教材:
内科护理学
1.掌握脑梗死的临床表现及观察要点
2.掌握脑梗死的用药护理
3.掌握脑梗死饮食护理
4.熟悉脑梗死的护理常规
5.熟悉脑梗死的保健指导
6.了解脑梗死的病因
1.脑梗死的定义、病因和发病机制、临床表现(10分钟)
2.脑梗死的一般治疗、药物治疗(10分钟)
3.脑梗死的护理指导(10分钟)
4.脑梗死的护理(20分钟)
小结与课堂提问并指导练习(10分钟)
1脑梗死的病因、症状特点、并发症
2.脑梗死的护理
1.脑梗死的肢体功能锻炼
2.脑梗死的饮食护理
3脑梗死的病情观察
1、脑梗死主要病因?
2、脑梗死的饮食原则?
3、脑梗死护理要点?
4、根据病区的现有病例进行护理教学查房
基本内容
定义
脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病;
也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。
前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死,占本病的40%~60%,后者称为脑栓塞,占本病的15%~20%。
此外,尚有一种腔隙性脑梗死,系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死,也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起,由于CT和MRI的普及应用,有人统计其发病率相当高,约占脑梗死的20%~30%。
脑梗死是脑血管病中最常见者,约占75%,病死率平均10%~15%,致残率极高,且极易复发,复发性中风的死亡率大幅度增加。
发病机制
1、血管壁病变
正常血管内皮细胞是被覆血管内膜的一层光滑的细胞群,它不仅仅是血液和组织的屏障还具有其他多种功能。
一般认为是血管内皮细胞功能的变化和损害可使内皮细胞剥离,血浆成分主要是脂类物质的浸润和巨噬细胞的浸润,内膜内平滑肌细胞增殖,最终导致动脉粥样硬化的发生发展。
随着年龄的增加,这一过程更容易发生持续的高血压能加速动脉粥样硬化的形成高血压可通过直接作用于直径50~200μm的脑小动脉如脑底部的穿通动脉和基底动脉的旁中央支导致这些小动脉发生血管透明脂肪样变微栓塞或微动脉瘤形成,亦可通过机械性刺激和损伤直径大于200μm的较大血管或大血管的内皮细胞,发生动脉粥样硬化。
动脉粥样硬化时,动脉内膜增厚容易出现溃疡面在溃疡处内膜下层分泌一些物质如胶原及凝血因子促使凝血酶形成,凝血酶纤维蛋白与黏附在溃疡面的血小板共同作用导致血栓形成,即动脉粥样硬化板块形成使动脉管腔狭窄或闭塞或动脉粥样硬化斑块脱落阻塞脑血管导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止
2、血液成分的改变
血液有形成分中尤其血小板极易黏附在病变血管内膜处,黏附聚集的血小板,能释放出多种生物活性物质加速血小板的再聚集极易形成动脉附壁血栓血液成分中脂蛋白胆固醇纤维蛋白等含量的增加,可使血液黏度增高和红细胞表面负电荷降低,导致血流速度减慢以及血液病如红细胞增多症血小板增多症、白血病严重贫血等均易促使血栓形成
血液流变学改变是急性脑梗死发病的一个重要因素动物实验模型脑梗死的先兆症状
发现红细胞比容增高可降低脑血流量如果同时降低动脉压则容易发生脑梗死也有人认为低切黏度升高对脑血栓形成影响较大,且多发生在熟睡与刚醒时这与脑梗死发生时间相吻合。
3、血流动力学异常
血压的改变是影响脑血流量的重要因素之一,血压过高或过低都可影响脑组织的血液供应当平均动脉压低于9.33kPa(70mmHg)和高于24kPa(180mmHg)时,或心动过速、心功能不全时可引起脑灌注压下降,随灌注压下降脑小动脉扩张,血流速度更缓慢。
若同时伴有动脉粥样硬化,更易导致血栓形成
高血压是脑血管病的独立危险因素,高血压时血流动力学的改变比较复杂,不但决定于高血压的发生原因和机制还决定于高血压的发展速度程度和发展阶段
脑梗死的病因
(一)非栓塞性脑梗死的病因有:
1.动脉硬化症 在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。
2.动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。
3.高血压 可引起动脉壁的透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易于附着和集聚而形成血栓。
4.血液病 红细胞增多症等易发生血栓。
5.机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫,可以出现血管闭塞的改变。
(二)栓塞性的脑梗死的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。
其病因很多,主要为心源性与非心源性两类:
1.心源性 急性或亚急性心内膜炎,一般发生在心脏病的基础上。
病变的内膜上由于炎症结成赘生物,脱落后随血循入颅发生脑栓塞。
诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。
尤其这些心脏病,出现房颤时更易将栓子脱落,均可造成脑栓塞。
2.非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。
有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗死。
脑梗死的临床表现
(1)血栓形成者,多见于有动脉粥样硬化高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者;
而栓子所致者,常有栓子来源的疾病的征象,如心脏疾病,尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。
(2)血栓形成者,先前常有短暂性脑缺血发作,如头晕、眩晕、一侧肢体无力等,起病缓慢,常在睡眠或安静时发生;
而由栓子所致者,多无前驱症状、发病急骤,在数分钟内发展至高峰。
(3)较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状,主要是局灶性脑功能缺失的征象,依据受累血骨部位不同而异:
如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明或/及Horner氏综合征,对侧偏瘫;
大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲等;
小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、同侧Horner氏综合征,共济失调,同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。
(4)如系栓子所致,除脑部征象外,尚可见到皮肤、粘膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。
脑梗死患者的饮食注意事项:
脑梗死患者首先能要得到及时的治疗,在此基础上配合食疗,会有很大的收效,其饮食应注意给予易消化、高维生素饮食。
可给些新鲜蔬菜切成细末,水果压汁频服。
如脑梗塞患者超过24小时不能进食者,可给鼻饲维持营养。
日常饮食应注意:
(1)限制脂肪摄入量。
每日膳食中要减少总的脂肪量,减少动物脂肪,烹调时不用动物油,而用植物油,如豆油、花生油、玉米油等,要限制饮食中的胆固醇,每日应在300毫克以内,相当于每周可吃3个蛋黄。
(2)控制总热量。
如果膳食中控制了总脂肪的摄入,血脂是会下降的。
(3)适量增加蛋白质。
由于膳食中的脂肪量下降,就要适当增加蛋白质。
可由瘦肉,去皮禽类提供,可多食鱼类,特别是海鱼,每日要吃一定量的豆制品,如豆腐,豆干,对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。
(4)限制精制糖和含糖类的甜食,包括点心、糖果和饮料的摄入。
(5)脑梗塞的病人有食盐的用量要小,要采用低盐饮食,每日食盐3克,可在烹调后再加入盐拌匀即可。
(6)注意烹调用料。
为了增加食欲,可以在炒菜时加一些醋、番茄酱、芝酱。
食醋可以调味外,还可加速脂肪的溶解,促进消化和吸收,芝麻酱含钙高,经常食用可补充钙,对防止脑出血有一定好处。
(7)脑梗塞的病人要经常饮水,尤其在清晨和晚间。
这样可以稀释血液,防止血栓的形成。
脑梗死的治疗原则是:
对大面积梗死应及时应用脱水剂,以清除脑水肿。
对一般梗死灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂,以防止再形成新的梗死以及加强侧支循环,以利于病灶的修复。
急性期后应尽早开始神经功能的锻炼,降低致残率。
1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化根据病情每1~2小时监测T、P、R、BP,如有意识障碍加重、头痛剧烈、频繁呕吐、躁动不安、颈项强直、瞳孔大小不等、血压升高、呼吸、脉搏慢,即有梗死面积增大、出血或者脑疝的可能,如突然失语,肢体偏瘫程度加重、意识障碍加深等。
可能有新的血栓形成,应及时通知医生。
意识障碍者取平卧位,头部抬高10~15°
,并偏向一侧。
意识不清者发病24h内应暂停进食,24h后给予鼻饲饮食记录出入量。
2.、药物护理使用甘露醇快速滴入,一般250ml20~30min内滴完,防止外渗。
应用抗凝时,定时监测凝血五项,密切观察有无出血倾向,有无口腔黏膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等,备好鱼精
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