精中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记岩Word下载.docx
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一、病史询问其内容与其他疾病并无根本的区别,但需注意年龄、病程、家族或遗传史、癌前期病变或相关病史、个人史及现病史等,为岩肿的早期诊断提供一定的线索。
二、体格检查
(一)肿块的检查首先检查肿瘤的部位,体表的肿块扪诊可初步明确其发生的部位是皮肤、肌肉、筋膜或骨骼等,腹部肿块通过扪诊则可初步确定源于何脏。
注意肿瘤的性状,包括形态、大小、表面温度、血管分布、有无包膜、表面是否光滑以及肿瘤局部有无溃疡、出血、炎症等。
了解肿瘤与周围组织的关系,与皮肤有否粘连,与深部组织是否固定。
另外,需扪清肿块的硬度,岩肿大多较坚硬,而良性肿瘤质地较软。
(二)淋巴结的检查仔细检查区域淋巴结或转移灶。
如乳岩患者需检查腋下和锁骨上淋巴结,肾岩则需检查腹股沟淋巴结。
(三)全身检查除体检是否为消耗性病容体质外,应注意检查全身3个浅淋巴结区,即颈、腋、腹股沟淋巴结。
腹部肿瘤者需检查肝脏及进行肛门指检。
三、病理检查
包括细胞学与组织学两部分,是目前确定肿瘤病理性质直接而可靠的方法。
(一)临床细胞学检查包括脱落细胞检查、粘膜细胞检查以及细针穿刺涂片或超声穿刺涂片检查。
针吸细胞检查阳性诊断率高达85%一
90%,故已在临床广泛采用。
(二)病理组织学检查根据肿瘤所在部位、大小和性质等,采用不同的取材方法。
原则上凡能小手术完整切除者则行切除送检,或者在手术中切除小块组织作快速冰冻切片诊断。
其他,如内窥镜检查、影像学检查(包括X线、各种造影、超声波、CT磁共振、核素显像等)、生化检测以及免疫学检查,对岩的诊断均有一定意义,临床应根据病情选用。
[癌的分期]为了合理制定治疗方案,正确地评价治疗效果,判断预后,国际抗癌联盟提出了TNM分期法,T为原发肿瘤,N为淋巴结,M为远处转移。
不同的TNM的组合,定为肿瘤的1、:
、3、4期。
再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字,表示肿瘤发展程度。
l代表小,4代表大,0为无。
分期的首要条件为病理确诊,需在治疗前确定,尔后不能更改。
在丁内又分为:
Tx,表示无法明确仲瘤的体积;
T。
表示未发现原发肿瘤;
T1-4,表示肿瘤的体积分级。
在N内分为:
NO,表示未发现区域性淋巴结;
Nl—,,表示淋巴结的大小和受累范围;
Nr,表示区域淋巴结受累与否未能作出估计。
在M内分为:
Mo表示未发现远处转移;
M1,表示有远处转移,M,表示不能确定有无远处转移。
显然,按照TNM勺不同情况,就可将某一肿瘤的分期确定下来。
[辨证论治]
一、一般原则
岩的辨证论治要求辨证与辨病相结合,尽可能运用现代科学的检查方法,力求早期发现、早期诊断、早期治疗,“三早”是提高癌肿疗效的关键。
而临证时应首先处理好整体与局部统一的辨证关系,把握扶正与祛邪、标本缓急等治疗原则。
(一)局部与整体局部与整体是对立统一的关系。
局部病变的发展,可影响全身各系统的病理变化;
而全身体质虚弱,也能影响局部的治疗效果。
因此,在辨证论治时,既要清楚全身情况,又要观察岩肿局部的病变。
全身情况较好时,治疗可侧重于肿物的攻伐,使之消散或控制其发展;
整体情况较差时,则侧重于整体的调理,以增强体质,提高抗病能力,减轻疼痛,延长寿命。
(二)扶正与袜邪岩症的治疗概括地说有二:
一是祛邪,多选用攻坚破积、活血化瘀、虫类搜剔、清热解毒等峻猛药物,以达到消除岩肿的目的,但这类药物可使人体正气耗损、抗病力低下而使病情加重,故不可滥施玫伐;
二是扶正,是应用补益药物,以助正气,提高机体抗病能力,以利于扶正祛邪而消除岩肿。
一般来说,岩肿早期以祛邪为先,中期攻补兼施,晚期重在扶正。
但究竟如何确定扶正与祛邪的主次,应根据患者具体情况而定。
(三)标本缓急一般情况下,岩症应先治本,即以祛邪的方药以缩小或消除岩肿。
但在病程中出现一些如发热、出血、疼痛等并发症时,则当先治其标,待标症缓解后,再治其本,以消除岩肿。
即所谓“急则治标,缓则治本”。
临床上岩症病人常出现标本错综复杂的情况,常须标本兼顾。
二、常用治法和药物
(一)清热解毒岩肿初起,正气未虚,或岩肿出现化热或溃烂等合并症时,治宜清热解毒。
常用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蒲公英、肿节风、石上柏、板蓝根、山豆根、金银花、黄芩、黄连、蚤休、蜀羊泉等。
(二)活血祛瘀岩肿的肿块,为致病因素阻塞机体经络,局部气血不畅,瘀毒相结而成。
故症见肿块坚硬,痛有定处,舌有瘀斑,脉弦涩时,治宜活血祛瘀以消肿块。
常用三棱、莪术、桃仁、赤芍、土鳖虫、水蛭、王不留行、石见穿、急性子、乳香、没药、红花等。
(三)化痰散结痰既是病理产物,又是致病因素。
其发病原因由于脾肺肾三脏失调,水湿内停,津液不布,凝结成痰。
若症见肿块不痛不痒,症瘕、积聚坚硬难消,舌苔白腻,脉滑时,治宜化痰散结,以消肿块。
常用南星、半夏、海藻、昆布、牡蛎、山慈菇、僵蚕、瓜蒌、白芥子、鳖甲、夏枯草等。
(四)舒肝开郁情志不遂,忧思恼怒等七情所伤,导致肝气郁结,气滞血瘀而成肿块。
如有胸胁作痛,郁闷不舒,或乳房胀痛,月经不调,苔薄白,脉弦时,治宜舒肝开郁,以行气活血散结、消肿止痛。
常用橘叶、香附、枳壳、八月札、九香虫、佛手、郁金、柴胡、川楝子、青陈皮、绿萼梅、砂仁等。
(五)扶正补虚岩肿的形成与正气先虚有密切关系,岩肿形成后也可以影响脏腑的正常功能,引起气血虚亏,脏腑功能失调,造成恶性循环,故临床见到阴、阳、气、血不足之症时,治宜扶正补虚,常用的扶正补虚法有健脾益气、养血滋阴、养阴生津和温补肾阳等。
其中,健脾益气法主要用于食欲不振、倦怠乏力等气虚脾胃运化失常者,常用药物有太子参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药等;
养血滋阴法主要用于头晕眼花、心悸气短等阴血不足者,常用药物有当归、熟地、黄精、白芍、阿胶、何首乌、龙眼肉、红枣等;
养阴生津法主要用于五心烦热、潮热口干等阴虚津伤者,常用药物有玄参、天花粉、熟地、石斛、生地、麦冬、天冬、龟板、枸杞子、白芍、沙参、鳖甲、知母、首乌等;
温补肾阳法主要用于形寒肢冷、腰酸便溏等肾阳不足者,常用药物有仙茅、肉桂、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、附子、鹿茸、菟丝子、肉苁蓉等。
上述几种治岩大法,是针对不同病机而确定的治疗法则,以求达到治岩的目的。
但大多数岩病情错综复杂,虚实相兼,临床在辨证论治时,要全面掌握临床资料,仔细分析病情,抓住本质,准确辨证,正确处理局部与整体、扶正与祛邪、标本缓急的辨证关系,灵活选用,不同的治法,才能取得较好的疗效。
[结语]
岩是发生于体表的恶性肿物的统称,因其质地坚硬,表面凹凸不平,形如岩石而得名。
其临床特点是:
多发于中老年人,局部肿块坚硬,高低不平,皮色不变,推之不移,溃烂后如翻花石榴子,色紫恶臭,疼痛剧烈,难于治愈。
属西医恶性肿瘤范畴。
岩的发病由于内外致病因素的作用,使机体阴阳失调,脏腑功能障碍,经络阻塞,气滞血瘀,痰凝毒聚等相互交结而造成。
岩的早期发现与诊断极为重要,故需结合病史与体检及各种检查进行综合诊断。
临床治疗时需掌握辨证论治的原则和清热解毒、活血祛瘀、化痰散结、舒肝开郁、扶正补虚等常用大法以及常用药物。
第一节舌菌舌菌是以舌体赘生肿块如菌,坚硬溃烂为主要表现的肿瘤性疾病,即舌岩。
纱》科真诠》云:
“舌岩,舌根腐烂如岩。
”《尤氏喉科秘书•舌菌》云:
“舌菌,属心经火多,因气郁而生。
生舌上,或如木耳,或如菌状,其色红紫。
”本病在口腔岩症中较为常见,其恶性程度高,晚期常累及颈、颌部,预后不佳。
相当于西医的舌癌。
[病因病机]主要因心脾郁火或外感热毒,痰火瘀毒结滞所致。
舌为心之苗,七情内伤,气郁化火,火性炎上,循经上行于舌;
或思虑伤脾,脾气久郁,化火生痰;
或外感热毒,或嗜烟日久,火毒熏灼,均可导致舌部经络阻塞,气血瘀滞,火毒痰瘀互结为舌菌。
[诊断]
多发于40岁以上,男多于女。
好发于舌中1乃的边缘部位,其次为舌根、舌面及舌尖部。
口腔粘膜白斑、卫生不良、经久不愈的溃疡、假牙等长期慢性刺激,都可能诱发本病。
初起在舌部生一硬结,形如豆粒,逐渐形成肿块,按之坚硬,或如菌状,头大蒂小。
继而在其中心区出现边缘隆起之小溃疡,渐向深部和周围发展,状若泛莲,或如鸡冠,疼痛难忍,流涎臭秽,触之易于出血。
由于舌活动不便利,可致进食及言语困难。
随着病变范围增大,有时可导致牙关紧闭。
久之可穿腮透舌,延及颈颌,结块肿大而坚硬疼痛。
晚期由于舌不能转动,饮食难下,体质日渐衰败而死亡。
[鉴别诊断]
一、舌疮为发于舌的溃疡,多见于舌尖、舌边,发病快,病程短,初起即疼痛明显,溃疡周围柔软,局部不高突。
常为多发性,或有反复发作。
二、结核性溃疡多发生在舌背部,溃疡表浅,软,边缘不整齐,表面粗糙,色灰黄污浊,疼痛显著,触之更甚。
一、内治法
(一)心脾郁火舌体肿物坚硬,如菌如豆,或有腐烂,流涎秽臭,疼痛难忍;
伴心烦失眠,口渴尿赤;
舌尖红,苔黄,脉数。
辨证分析:
心脾郁火循经上攻,结于舌部,火毒蕴络,故舌体肿物坚硬,疼痛难忍;
火毒炽盛,热盛肉腐,故有糜烂;
热毒熏灼,故流涎秽臭;
心主神明,心火盛则扰乱神明,故心烦失眠;
火易伤津,故口渴;
心移热于小肠,故尿赤;
舌尖红、苔黄、脉数均为火热之象。
治法:
清心降火,解毒化郁。
方药:
导赤散加减。
(二)脾胃火毒舌体胖大,肿块凸起坚硬,增大较快,糜烂溃疡,味臭难闻;
伴有发热口渴,便秘尿黄;
舌苔黄腻而厚,脉滑数。
脾胃火盛,热毒蕴结,阻络蚀肉,故舌体胖大,肿块凸起坚硬,增大较快,糜烂溃疡,味臭难闻;
火毒炽盛,故发热;
火盛伤津,故口渴、便秘、尿黄;
苔黄腻而厚、脉滑数为湿热之象。
清泄火毒。
黄连解毒汤加减。
(三)阴虚火旺舌紫赤肿痛,溃烂臭秽,转动不便,妨碍进食;
伴身热口渴、日渐消瘦;
苔黄,脉细数。
肾阴亏损,水不制火,相火上炎,火毒蕴结于唇,故舌紫赤肿痛;
热盛肉腐,故溃烂臭秽;
舌肿痛溃烂则转动不便而妨碍进食。
以致摄取营养不足,身体日渐消瘦;
身热、苔黄、脉细数为阴虚火旺之象。
滋阴降火。
知柏地黄汤加减。
(四)气血两虚舌体溃烂,甚则穿透舌体,侵犯腮部;
伴饮食难下,身体消瘦,面色无华;
唇舌淡红,脉沉细无力
热毒久蕴,热盛肉腐,故舌体溃烂,甚则穿舌透腮;
舌不能卷送食物,故饮食难下,致胃中空虚,生化乏源,气血不足,故身体消瘦;
血不荣面,故面色无华;
唇舌淡红、脉沉细无力均为气血不足之象。
补气养血。
归脾汤加减。
二、外治法
对不宜手术者,初期用玉枢丹外敷;
舌体溃烂者,搽青吹口散或锡类散;
溃疡出血不止者,用蒲黄炭、芦荟、马勃等研末外敷。
[其他疗法]
手术治疗早期诊断,早期手术。
[预防与调摄]
1.注意口腔卫生,去除龋齿、坏牙,纠正不合适的假牙及牙托。
2.积极治疗舌粘膜白斑、慢性溃疡。
3.避免精神刺激,戒烟。
舌菌相当于西医的舌癌。
其特点是:
早期舌体肿物形如豆粒而质硬,溃烂后形成坚硬而高低不平的溃疡。
应与舌疮、结核性溃疡相鉴别。
心脾郁火证,治宜清心降火、解毒化郁,方用导赤散加减;
脾胃火毒证,治宜清泄火毒,方用黄连解毒汤加减;
阴虚火旺证,治宜滋阴降火,方用知柏地黄汤加减;
气血两虚证,治宜补气养血,方用归脾汤加减。
第二节茧唇
茧唇是以口唇肿起,皮白皱裂形如蚕茧,溃烂出血为主要表现的肿瘤性疾病。
《疮疡经验全书》云:
。
若肿起白皮皱裂如蚕茧,故名曰茧唇也。
”《外科正宗》云:
“初起如豆,渐大若蚕茧,突肿坚硬。
相当于西医的唇癌,为口腔中常见的恶性肿瘤之一。
[病因病机]由于心思太过,忧虑过度,心阴耗损,心火内炽,移热于脾,郁结于唇;
或过食煎炒炙博,醇酒厚味,脾胃受伤,积热酿痰,痰随火行,留注于唇;
或肾阴亏损,相火上炎,火毒蕴结于唇而致本病。
本病多见于50岁以上男性。
大多数发生于下唇的唇红缘部位,少数发生于下唇的外中三分之一交界处。
发病与长期吸烟,尤其使用烟嘴及烟斗有关。
口唇白斑、疣赘及皲裂等病变长期不愈与本病的发生也有一定关系。
初起时,以唇部出现可排除机械性、物理性、化学性损伤的无痛性肿块或溃疡为特征。
局部表现有3种情况:
①唇部结块如豆,逐渐增大,肿而坚硬,形如茧壳,继而溃破;
②唇部起圆形肿物,似乳头、蕈状突出,进一步溃烂似翻花,时流血水;
③唇部溃疡,周围呈堤状,底部发硬,肉似翻花。
以上三者均可累及颌下而出现坚硬肿块。
(一)心脾火炽唇肿高突坚硬,或溃烂疼痛;
伴口渴尿赤;
舌质红,苔黄,脉数。
心思太过,忧虑过度,心火内炽,移热于脾,郁结于唇,故唇肿高突坚硬,疼痛;
热盛肉腐,故溃烂;
火易伤津,故口渴;
心移热于小肠,故尿赤;
舌红、苔黄、脉数均为有热之象。
清火解毒,养阴生津。
清凉甘露饮加减。
(二)脾胃实热口唇肿块突起,唇口燥裂,灼热疼痛;
伴面赤口渴,便秘尿黄;
舌红,苔黄腻,脉滑数。
饮食不节,脾胃受伤,积热移脾,火盛生痰,痰随火生,留注于唇,故口唇肿块突起坚硬,唇口燥裂,灼热疼痛;
火为阳性,其性炎上,故面赤;
热盛伤津,故口渴、便秘;
舌红、苔黄腻、脉滑数为脾胃实热之见症。
通腑泄热,化痰解毒。
凉膈散加减。
(三)相火上炎口唇溃烂,痛如火燎,色紫暗,时流血水;
伴两颧发红,手足心热;
舌红无苔,脉细数。
肾水亏损,相火上炎,火毒蕴结于唇,故口唇溃烂;
火毒蕴结,经络阻塞,故痛如火燎;
肾水亏乏,虚火内生,故见两颧发红,手足心热;
舌红无苔、脉细数为阴虚火旺之象。
不能手术治疗者,可于肿块溃烂时外敷皮癌净,1天或隔天1次,待疮面焦痂四周翘起,推之活动时即停药。
手术治疗早期一旦确诊,即应尽早手术。
1.及早治疗口唇白斑、疣赘及皲裂,
2.戒烟,避免使用烟嘴、烟斗。
茧唇相当于西医的唇癌。
初起下唇为无痛性局限性硬结,或似乳头、蕈状突出,溃烂后翻花如杨梅:
心脾火炽证,治宜清火解毒、养阴生津,方用清凉甘露饮加减;
脾胃实热证,治宜通腑泄热、化痰解毒,方用凉膈散加减;
相火上炎证,治宜滋阴降。
,方用知柏地黄汤加减。
本病应早期诊断,争取早期手术。
第三节失荣失荣是以颈部肿块坚硬如石,推之不移,皮色不变,面容憔悴,形体消瘦,状如树木失去荣华为主要表现的肿瘤性疾病:
相当于西医的颈部原发性恶性肿瘤和恶性肿瘤颈部淋巴转移,如淋巴肉瘤、何杰金氏病及鼻咽癌、喉癌的颈淋巴结转移和腮腺癌等。
多发于40岁以上的男性,属古代外科四大绝症之一。
颈部为足少阳、足阳明经循行之处。
由于情志不畅,忧思郁怒,脾伤气滞,运化失常,水湿停留,聚而为痰;
肝失条达,气机不舒,郁久化火。
脾与胃、肝与胆互为表里,痰火凝结于少阳、阳明经脉,发于颈部则阻隔经络而生本病。
溃后破烂出血,外耗于卫,内夺于营,气血耗极,终成败证。
本病有原发性和继发性两类,除少数原发者外,大多数为转移性癌。
根据病程进展,症状改变,临床分为三期。
初期:
颈部或耳之前后肿块,形如栗子,顶突根深,按之坚硬,推之不移,皮色不变,局部无热及疼痛。
全身无明显不适。
中期:
肿块渐渐增大,微微作痛,肤色紫暗,肿块融合石硬,表面不平,固定。
伴形体消瘦,疲乏无力。
后期:
肿块溃破,并无脓液,只流血水,其味臭秽。
肿块虽腐溃,但坚硬不消,反愈溃愈坚,疮口凹凸不平,形如岩石。
此时疼痛剧烈,彻心引脑,或疮口出血如喷射状,可危及生命。
伴夜不安寐,胸闷烦躁,面色无华,形体极度消瘦,终至衰竭。
若由其他岩症转移者,可伴鼻孔出血,视力模糊,耳窍失聪,吞咽困难,声音嘶哑。
颈部转移性癌原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处,因来源不同,处理方法各异。
为有利于早期诊断,早期治疗,提高疗效,须多科医师紧密协作,从多个系统寻找原发病灶。
辅助检查:
要明确肿大淋巴结的性质,常需依赖穿刺或切除淋巴结作病理检查。
一、瘰疬多发于青年及儿童。
肿块位于颈部及耳后,但起病缓慢,初起肿块质较软,活动尚可,溃后有脓及豆渣状物。
二、肉瘿发病部位在结喉左右或正中,肿块呈半球状,可随吞咽动作而上下移动,生长缓慢,无溃烂。
三、石瘿多见于40岁以上女性患者,或既往有肉瘿病史。
肿块位于结喉左右或正中,质地坚硬,活动受限,生长迅速。
(一)肝郁痰凝颈部或耳前后肿块如栗,顶突根深,质地坚硬,皮色不变;
伴胸胁闷胀,情绪急躁,食欲减退,脘腹胀满;
舌苔白腻,脉弦或弦滑。
肝郁痰凝,阻隔经络,故颈部或耳前后肿块如栗,顶突根深,质地坚硬,皮色不变;
肝郁不舒,故胸胁闷胀,情绪急躁;
木旺克土,故食欲减退;
脾胃气滞,故脘腹胀满;
苔白腻、脉弦或弦滑为肝郁痰凝之象。
舒肝解郁,化痰散结。
开郁散加减。
(二)正虚痰凝肿块日久不消,逐渐长大,隐隐作痛,肤色紫暗,肿块融合,不久即溃破;
伴形体消瘦;
舌苔白或黄,脉弦数
病患较久,正虚邪胜,痰凝气滞血瘀日甚,故肿块日久不消,逐渐长大,隐隐作痛,肤色紫暗,肿块融合;
痰郁化热,血肉腐败,故肿块溃烂;
气血渐衰,形体失养,故形体消瘦;
苔黄、脉数为痰瘀化热之象。
益气养荣,疏肝散结。
和营散坚丸加减。
(三)气血两虚肿块溃后腐烂无脓,时流血水,虽腐烂而坚硬不消,越溃越坚,疮口渐大,凹凸不平;
伴心烦失眠,面色无华,形体消瘦;
舌质淡红,脉沉细无力。
病患日久,气血大伤,不能驱邪收口,故肿块溃破腐烂无脓,时流血水,虽腐溃而坚硬不消;
正不胜邪,毒聚反甚,故愈肿愈坚,疮口凹凸不平;
心神失养,故心烦失眠;
血不荣面,故面色无华;
形体失养,故形体消瘦;
舌淡红、脉沉细无力为气血两虚之象。
补养气血。
香贝养荣汤加减。
初起用阿魏化痞膏外贴,每周换1次;
溃后用生肌玉红膏掺海浮散外敷。
宜尽早选择放射治疗或手术治疗。
1.患者宜保持心情舒畅,避免精神刺激。
2.发现颈部肿大淋巴结或颈部肿块时,应高度重视,积极寻找原发病灶,及早确定病变性质。
3.患部禁忌艾灸、针刺、外涂腐蚀药和切开。
[结语]失荣相当于西医的颈部原发性恶性肿瘤和恶性肿瘤颈部淋巴转移。
其特点是:
颈部肿块坚硬如石,推之不移,皮色不变,面容憔悴,形体消瘦,状如树木失去荣华:
应与瘰疬、肉瘿、石瘿相鉴别。
肝郁痰凝证,治宜舒肝解郁、化痰散结,方用开郁散加减;
正虚痰凝证,治宜益气养荣、疏肝散结,方用和营散坚丸加减;
气血两虚证,治宜补养气血,方用香贝养荣汤加减。
第四节乳岩乳岩是以乳房部肿块,质地坚硬,高低不平,病久肿块溃烂,脓血污秽恶臭,疼痛日增为主要表现的肿瘤性疾病。
《妇人大全良方》云:
“若初起,内结小核,或如鳖、棋子,不赤不痛。
积之岁月渐大,巉岩崩破如熟石榴,或内溃深洞,此属肝脾郁怒,气血亏损,名曰乳岩。
”相当于西医的乳腺癌。
为女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身各种恶性肿瘤的7%~10%,在女性仅次于子宫颈癌,且近年有超过子宫颈癌的倾向。
[病因病机]由于忧思郁怒,情志不畅,忧思伤脾,运化失常,痰浊内生,郁怒伤肝,肝失条达,郁久而气血瘀滞,肝脾两伤,经络阻塞,痰瘀互结于乳而发;
或冲任失调,月经不调,气血运行不畅,脏腑及乳腺的生理功能紊乱,气滞、痰凝、瘀血互结而发。
好发于40—60岁妇女,绝经期妇女发病率相对较高。
乳癌多见于乳房的外上象限,其次是乳头、乳晕和内上象限。
早期为患侧乳房出现无痛性单发的小肿块,质硬,表面不光滑,与周围组织分界不清,在乳房内不易被推动。
一般
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