技能大赛内护部分案例答案 文档Word格式文档下载.docx
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患者男性,80岁。
慢性咳嗽、咳痰25年,活动后气急且逐渐加重8年,每年冬季易发作并持续3至4个月。
一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰,痰黄黏痰,有明显呼吸困难,不能平卧、胸闷、病人烦躁不安,昼睡夜醒。
体检:
体温38.2℃,呼吸34次/分,病人,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,语颤减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音,肺动脉听诊区第二心音亢进,双下肢水肿。
以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰”入院治疗。
问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。
1.气体交换受损(呼吸困难、呼吸频率34次/分)
2.清理呼吸道无效(咳嗽、咳黄粘痰)
4.活动无耐力(活动后气急)
5.体温过高(体温38.2℃)
6.睡眠形态紊乱(昼睡夜醒)
7.焦虑(烦躁不安)
8.潜在并发症水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。
(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)
4.氧疗给予低流量(1~2L/min)、低浓度(25%~29%)持续吸氧。
5.观察病情观察病人呼吸状况,呼吸类型,血气分析变化
6.心理护理安慰病人,保持病人情绪稳定
病例3
病历摘要刘先生,男,78岁,咳嗽反复发作15余年,近一个周以来病情加重,病人出现发热,咳嗽加重,咳大量黄脓痰且痰液粘稠,目前患者咳喘加重,有憋闷感,情绪烦躁,睡眠不佳,不能平卧;
自患病以来食欲不佳,消瘦。
体温38℃,血压128/80mmHg呼吸26次/分。
以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。
1.清除呼吸道功能失效(痰液粘稠,咳喘加重,有憋闷感)
2.体温过高(发热,体温38℃)
3.睡眠形态紊乱(夜间不能平卧)
4.焦虑(情绪烦躁)
5.营养失调:
低于机体需要量(食欲不佳,消瘦面容)
1.首优护理诊断:
清除呼吸道功能失效
(1)改善环境,保持室内温(18~22℃)湿度(50%~60%)
(2)多饮水;
遵医嘱给与超声波雾化吸入,每日2~3次,15min/次,同时协助病人翻身拍背,胸部叩击和震荡,指导病人有效咳嗽。
(3)遵医嘱低流量氧气吸入,1~2L/min,氧浓度维持在25%~29%左右。
(4)协助病人采用端坐位,缓解喘憋症状,有效改善呼吸困难
(5)用药护理:
遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。
观察药物不良反应。
病例4
以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。
病例5
患者女性,28岁。
因外出春游去植物园,出现咳嗽、咳痰伴喘息1天人院。
体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸30次/分,血压ll0/80mmHg,病人情绪紧张,大汗淋淋,语不成句,喘息貌,口唇发绀,在肺部可闻及广泛哮鸣音。
自述每年春天都会发作,喜欢鲜花,吸烟。
(1)低效性呼吸型态(哮喘发作,呼吸困难,呼吸频率30次/分,语不成句)
(2)清理呼吸道无效(咳痰,大汗淋淋造成痰液黏稠)
(3)焦虑(情绪紧张)
(4)知识缺乏(每年春天都会发作,喜欢鲜花,吸烟)
(5)潜在并发症自发性气胸呼吸衰竭
低效性呼吸型态
1.休息和环境卧床休息,保持环境安静舒适,空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体吸入。
避免讲话
2.体位病人采取半卧位或端坐卧位。
3.保持呼吸道通畅协助病人排出痰液,湿化气道,指导有效咳嗽。
5.心理护理安慰病人,保持病人情绪稳定,遵医嘱给予地西泮
6.观察病情观察病人呼吸状况,神志等,注意有无并发症。
7.用药护理遵医嘱用药,观察药物疗效和不良反应。
病例6
.患者女性,24岁。
因低热、咳嗽、咳大量的脓痰、咯血2周,门诊以“支气管扩张”收住院。
每日咯血500ml,病人情绪紧张,睡眠不佳,失眠。
病人幼时曾患过百日咳
(1)有窒息的危险
(2)清理呼吸道无效(咳大量的脓痰稠)
(4)睡眠形态紊乱(睡眠不佳,失眠)
有窒息的危险
(1)休息:
病室保持安静,小量咯血者静卧休息,避免不必要的交谈。
大量咯血者绝对卧床休息,协助病人取患侧卧位或平卧位,头偏向一侧。
(2)饮食护理:
大咯血者暂时禁食水,小量咯血者可进少量温凉的流质食物,避免饮用咖啡、浓茶、酒等刺激性饮料。
(3)保持呼吸道通畅清除痰液,指导有效咳嗽,可采用超声雾化吸入,胸部叩击及震荡,遵医嘱给予祛痰药物
(4).心理护理安慰病人,保持病人情绪稳定,遵医嘱给予地西泮
(5).观察病情观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等,注意有无休克。
(6).氧疗给予中流量(2~4L/min)持续吸氧嘱用药。
(7).用药护理遵医嘱用药,观察药物疗效和不良反应
病例7
病历摘要患者,男性,54岁。
2月前出现刺激性干咳,后来咳少量黏液痰,痰中带血,胸闷痛,有时出现喘鸣。
自觉体重下降,由原来的75kg减到55kg。
近3天出现发热、胸痛(呈钝痛及隐痛,呼吸咳嗽时加重),咳黄色脓痰,近日病人咳整口鲜血,约300ml,病人极度恐慌来医院就诊。
既往无肺结核病史,吸烟史35年。
体温38.3℃,脉率102次/分,呼吸28次/分,血压130/80mmHg,贫血貌,肺部叩诊呈浊音,局限性哮鸣音,心律齐。
初步诊断:
肺癌(晚期)
(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分
1.有窒息的危险(病人咳整口鲜血)
2.恐惧(病人极度恐慌)
3.清理呼吸道无效(咯血、咳黄色脓痰)
4.体温过高(体温38.3℃)
5.疼痛(胸痛:
呈钝痛及隐痛,呼吸咳嗽时加重)
6.营养失调低于机体需要量(自觉体重下降,由原来的65kg减到55kg)
7.预感性悲哀(肺癌晚期)
首优护理诊断是:
措施:
1.休息和体位绝对卧床休息,侧卧位或平卧位,同偏向一侧。
环境安静
2.饮食护理暂时禁食水。
3.心理护理安慰病人,保持病人情绪稳定,遵医嘱给予地西泮。
嘱病人避免屏气。
4.观察病情观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等,注意有无休克。
5.用药护理遵医嘱用止血药,镇咳药,止血首选脑垂体后叶素,观察药物疗效和不良反应。
病例8
病历摘要:
刘小姐,23岁,因乏力、低热、盗汗半年,寒战、高热一周,咯血一天入院。
患者2年前不明原因出现乏力、午后低热,盗汗,未加注意,自认感冒,服用药物(药名,计量不详),症状时好时坏,一周前受凉后出现寒战、高热,体温高达40℃,持续不退,伴有咳嗽,咳大量的脓痰,胸痛,气促。
一天前出现咯血,一次约200ml鲜血,故入院治疗。
体温40.0℃,脉率106次/分,呼吸26次/分,血压120/80mmHg。
神志清,消瘦,呼吸急促,口唇轻度发绀,胸廓对称,右肺语音震颤增强,可闻及湿啰音。
心律规则。
腹部无异常。
X线胸片示右肺上野有片状阴影,其内有大的空洞。
血常规:
WBC9.5×
109/L,N0.65,L0.35。
血沉:
45mm/h。
1.有窒息的危险(咳整口鲜血200ml)
2.体温过高(体温40℃)
3.清理呼吸道无效(咯血、咳大量脓痰)
4.疼痛(胸痛:
5.气体交换受损
6.恐惧
1.休息和体位绝对卧床休息,右侧卧位。
5.用药护理遵医嘱用止血药,镇咳药,抗结核药,抗生素。
止血首选脑垂体后叶素,观察药物疗效和不良反应。
病例9
患者张某,男61岁,工人。
该患于二十年前,无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫样,口服消炎药后,好转,自此每逢冬春季节,咳嗽、咳痰症状明显,未给予系统治疗。
十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显,喘息逐年加重,一周前受凉后,咳嗽咳痰加重,痰为白色泡沫,伴喘息,不能平卧。
一般状态尚可,神清语明,呼吸浅表,口唇发绀,桶状胸,双肺叩诊呈过清音。
肺肝界位于右锁骨中线第Ⅶ肋间,双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
辅检:
胸部CT:
肺野透过度增加;
双肺炎性改变;
右侧胸膜肥厚粘连。
护理诊断:
1.气体交换受损
2.清理呼吸道无效
3.焦虑
4.潜在并发症:
自发性气胸、呼吸衰竭
答案:
护理措施:
病例10
患者吕某,男58岁,售货员。
该患于十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰多白色粘液性,自服消炎药,未经系统治疗好转。
后每逢冬春季节,症状加重,并伴有喘息,痰以白色粘液痰为主,有时呈泡沫状,尤其清晨痰量最多。
一周前室外扫雪受凉后,咳嗽、咳痰加重,痰为大量黄色粘液痰,伴喘息,夜间能平卧。
烟龄三十年,每日20支。
T:
38.5℃,P:
102次/分。
急性病容,扶入病室,查体合作。
胸部呈桶状,叩诊呈过清音,肺肝界位于右锁中线第Ⅵ肋间。
双肺满布干湿罗音,腹软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
①胸部x线片:
双肺纹理增强,有点片状阴影,以双肺下野为著。
②RBC:
5.20×
1012/L,WBC:
15.6×
109/L
1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.体温过高
4.焦虑
5.潜在并发症:
2.护理措施:
(1)遵医嘱给与沐舒坦超声波雾化吸入,每日2~3次,15min/次,同时指导病人有效咳嗽。
(2)遵医嘱低流量氧气吸入,2~3L/min,氧浓度维持在33%左右。
(3)协助病人采用端坐位,缓解喘憋症状,有效改善呼吸困难。
(4)配合药物治疗。
给与控制感染、止咳化痰等药物治疗。
病例11
患者王某,男,50岁,记者,汉族。
该患3天前受凉后出现咳嗽,咳少量白痰,无发热、胸痛及咯血。
2天前嗅到空气清洁剂后出现鼻粘膜发痒,打喷嚏,阵发性呼吸困难、胸闷,活动后加重,不能平卧。
今晨加重有濒死感,咳出较多稀薄的自色泡沫状痰。
自觉呼吸困难以呼气时为著,并伴有哮鸣音,无发冷发热、无头痛、无恶心呕吐。
既往有过类似发作史,也无长期咳痰史,近几年有活动后气短,否认高血压、冠心病史、家族史无特殊。
36.0℃,P:
100次/分,R:
24次/分,BP22.0/16.0kPa。
急性病容,呼吸困难明显,神志清楚,无皮疹及出血点,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,两肺叩诊呈过清音,双肺满布呼气末哮鸣音,未闻及湿啰音。
心率100次/分,律齐,无杂音。
腹平软,肝脾未触及,双下肢无浮肿,神经系统查体未见异常。
胸透:
肋间隙增宽,双肺透过度增强。
护理诊断:
1.低效性呼吸型态
3.恐惧
自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿
病例12
患者李×
,男性,70岁,退休工人,咳嗽、胸痛、呼吸困难三日余,该患于三天前因气候突变而受寒,全身肌肉酸痛,服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转,突然出现咳嗽、右胸痛,伴呼吸困难,今晨起咳两口“铁锈色痰”遂来就诊,患者既往健康,偶有感冒发热,否认结核、肝炎病史,未到过传染病流行地区。
患者一般状态较差,背入病房,神志恍惚,T37.5C,P120次/分,R36次/分,BP8.3/5.2KPa(64/40mmHg),口唇发绀,四肢湿冷,呼吸运动右侧减弱,听诊右下肺少量湿罗音,心率120次/分,心音纯,律整,腹软,肝脾未及,实验室检查:
RBC4.0×
1012/L,Hb120g/L,WBC7.8×
l09/L,中性粒细胞85%,胸透右下肺野片状阴影,模糊不清。
1.组织灌注量不足2.气体交换受损3.急性疼痛(胸痛)4.体温过高
组织灌注量改变
1.一般护理:
病人平卧,头部抬高15°
,给予高流量氧气吸入(6~8L/min),注意保暖,但不宜用热水袋。
2.建立静脉通路:
尽快建立两条静脉通道,遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、抗生素控制感染、糖皮质激素
3.密切观察病情:
治疗反应(抗休克有效的指标为表情安静,神志逐渐清醒,脉搏变慢而有力,呼吸平稳而规则,血压回升,皮肤转红,尿量增多),预防心衰发生。
病例13
患者,女,70岁,患者于入院前6天无明显诱因发热,体温高达39℃,咳嗽,咳少量白色黏痰,无寒战,无胸痛。
给予克林霉素口服后,上述症状未见改善。
入院前两天咳嗽加重,咳黄色黏痰,量较多,且不易咳出。
T39.0℃,P110次/min,R24次/min,BP130/80mmHg,呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
实验室检查:
WBC:
13.9×
109/L,N:
80%。
痰培养示:
肺炎球菌。
胸部X线检查示:
右下肺叶可见密度均匀的阴影。
入院后给予抗炎、化痰、营养支持治疗,患者目前精神良好,睡眠无异常,
但多次跟护士提及担心孙女在家中无人照顾,要早日出院照顾孙女。
(呼吸)
问题一:
请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。
(计5分。
至少写出3个护理问题,首优护理问题3分,另外2个护理问题各1分。
护理问题应符合标准答案中的内容,否则不能得分)
1.清理呼吸道无效
2.体温过高
3.焦虑
4.气体交换受损
5.潜在并发症:
感染性休克
6.角色紊乱
问题二:
针对该患者的首优护理问题,列出主要护理措施不少于4项。
(计5分,首优护理问题错误不得分。
)
首优护理问题:
清理呼吸道无效
1.指导患者有效咳嗽,让患者尽量取坐位或半卧位,先进性深而慢的呼吸5—6次,然后再深吸气并保持张口,用力进行2次短促咳嗽,将痰从深部咳出,必要时吸痰。
2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。
3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。
4.保持病室内空气新鲜、洁净,注意通风,嘱患者多饮水。
病例14
患者,男,70岁,因咳嗽、咳痰25年余,近半月无明显诱因下出现胸闷、呼吸困难,呈进行性加重,短程步行即呼吸困难,且出现双下肢水肿,外院治疗后水肿消退明显,但仍有呼吸困难,咳白粘痰,量多,不易咳出。
为进一步治疗转入本病区。
T37.2℃,P65次/min,R16次/min,BP130/90mmHg。
动脉血气分析示:
pH7.35,PaCO269.7mmHg,PaO257.5mmHg,SaO274.9%。
肺功能检查提示:
FEV1/FVC65%。
入院后患者情绪焦虑,白天嗜睡,夜间失眠。
1.气体交换受损
2.清理呼吸道无效
4.睡眠形态紊乱
5.活动无耐力
1.定期观察患者生命体征,给予有利于患者呼吸的体位,监测患者动脉血气分析值的变化。
2.绝对卧床休息,注意保暖,防止受凉,减少机体耗氧量。
3.保持病室内空气流通及一定的温湿度,给予低流量持续吸氧。
4.有计划的指导患者进行呼吸肌功能锻炼,改善通气功能。
病例15
患者,女,52岁,患者于1个月前受凉后出现咳嗽、胸闷气喘,咳少量白痰,多在夜间发作,发作时患者端坐呼吸,呈呼气性呼吸困难,大汗淋漓。
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