儿科病例分析Word文档格式.docx

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目前不能排除。

2.慢性肾炎的急性发作：

（2.5分）

不支持点：

无过去肾脏病史及慢性贫血史；

需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。

3.急进性肾炎：

（1.5分）

不能完全排除：

需追踪肾功能在2~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别

长期医嘱：

1.按急性肾炎肾衰竭护理（Ⅰ级）（0.5分）

2.暂禁食（0.5分）

3．记尿量/日（1分）

4.测BPtid（1分）

5.记出入量/日（1分）

6.PG40万Ü

imBid（AST）（1分）

7.Persantin25mgtid（1分）

8.VitB110mgtid（1分）

9.Nifedipine10mgtid（吞下含服）（1分）

临时医嘱：

1.书面重病通知（0.5分）

2.三大常规（0.5分）

3.血生化11项（0.5分）

4.24小时尿蛋白定量及尿Cr测定（0.5分）

5.DNA及双链DNA（0.5分）

6．双肾B超（1分）

7．心电监护：

BP（1分）

8．吸O2（0.3分）

9．安定10mgimst（0.4分）

10．Lasix60～80mgiv慢（0.5分）

10%GS20ml

11．硝普钠25mg（1分）

5%GS500mlivdripP慢滴（每分钟0.5ml/分钟）

（或利血平0.35mgmst）

视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案（1分）

病儿男性，6日龄，因皮肤黄染3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。

患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。

但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。

吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5～6次黄色，量不多，无粘液。

尿减少。

T37.8℃，R42次/分，P158次/分，头围34cm，体重2.9kg。

成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3个脓疱疹。

前囟平，咽不红，心肺（-），腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。

1．相关检查

2．处理原则

2、病例分析:

一、可能的诊断（共14分）

1．新生儿高胆红素血症（4分）

2．新生儿脓皮病（2分）

3．新生儿败血症（6分）

4．核黄疸初期可能（2分）

二、诊断依据（18分）

1．生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸（2.5分）

2．颈部皮肤见脓疱疹（2.5分）

3．有感染灶和感染中毒症状：

体温升高，吃奶差，呕吐，反应差，嗜睡，肢凉，黄疸

（每项1分，共7分）

4．黄疸突然加深，波及全身反应差，吃奶少，嗜睡，肌张力下降，拥抱反射减弱

（每项1分，共6分）

三、相关检查（8分）

1．血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养+药敏，CRP（每项0.5分,共3分）

2．脓疱液培养+药敏（2分）

3.血培养+药敏（3分）

四、处理原则（10分）

光疗，密切注意黄疸消长，必要时换血（2分）

补碱、碱化血液（1分）

补白蛋白，减少游离胆红素（1分）

联合用抗生素（2分）

皮肤局部治疗（2分）

部分静脉营养（2分）

患儿女，11月。

因呕吐4天，腹泻3天于2001年11月入院。

患儿4天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7-8次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进一步诊治收住院。

患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。

体检：

发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少，呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红（+），双扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常，腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。

试分析上述病例最可能的：

1.诊断（12分）

2.诊断依据（18分）

3.提出第一天的补液方案（20分）。

1．最可能的诊断：

婴儿肠炎（轮状病毒肠炎）（8分）伴中度脱水（4分）

2．诊断依据：

（共18分，每点2分）

秋冬季节；

呕吐后腹泻；

大便呈蛋花汤样（轮状病毒肠炎）；

尿少；

口渴喜饮；

神倦；

烦躁啼哭；

皮肤弹性差；

眼眶凹陷（中度脱水）。

3．第一天的补液：

按照中度脱水，补液120-150ml/kg，分两个阶段补充（4分）

第一阶段（8-12小时）补充累积损失量50-100ml/kg（或总量的1/2），补液性质为1/2张含钠液，一般为2：

3：

1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h（8分）；

第二阶段（后12-16小时）补充总量的1/2，主要用口服补充，一般用口服补液盐。

如需静脉补充，按5ml/kg.h（8分）。

患儿,男性,2岁,因"

发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天"

入院。

个人史,既往史,家族史,无特殊。

查体:

神志不清,浅昏迷。

T:

38℃,R:

55次/分,P:

135次/分,wt:

13kg。

呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征（+）。

颈抵抗。

前囟已闭。

双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。

心率135次/分。

律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。

腹软,肝右肋下1.5cm,质软,脾左肋下未及。

肠鸣音活跃。

四肢肌张力增高。

双膝反射亢进,双侧Barbinski征（+）。

血常规:

4.0×

1012/L,Hb:

110g/L,WBC:

8.0×

109/L,淋巴细胞:

75%，中性分叶细胞:

25%,PLT:

180×

109/L。

血型:

"

O"

型。

脑脊液检查:

压力:

30KPa。

常规:

色清,蛋白定性:

阴性，WBC:

5×

108/L，RBC:

O

生化:

蛋白:

0.3g/L,糖:

3.5mmol/L,氯化物:

112mmol/L。

胸片:

双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。

试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。

1．诊断：

支气管肺炎（10分）

2．诊断依据：

（16分）

⑴支气管肺炎

①发热、咳嗽5天，气促2天（2分）

②R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音（2分）

③胸片结果提示肺炎（2分）

⑵神经系统的表现

①抽搐一次（2分）

②神志不清、浅昏迷；

颈抵抗；

四肢肌张力增高；

膝反射亢进；

双Babinskin征（+）（4分）

③脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分）

3．鉴别诊断：

（12分）

1支气管炎（2分）

2支气管异物合并肺部感染（2分）

3肺结核（2分）

4化脓性脑膜炎（2分）

5结核性脑膜炎（2分）

6病毒性脑膜炎（2分）

写出上述疾病的支持点、不支持点及结论

4．治疗：

①行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。

（2分）

②一般治疗：

保持室内空气流通及一定的温度、湿度；

保持呼吸道通畅，清除分泌物。

③病原治疗：

予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗（病毒唑）（4分）

④对症治疗：

吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。

脑水肿的

治疗（4分）

患儿曹倩B，男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。

起病后无发热、气促、口吐泡沫。

G1P1,足月顺产，母血型:

“O”型。

PE：

T37℃，R40次/分，P120次/分，Wt3kg。

嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中度黄染，面色稍苍白，前囟2×

2cm2，平，稍紧张，心肺无异常。

腹软，肝右肋下2cm，质中，脾左肋下未及。

脐干洁。

四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。

实验室检查：

血常规：

Hb130g/L,RBC3.5×

1012/L,WBC15×

109/L,PLT150×

109/L,Ret:

0.015。

血型：

A型；

肝功能：

AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L，间胆526umol/L。

试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。

ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分）

20分（每小点2分）

1）ABO溶血症

黄疸出现早，生后1天出现；

黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主；

母血型0型，患儿为A型；

贫血（面色、血象）；

肝肿大；

皮肤重度黄染；

2）胆红素脑病

嗜睡1天，抽搐2次；

总胆536ummol/L,大于342ummol/L；

前囟稍紧张、肌张力下降；

拥抱、握持反射未引出；

3．治疗原则：

20分

1）产前处理（2分）

2）新生儿处理：

降低胆红素含量：

光疗、换血疗法（每点4分）

药物治疗：

白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂（每点2分）

其他治疗：

纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等（每

点1分）

二、病例分析（50分）

患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.5～38.3℃，半天来突然烦躁、气促急诊入院。

个人史：

出生体重3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。

3个月抬头，现不会独坐，未出牙。

已接种卡介苗。

过去史；

一向体健。

家族史：

无特殊。

T37.5℃，P185次/分，R65次/分，体重8kg，头围44cm，神倦，烦躁不安，面色苍灰，明显喘憋。

方颅，前囟2.5×

2.5cm。

鼻扇，口周发绀。

轻度漏斗胸，肋缘外翻，心率185次/分，律整，心音低钝，无杂音，双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长。

肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。

入院后床边胸片示双肺纹理增粗，可见小斑片状阴影多处。

轻度肺气肿。

1．提出本病的诊断（可能的病原学诊断）及诊断依据

2．列出主要的鉴别诊断病种

3．列出本例的主要处理原则

病例分析：

⑴支气管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭（3分）

（病原学诊断0.5分,心衰1分）

⑵维生素D缺乏性佝偻病（2分）

诊断依据

⑴支气管肺炎依据（共7分）

①7个月婴儿（1分）

②咳嗽、发热、气促（2分）

③体检：

口周发绀，鼻扇，明显喘憋，双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长（3分）

④X线胸片：

双肺可见小斑片状阴影多处，轻度肺气肿（1分）

⑵心力衰竭依据（共6分）

①HR>

180次/分，心音低钝（2.5分）

②呼吸增快>

60次/分（1分）

③突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀（1.5分）

④肝脏增大>

2cm，边钝（1分）

⑶佝偻病依据（共5分）

①有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻（2分）

②喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7个月8kg（8分）

VitD相对不足（2分）

③7个月未能独坐（1分）

2．主要的鉴别诊断病种：

（每种1分，共6分）

⑴支气管炎

⑵喘息性支气管炎

⑶腺病毒肺炎

⑷婴幼儿哮喘

⑸支气管异物

⑹肺结核

3．处理原则（共19分）

⑴积极控制感染：

选用合适的抗生素或抗病毒药（3分）

⑵心衰治疗：

吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药（5分）

⑶对症治疗：

止咳、化痰、平喘　　　（1分）

应用皮质激素（1分）

保持呼吸道通畅（1分）

⑷注意水电解质平衡，补液不宜过多过快（1分）

⑸加强护理、改善营养（1分）

⑹使用VitD及钙剂、多晒太阳（1分）

⑺诊断检查：

鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体（1分）

血BWC总数及分类（1分）

胸片、心电图、必要时血气分析（1分）

PPD试验、血电解质检查（2分）

黄XX，女，5岁。

反复浮肿1+月，加剧伴咳4天，呕吐2天。

患儿于1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少（不详），当地查尿Rt：

蛋白+++，给予predinison10mgtid×

6天，尿蛋白（-），肿消，即减量20mgqd，3天后改为10mgqd×

3天，停服。

继用中药及戒盐/低盐饮食。

4天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详），伴频呕吐，进食即呕，伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。

起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；

1+月来纳差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。

既往史、家族史、个人史：

T37.5℃，R120次/分，R26次/分，BP11/6kpa，Wt17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血++，双扁桃体Ⅱ0肿大，充血++，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下2-cm，质软，脾未及，移动性浊音（±

），脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）。

生化Na：

118mmol/L，K3.5mmol/L，CO224mmol/L，Glu2.5mmol/L

BUN19.4mmol/L，Cr183μmol/L，Ca++0.9mmol/L，OSM273mosm/L

尿Rt：

蛋白+++，RBC±

，透明管型+，PH5.0d1.025

Rt：

WBC16.2×

109/L，Hb87g/L，Pt310×

109/L

24h尿蛋白定量3.0g/d

血C30.94g/L，IgG3.19g/L，IgM3.20g/L，ALT11u/L，Alb17g/L，胆固醇（Chol）30.9mmol/L，甘油三酯（TG）8.5mmol/L。

依据以上病例及资料请作以下回答：

1.写出诊断（20分）

2.诊断依据（10分）

3.鉴别诊断依据（7.5分）

4.解释低钠血症（2.5分）原因。

5.列出本例的治疗原则（10分）。

诊断：

1.肾病综合征（单纯型）（9分，单纯型含3分）

2.低钠血症，注意低血容量休克（2.5分）

3.肾前性肾衰竭（3.5分）

4.低钙血症（2分）

5.上呼吸道炎（1分）

6.贫血（1分）

7.原发性腹膜炎待排（1分）

依据：

1.反复浮肿1+月，伴尿少（1分）

2．尿蛋白+++，且定量3g/d（1分）

3．颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；

腹水征（±

）（1分）

4．血Alb↓、（17g/L），Chol↑30.9，TG↑（1分）

5．激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则（1分）

6．戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na+↓118mmol/L（1分）

7．血钙↓：

0.9mmol/L（1分）

8．Hb87g/L，胃纳差一个月，进食少（1分）

9．咳嗽、发热、上呼吸道感染（1分）

10．脐周不固定压痛，WBC↑（1分）

1．急性肾小球肾炎（2.5分）

有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常

C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇↑，Alb持续降低，激素治疗有改善。

可排除

2．继发性肾小球疾病（2.5分）

乙肝相关肾炎：

HBeAg（-）HBsAg（-）可排除

紫癜性肾炎：

无皮疹、无关节痛史，可排除

C3不低，IgG不高，年龄较小。

必要时可检查ANA，DNA及ds-DNA等抗体排除。

3．慢性肾炎急性发作（2.5分）

尿改变及肾衰竭，有贫血，

尿比重不低、血压不高，病史短。

可继续观察RF治疗反应，以便排除。

低钠血症的原因：

1.戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右

2．胃口差，进食少

3．反复呕吐、电解质排出消耗多

4．利尿剂的应用，使尿排出电解质↑

治疗原则

1．按肾综，肾衰竭I级护理（1分）

2．记出入量/日（0.5分）

3．监测血压（0.5分）

4．尿毒症饮食（0.5分）

5．抗感染：

选用原则：

不损肾脏药物（0.5分）

6．选用先扩容后利尿原则（3分）

先扩容（生理盐水或高渗盐水），后利尿（低右+速尿/利尿合剂）

（提高血钠至125mmol/L左右（血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充）

7．化验：

（4分）

双肾B超，生化11项（监测肾功能和电解质）

肾综的相关化验（24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常规

二、病例分析（50分）

患儿，男，5个月，出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个月曾患肺炎两次。

平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。

5天前受凉后发热，体温最高39℃，伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。

G1P1，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2个月时曾感冒。

T38.5℃，P134次/分，R50次/分，身长58cm，体重4.5kg（<

X-2SD，但>

X-3SD）。

神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘3～4肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。

腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。

X线胸片示：

双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。

肺动脉段膨隆，左心缘饱满。

根据上述资料，请回答下列问题：

1.提出本病例最可能的诊断及诊断依据；

2.请列出主要的鉴别诊断病种；

3.请列出本例的处理原则。

一、病例（50分）

⑴支气管肺炎（4分）

⑵先天性心脏病（VSD？

）（4分）

⑶中度营养不良（2分）

诊断依据（共21分）

⑴支气管肺炎（共9分）

①发热、咳嗽、气促（3分）

②体检：

呼吸呈点头状（0.5分）鼻翼扇动（0.5分），三凹征（+）（0.5分），

唇周轻度发绀，（0.5分）双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量（2分）

③X线胸片：

双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影（2分）

）（共8分）

①生后一个月发现心脏杂音（1分）

②反复患肺炎两次（1分）

③平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促（1分）

④母孕2个月曾患感冒（0.5分）

⑤个子瘦小，仅2个月龄体格,L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤，P2↑（体重1分，心体征2分）

⑥胸片：

双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。

⑶营养不良中度（共4分）

①体重4.5kg，较正常低（<

X-3SD），身长低下（应有63～64cm），现仅58cm。

（2分）

②腹壁皮下脂肪明显变薄（1分）

③四肢肌肉松驰，肌张力差（0.5分）

④5个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎（0.5分）

2．鉴别诊断病种：

（每种1分，共4分）

⑴支气管炎⑵支气管异物⑶肺结核⑷房间隔缺损

3．处理原则：

（共15分）

选用合适的抗生素或抗病毒药；

（3分）

⑵保持呼吸道通畅：

必要时吸痰，使用祛痰剂；

⑶吸氧（1分）

⑷加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢（3分）

⑸注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等（2分）

⑹择期手术治疗先天心（1分）

⑺必要的化验、检查，如；

病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。

病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h入院。

系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分：

1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。

尿正常。

2小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期无感染史，仅糖耐量异常。

T36℃，R66次/分，P156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结<

0.4cm，心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊：

肺呼吸音减弱但对称，无罗音，未闻及肠鸣音。

腹平软，脐无渗血，肝肋下1.5cm，质软，脾未及，肠鸣正常，男性外阴，双睾丸未下降，肢端较凉，足底纹理较少，指甲未达指尖。

肌张力较低，拥抱反射较弱。

1．请作出本例可能诊断和鉴别诊断，其依据。

2．开医嘱