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热秘,气秘,冷秘;
虚证包括:
气虚,血虚,阴虚,阳虚。
六病程
轻重不一,病程长短各异。
一般实证病程短,虚证病程长。
是一种衰老的标志(《中医杂志》92-8《试述衰老与便秘》)
七病因病机
病机关键:
大肠传导失常。
饮食入胃,经脾胃的运化,吸收水谷精微,所剩糟粕,由大肠传送而出,成为大便。
整个过程约需24——48小时。
正如《儒门事亲》:
”胃为水谷之海,日受其新,以易其陈,一日一便乃常度也.”《内经》:
”大肠者,传导之官,变化出焉”(不宜分利,利小便,津液愈伤,涩滞愈甚)
1肠胃积热素体阳盛,或热病之后,余热留恋,或肺热肺燥,下移大肠,或过食醇酒厚味,或过食辛辣,或过服热药,均可致肠胃积热
耗伤津液,肠道干涩,粪便干燥,难于排出,即所谓“热秘”。
《景岳全书.秘结》:
“阳结证,必因邪火有余,以至津液干燥。
”
2气机郁滞忧愁思虑,脾伤气结;
或抑郁恼怒,肝郁气滞;
或久坐少动,气机不利,均可导致腑气郁滞,通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行,或欲便不出,或出而不畅,或大便干结而成“气秘”。
3阴寒积滞恣食生冷,凝滞肠胃;
或外感寒邪,积聚肠胃;
或过服寒凉,阴寒内结,均可导致阴寒内盛,凝滞胃肠,失于传导,糟粕不行而成“冷秘”。
4气虚阳衰饮食劳倦,脾胃受损;
或素体虚弱,阳气不足;
或年老体弱,气虚阳衰;
或久病产后,正气未复;
或过食生冷,损伤阳气;
或苦寒攻伐,伤阳耗气,均可导致气虚阳衰,气虚则大肠传导无力;
阳虚则肠道失于温煦,阴寒内结,导致便下无力,大便艰涩。
关
5阴亏血少素体阴虚,津亏血少;
或病后产后,阴血虚少;
或失血夺汗,伤津亡血;
或年高体弱,阴血亏虚;
或辛香燥热,损耗阴血,均可导致阴亏血少,血虚则大肠不荣,阴亏则大肠干涩,导致大便干结,便下困难。
八诊断
1症状:
排便次数减少,排便周期延长;
或粪质坚硬,便下困难,或排出无力,出而不畅。
2兼证:
腹胀,腹痛,纳呆,头晕,口臭,肛裂,痔疮,排便带血,以及汗出气短,心悸等。
3相关因素:
发病常与外感寒热,饮食情志,脏腑失调,坐卧少动,年老体弱等有关。
起病缓慢,对为慢性病变过程。
4有关检查:
纤维结肠镜检查有助于诊断(直肠癌——习惯改变;
肠肌瘤——压迫直肠)。
应除外其他内科疾病所出现的便秘症状,如胃痛。
中老年对见,女性多见。
5粪便在肠内停留时间延长,水分被吸收,从而大便干涩坚硬,不能按正常情况在48小时内排便一次者。
6便质不干硬,时间间隔不长,但排便无力。
7大便次数减少,3——4日一次,甚至7——8日一次。
8次数正常,粪质干硬。
9若是习惯性便秘,轻者2——3天一次,但无大便艰难,和其他不适者,不属病态。
九鉴别诊断
1积聚
与便秘均有腹部包块,积聚是腹部各处均可出现,而形状不定。
便秘是出现在小腹左侧,可扪及条索状物,便秘之包块是燥屎内结,通下排便后消失或减少。
积聚之包块则与排便无关。
2肛裂,痔疮重者有便秘,疼痛引起,粪便表面黏有鲜红色血液。
十辨证论治
(一)辨证要点
1排便周期:
排便周期延长(多数情况),日数不定,伴腹胀,腹痛,排便艰难;
排便周期不延长,大便干结,便下艰难;
排便周期不延长,大便不干结,排出无力或不畅。
所以不能单依靠排便周期论便秘,应结合排便和粪质情况,常人个体差异,周期延长,大便不干硬,数日不大便无所苦,不属便秘。
,
2辩排便粪质:
粪质干燥坚硬,便下困难,肛门灼热——燥热内结;
粪质干结,排出艰难——阴寒凝滞;
粪质不甚干结,排出断续不畅——气滞;
欲便不出,粪质不干,便下无力——气虚。
3辩舌质舌苔:
舌红少苔,无苔或少苔——阴津亏少;
舌淡少苔——气血不足;
舌淡苔白滑——阴寒内结;
舌苔黄燥或垢腻——肠胃积热。
4审证求因(病史):
平日喜辛辣厚味——热秘(多致胃肠积热而成);
忧思之人少动之人——气秘(多致气机淤滞);
年老,病后,产后,渴利之人——气虚秘,血虚秘(多为气血阴津亏损);
素体阳虚,嗜食凉物——冷秘。
(二)治疗原则
以“通”为立法,虽以通下为原则,但必须辩明寒热虚实。
寒者热之,热者清之,虚者补之,实者泻之。
不可轻用大黄,芒硝,牵牛,巴豆而一味泻下(小女孩)。
实:
驱邪为主。
泻热,温散,通导为治本之法。
辅以顺气导滞之品。
标本兼治,邪去便通。
虚:
养正为先。
滋阴养血,益气温阳为治本之法/辅以甘温润肠之药。
标本兼治,正盛便通。
《景岳全书》:
“阳结者邪有余,宜攻宜泻者也;
阴结者正不足,宜补宜滋者也/知斯二者即知秘结之纲领矣”。
(三)分证治疗
实秘
1肠胃积热
主证:
大便干结,腹中胀满口臭口干。
兼次证:
面红身热,心烦不安,多汗,时欲饮冷,小便短赤。
舌象:
舌质红干,苔黄燥,或焦黄起芒刺。
脉象:
滑数,或弦数。
治法:
泻热导滞,润肠通便。
方药:
麻子仁丸(麻仁,大黄,枳实,厚朴,杏仁,芍药)。
本方重在泻热润肠,取其通便而不伤正,大黄,麻仁泻热润肠通便为主药,配以通腑厚朴,枳实,杏仁润肠,白蜜为丸意在缓下。
加减:
热盛伤津加用生地,石斛,玄参以养阴生津;
郁怒伤肝加用龙胆草,黄芩;
外用药可用大田螺3个,皮硝10g上两味同捣烂,敷脐上,治疗热秘(中医杂志92-7)
2气机郁滞
大便干结,欲便不出,腹中胀满。
胸胁满闷,嗳气呃逆,食欲不振,肠鸣矢气,便后不畅。
舌苔薄白,或薄黄,或薄腻。
弦,或弦缓,或弦数,或弦紧。
顺气导滞,降逆通便。
六磨汤(《证治准绳》)(乌药,沉香,槟榔,枳实,木香,大黄)
药后通便,可去大黄,槟榔;
气郁化火(口苦,咽干,苔黄)加黄芩,栀子,龙胆草;
通便灌肠用猪胆汁灌肠或葱蜜外导法均有效,可就地取材,因证治宜。
虚秘
1气虚便秘
虽有便意,临厕努挣乏力,难以排出。
便后乏力,汗出气短,面白神疲,肢倦懒言。
舌淡胖,或舌边有齿痕,苔薄白。
细弱。
治法;
补气健脾,润肠通便。
黄芪汤。
(《金匮要略》)(黄芪,陈皮,火麻仁,白蜜)
气虚明显加党参,白术,增补气之功。
气虚下陷加柴胡,升麻。
不能一见便秘就通。
2血虚便秘
大便干结,努挣难下,面色苍白。
头晕目眩,心悸气短,失眠健忘;
或口干心烦,潮热盗汗,耳鸣,腰膝酸软。
舌质淡,苔白;
或舌质红,少苔。
细,或细数。
养血润燥,滋阴通便。
润肠丸(《沈氏尊生书》)(当归,生地,麻仁,桃仁,枳壳)
腹胀脘痞明显者,加厚朴以增强行气之功;
若血虚有热,兼见口干心烦,舌质红,苔少,脉细数,易加何首乌,玉竹,知母等清热生津养阴。
3阳虚便秘
大便艰涩,排出困难.
面色晄白,四肢不温,喜热怕冷,小便清长,或腹中冷痛,拘急拒按,或腰膝酸冷.
舌质淡,苔白,或薄腻.
沉迟或沉弦.
温阳通便.
济川煎.(《景岳全书》)(当归,牛膝,肉苁蓉,泽泻,升麻,枳壳)
气虚者,可加黄芪,党参以益气。
阳虚便秘可选用附子理中丸加肉桂,肉苁蓉,当归,锁阳,或用四神丸等。
十一.其他疗法
(一)内服法:
1.黄粉6g,开水冲服,不可久用。
2.番泻叶3——6g,开水泡服。
老年人敏感不可用之过量。
3.蜂蜜30g,凉开水冲后空腹服。
4.草决明。
炒5——10g,开水冲(清头明目,降压)
5.老年便秘用首乌20g。
6.针刺肩使——大肠俞,天枢,支沟等。
实秘——泻法;
虚秘——补法。
7.大黄粉15g,炒黏大米50g(粉),蜂蜜适量,有各别需增加量,体质不同,3——5g/次,2-——3次/天。
(二)外用法:
巴豆霜,干姜,良姜,白芥子,硫黄,甘遂,槟榔各等份研磨。
米饭为丸,再捏成厚度0.5cm,直径2cm的药饼,贴药前将手洗净擦干,掌心涂上麻油,然后将药饼贴于二掌心,纱布包扎固定,大便通则将药洗去。
头熨法:
《证治汇补》用大黄一两,巴豆五钱为末,葱白十枚,酒曲和成饼,加麝香三分,贴脐上布护火熨,觉肠中响甚去之(神灯)
提盆散:
《杂病源流犀烛》草乌为极细末,葱白一根,蘸草乌末纳肛门即通,此即霹雳箭,治大便不通。
穴位按压:
在便前或登厕时用双手次指压迎香穴,以适当压力掀按或按摩5——10分钟,治疗便秘或大便困难有很好疗效。
十二.转归与预后
1便秘日久,肠道气机阻滞,见腹胀,脘闷,嗳气,纳呆,甚则呕吐。
2浊阴不降,清阳不升,引起头晕,头胀痛,烦躁,易怒。
3大便干结,可引起痔疮,肛裂,便血,可诱发疝气。
多能短期内康复。
年老体弱,产后,病后体虚便秘,气血不足,阴寒凝滞,难求速效,宜缓图之。
十三.预防调护
1消除病因少食煎炒,酒类辛辣,宜多食粗粮,蔬菜,多饮水。
2避免久坐少动以流通气血。
3不可久用缓泻药。
4大便干硬,可用油栓类纳入肛中,使大便易于排除,防止局部损伤。
5对于便秘数天,而且年老体弱者,尤其要注意细心护理。
防止过度用力努挣引起虚脱,并可指导病人做导引术。
柴胡,升麻量少则升提,多则疏干理气。
十四.小结
便秘是临床上常见病证,临床分证虽较复杂,但不外虚实两大类。
实者由邪热,寒积,气滞引起邪滞胃肠,壅塞不通;
虚者由阴阳气血不足造成肠失温润,推动无力。
总由大肠传导失职而成。
其病位在大肠,又常与脾胃肺肝肾等脏腑有关。
在治法上,实者宜通泄,虚者宜润补,应注意审证求因,审因论治。
不能只凭便干不通而一并通下。
呃逆
[病名]呃逆是指胃气上逆动膈,气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要表现的病证。
呃逆可偶然单独发生,亦可见于它病的兼症,呈连续或间歇性发作。
古称“哕”、“哕逆”,俗称“打嗝”。
经考证《内经》中有“哕”之记载,但并无呃逆病名。
如《素问·
宣明五气》:
“胃气上逆为哕”,这里的哕指呃逆,指出呃逆的发病多与胃失和降有关。
本病在宋以前称“哕”,元·
朱丹溪开始称“呃”,明末以后统称为呃逆。
喉间呃呃连声,声音短促,不能自制。
呃声有疏有密,间歇时间不定,声出有缓急。
在膈,与肺胃关系密切。
胃居膈下,其气以降为顺,胃与膈有经脉相连属,肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺,胃失和降,逆气动膈,上冲喉间致呃逆。
功能上,肺胃都主降,肺主肃降,胃主降浊阴,功能上互相促进,病理上互相影响。
部位上,膈居肺胃之间,当各种病理因素作用于肺胃时,都可使膈不利。
分偶发、持续性两种。
分虚、实两类。
呃声断续、低弱为虚,呃声洪亮有力为实。
有长有短。
属于偶发的病势轻,不用药物治疗可愈,取嚏分散注意力。
反复发作的,病相对重一点,需要治疗。
久病体虚,而突然出现呃逆,往往是病势衰微,临终前的一种病象。
《素问·
宝命全形论》:
“病深者,其声哕”。
胃气上逆动膈。
1.饮食不节过食寒凉,过服寒凉药物,使寒邪积于胃中,胃气上逆动膈;
过食辛热煎炒,过服温燥药物,使胃中积热,化火上逆动膈;
或进食过急,损伤于胃,胃气上逆动膈,发为呃逆。
2.情志不和郁怒伤肝,肝气郁结犯胃,胃气上逆动膈;
或忧思伤脾,脾失健运,聚湿生痰,停于胃中,随肝胃之气上逆,动膈,发为呃逆。
3.正气亏虚素体虚弱,年老体虚,久泻久痢,大病之后,攻乏太过,妇人产后,使脾肾阳虚,胃气衰败,胃失和降,上逆动膈,发为呃逆;
或热病之后,汗吐下之后,耗伤津液,胃阴亏虚,不得润降,虚火上逆动膈,发为呃逆。
;
八诊断与鉴别
(一)诊断
1.诱因:
受凉、饮食、情志等诱发因素,起病较急。
2.症状:
(1)单纯性,身体既往无疾病,病情轻,预后好。
(2)偶发性:
由于饮酒、急食、大笑、遇寒得之,不药而愈。
(3)其他疾病,慢性久病,或某些危重病的后期出现呃逆,呃声低沉断续,六脉沉伏,多属危候。
4.胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查有助于诊断。
必要时查肝、肾功能及B超、CT等有助于鉴别诊断。
(二)鉴别
1.与干呕鉴别有物无声之呕为之干呕,呕后不复发,不连续,乃胃气上冲,冲咽而出。
2.与嗳气鉴别嗳气乃饱食之息,系因胃气阻郁,气逆于上,冲咽而出。
多伴酸腐气味,食后多发。
九辨证论治
(一)辨证要点
1.辨虚实寒热实者呃声响亮有力,连续发作。
虚者呃声时断时续,声音低弱,气短。
寒者呃声沉缓,得热轻,遇寒重。
热者呃声洪亮,口臭烦渴。
2.辨生理病理一时性发作,无反复发作,无明显兼证者,属暂时的生理现象;
反复发作,兼证,或出现在其他急慢性病证过程中,应视为呃逆病证。
(二)治疗原则
理气和胃,降逆平呃,为基本原则。
实证清降(寒者温散,热者清热)。
虚证温补(阳虚者温补脾肾,阴虚者滋阴)。
临床上配合一些平呃之品,如丁香、柿蒂、竹沥、旋覆花、代赭石、生姜、桔皮等。
(三)分证论治
1.胃寒气逆
主症:
呃逆沉缓有力。
兼次症:
其呃得热则减,遇寒愈甚,恶食冷饮,喜饮热汤,或膈中及胃脘不舒,口淡不渴,甚者面青肢冷,或有过食生冷、寒凉史,或于受寒后发病。
舌质淡,苔白或白滑。
多迟缓。
分析:
多由过食生冷,或胃本积寒,以致寒邪阻遏,胃气不降,上逆作呃。
胃中实寒,故呃声沉缓有力;
胃气不和,故脘膈痞闷不舒;
得热则减,遇寒更甚者,是因寒气得温则行,遇寒则凝之故。
若胃寒甚者,阳气受损亦甚,四肢不得温养,故肢冷;
寒凝则血不行,故面青。
口淡不渴,舌苔白,脉迟缓者,均属胃中有寒之象。
温中散寒,降逆止呃。
丁香散。
方中丁香辛温,暖胃降逆;
柿蒂苦温,温中下气。
丁香与柿蒂合同,温中散寒,降逆止呃,两者相得益彰,疗效更好,为临床治疗呃逆常用要药。
良姜温中散寒,宣通胃阳;
炙甘草和胃。
故本方适宜于胃中寒冷之呃逆,若热证及阴虚内热者忌用。
如兼气滞痰浊不化,症见脘闷腹胀不舒,可加枳壳、厚朴、陈皮等和降胃气,化痰导滞。
或
2.胃火上逆
呃声洪亮,冲逆而出。
口臭烦渴,多喜冷饮,大便秘结,小便短赤。
舌质红,苔黄或黄燥。
滑数。
.
由于阳明热盛,胃火上冲而成。
病者每多嗜食辛辣炙博及醇酒厚味之品,或过
用温补药物,或素体阳盛再加辛辣等品,使胃肠蕴蓄积热,郁而化火,胃火上冲,故呃声洪亮,冲逆而出;
阳明热壅,灼伤胃津,故口臭烦渴而喜冷饮;
热邪内郁,肠间燥结,故大便秘;
结,小便短赤。
舌苔黄,脉滑数,均为胃热内盛之象。
。
清热和胃,降逆止呃。
竹叶石膏汤。
竹叶石膏汤有清热生津,益气和胃之功,方中竹叶、生石膏辛凉甘寒,清泄胃火;
麦冬滋养津液;
人参、粳米、甘草益胃和中;
法半夏降逆和胃。
若胃气不虚者去人参。
常加柿蒂、竹茹顺气降火平呃;
便秘者则合小承气汤,用大黄、枳实、厚朴通利大便,釜底抽薪,此乃上病下治之法。
3.气滞痰阻
呃逆连声,胸胁胀满。
,或肠鸣矢气;
或呼吸不利;
或恶心嗳气,头目昏眩,脘闷食少;
或见形体肥胖,平时多痰。
舌苔薄腻。
弦而滑。
气滞多源于七情所伤,肝气郁结,失于条达,以致肝气逆乘于胃,胃气上冲动膈而成呃逆。
胁为肝经分野,肝郁气滞,故胸胁胀满不舒;
气郁日久化火,灼津成痰;
或因肝木克脾,脾失健运,聚湿成痰;
气痰互阻,阻于肺则呼吸不利,阻于胃则恶心嗳气,阻于肠则肠鸣矢气;
清气不升,浊阴不降,故见头目昏眩。
苔薄腻,脉弦滑,皆为气滞痰阻之征。
:
理气化痰,降逆上呃。
旋覆代赭石汤。
方中旋覆花下气消痰,代赫石重镇降逆为主药;
法夏、生姜化痰和胃;
人参、甘草、大枣扶正益胃。
如胃气不虚,可去参、草、枣,以防壅滞气机;
若痰湿明显,可加陈皮、茯苓、浙贝;
若兼热象,可加黄芩、竹茹。
4.脾胃阳虚
呃声低沉无力,气不得续。
面色苍白,手足欠温,食少乏力,泛吐清水,或见腰膝无力,便溏久泻。
舌象:
舌质淡或淡胖,边有齿痕,苔白润。
沉细弱。
脾胃为后天之本,同居中焦。
若饮食不节、或劳倦伤中,使脾胃阳气受损;
或素体阳虚,脾胃无以温养,脾难主升,胃难主降,则虚气上逆,故呃声低弱无力,气不得续;
脾胃俱虚,则食少乏力;
阳虚则水饮停胃,故泛吐清水;
若病深及肾,肾阳衰微,则腰膝无力,便溏久泻。
手足不温,舌质淡,苔白润,脉细弱,均为阳虚之象。
温补脾胃,和中降逆。
理中丸加丁香、白豆蔻等。
理中汤温运中焦,补益脾胃,方中干姜温中祛寒为主药,寒去则阳可复;
辅以人参、白术、甘草健益脾胃。
加入丁香、白豆蔻辛温芳香,行气暧胃,宽膈止呃。
若寒甚者,加附子温肾祛寒。
5.胃阴不足
呃声短促,口干咽燥。
烦渴少饮,不思饮食,或食后饱胀,大便干燥。
舌质红而干,或有裂纹,舌苔少而干。
细数。
由于热病耗伤胃阴,或郁火伤阴,或辛温燥热之晶耗损津液,使胃中津液不足,胃失濡养,气机不得顺降,故呃声短促,气不连续;
口干舌燥,烦渴而不多饮,不思饮食,食后饱胀,大便干燥,为津液耗伤、虚热内扰所致。
舌质红,苔少而干,脉细数,均为阴虚之象。
、
益气养阴,和胃止呃。
益胃汤。
胃阴受损,当复其阴。
益胃汤中沙参、麦冬、玉竹、生地、冰糖皆属甘润养阴益胃之晶。
但本方和胃降逆之力不够,可酌加陈皮、竹茹、枇杷叶等顺气降逆之品,以达养胃阴而止呃逆之功。
(四)其它疗法
1.单验方
(1)桂皮40g枳壳15g水煎服
(2)柿蒂50g水煎服
(3)柿蒂7个烧研末,酒调服
(4)姜半夏15g荔枝核30g荷叶蒂25g水煎服
(5)南瓜蒂4只水煎服连服3~4次
(6)鲜姜、蜂蜜各30g用法:
鲜姜取汁去渣,与蜂蜜共调匀,一次服下
(7)桂圆干7个将桂圆干至火炉中,研为细末,分四次服,日两次,用赭石15g煎汤送下。
2.烟熏法麻黄30g,点燃,弓身熏鼻,深吸气。
3.针灸疗法
主穴:
内关、膈俞
配穴:
足三里、中脘、太冲
现代:
拔罐疗法(中)。
针刺翳风、天突。
4.点眼法丁香10g柿蒂5枚,加水浸泡15分钟,文火煎取30~50ml药液,用两层纱布过滤(过滤越细越好),点眼,每日2~3次。
5.穴位注射法
(1)穴位注射方法:
取双侧内关穴,常规消毒,用5ml注射器套6.5或7号针头,抽取维生素液B1B6注射液各100mg,50mg,垂直刺入内关穴内,出现酸麻胀感且回抽无血后,快速推药,每穴各注射上述剂量,无效者,2小时后重复治疗一次。
(2)生理盐水2ml,取双侧足三里,用5号针头垂直刺入(每侧1ml),出现酸麻胀痛感,然后医生用手按压双手的内关穴,由轻到重,一般5~10分钟见效。
6.指压按摩方法患者坐位或平卧,医生双手拇指按压双侧眼眶上,相当于眶上神经处,以病人能耐受为度,双手拇指交替旋转按摩,2~4分钟,并嘱患者有节奏屏气。
7.现代
(1)启膈散治疗顽固性呃逆。
(2)术后呃逆可应用血府逐瘀汤。
另:
转移患者的注意力,恐吓,谈话,疼痛刺激,吸入刺激气味,刺激鼻烟部。
腹痛
一、概述
[病名]腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一类病证。
包括肝、胆、脾、肾、子宫、胰、大肠、小肠、膀胱等脏腑引起的腹部疼痛。
另外,此处为足三阴经、足少阳经、手足阳明经、冲脉、任脉、带脉循行之处,所以外邪侵袭,内有所伤,引起脏腑气机不利,邪气阻滞腹中,经脉运行不畅,脏腑经络失养均可引起腹部疼痛。
腹痛在临床上极为常见,可出现于各种疾病中(妇科、外科、儿科等)。
我们今天讨论的是以内科疾病为主,但痢疾、霍乱、积聚、虫证引起的腹痛不在本篇讨论,可参考有关章节。
腹痛一证,历代医家多从寒热邪气客于肠胃立论,如《诸病源候论·
腹痛病候论》指出:
“腹痛者,因府藏虚,寒冷之气客于肠胃,膜原之间,结聚不散,正气与邪气交争、相击故痛。
”病因上,金元时期李东垣明确指出了“痛则不通”的病理学说,并在治疗上确立了“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣”之说,给后世
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- 脾胃 肠病证