泌尿外科病历Word下载.docx

泌尿外科病历Word下载.docx

《泌尿外科病历Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《泌尿外科病历Word下载.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

　　2．输尿管区检查沿输尿管区有无肿物、压痛。

　　3．膀胱区检查

（1）视诊下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

（2）触诊耻骨上区有无压痛。

如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

　　（3）叩诊　是否为实音。

　　4．外生殖器检查

（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

　　（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

　　（4）阴囊内容物检查注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；

阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；

睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节　、压痛；

精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；

皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

　　5．前列腺及精囊检查检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。

注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。

精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。

如有异常发现。

绘图标明其大小及部位。

检查老年患者时，须防发生虚脱。

　　6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

　　（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

　　（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。

　　（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

-----------泌尿外科病历示例

入院记录

　　赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。

因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

　　患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。

以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。

当日下午到×

×

区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。

尿常规：

蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。

经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。

于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×

2.5×

2.5cm的肿瘤。

故收入院。

　　平素身体健康。

8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。

1991年患前列腺肥大，正在治疗中。

否认有慢性传染病史。

生于上海，未曾去过外地。

嗜烟，每日20支。

不饮酒。

28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。

父因肺癌于1969年去世。

母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

　　体格检查　体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa（134/80mmHg），发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。

全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。

全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×

0.7×

0.8cm外，他处均未扪及。

头颅形态正常，五官器无特殊。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。

双肺呼吸音正常。

心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。

脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。

腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

　　泌尿外科情况双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。

沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。

耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。

阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。

双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。

阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。

左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×

1.2×

1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。

肛门直肠指诊：

前列腺大约5×

5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

　　检验　尿常规：

蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。

膀胱镜检查：

膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5×

2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（1992-3-20）初步诊断

1.膀胱乳头状癌，Ⅰ级1.膀胱肿瘤

2.前列腺肥大，Ⅱo2.前列腺肥大，Ⅱo

3．附睾结核，右侧？

3.附睾结核，右侧？

　　入院病历

姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人

性别男住址本市唐山路599弄27号

年龄62岁入院日期1992-3-6

婚否已婚病史采取日期1992-3-6

籍贯上海市病史记录日期1992-3-7

民族汉病情陈述人本人

　　主诉　间歇性无痛性眼观血尿半月余。

　　现病史　于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。

当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。

次日来我院诊治。

尿常规检查：

摄腹部平片未见异常。

用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。

每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。

于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×

2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

　　过去史　平素身体健康。

8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。

1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

　　系统回顾

　　五官器：

双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

　　呼吸系：

自1988年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

　　循环系：

无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

　　消化系：

无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

　　血液系：

无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

　　泌尿生殖系：

1990年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌

　　　物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

　　神经精神系：

无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

　　运动系：

无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

　　外伤及手术史：

1960年行包皮环切术。

无严重外伤史。

　　中毒及药物等过敏史：

无。

　　个人史出生于上海，未曾去过外地。

嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。

28岁结婚，妻今58岁。

育二子一女。

　　家庭史　父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。

无兄弟姐妹。

妻及子女3人，身体均健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa（134/80mmHg），身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

　　皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

　　淋巴结　左颌下可扪及3个约0.8×

0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。

全身其他部位均未扪及淋巴结。

　　头部

　　头颅：

无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

　　眼部：

双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。

双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

　　耳部：

双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：

双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

　　口腔：

口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，

扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

　　颈部双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。

气管居

　　　　中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

　　　　胸部　胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90o，胸壁无肿块及扩张血

　　　　管。

双乳对称，未见异常。

　　肺脏视诊：

呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：

语音震颤双侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

　　听诊：

呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

　　心脏视诊：

未见心尖搏动，心前区不隆起。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩

　　擦感。

左右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦

　　音。

　　腹部　视诊：

腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、

　　肾均未触及。

肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～

　　11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血

　　管杂音。

右（cm）肋间左（cm）

2.0Ⅱ2.5

3.0Ⅲ4.0

4.0Ⅳ6.4

Ⅴ7.5

　　外阴及肛门外生殖器见泌尿外科情况。

肛门：

膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。

未见肛裂、瘘管、皮疹。

肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。

四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。

肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。

各关节无红肿、触痛及功能障碍。

肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

姓名赵大强　性别　男　年龄　62岁住址　上海唐山路599弄27号

1992年3月4日麻醉　表　膀胱容量　正常　残余尿50ml膀胱镜型号　XP21

膀胱（尿道）镜插入顺利√　困难　尿道所见

窥视膀胱粘膜膀胱粘膜无充血、水肿　

膀胱三角正常输尿管间脊　无隆起

肿瘤部位、大小、形态图示

输尿管插管顺利、左右　cm处受阻

逆行充气、注碘水造影

输尿管口左右喷血　乳糜

肾功能试验

检查后意见膀胱肿瘤

处理　1.F.P.A.0.23/d　口服

　　2.泌尿合剂10ml3/d　口服

　　3.门诊登记入院

检查医师荆州民

　　泌尿外科情况

　　双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。

沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。

阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。

双侧精索无静脉曲张。

左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×

1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。

右侧输精管光滑，不增粗。

前列腺大约长5×

宽5.5cm，中央沟消失，无结节　，表面光滑，无压痛。

　　检验及其他检查

　　血像：

血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×

1012/L,白细胞计数8.2×

109/L，中性68%，淋巴32%。

　　尿：

蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

　　粪：

黄软，镜观无异常。

腹部平片：

双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

　　膀胱镜检查：

膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×

2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。

膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

　　小结

　　患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。

右侧附睾尾部可扪及1.5×

1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。

前列腺约5×

5.5cm，中央沟消失。

见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×

2.5cm菜花样新生物1个。

两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922-3-20）初步诊断

1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级1．膀胱乳头状瘤（癌变）

2．前列腺肥大，Ⅱo2．前列腺肥大，Ⅱo

3．附睾结核，右侧？

4．慢性咽炎4．慢性咽炎

5．缺齿5．缺齿

6．慢性支气管炎6．慢性支气管炎

　　诊断分析及治疗计划

　　患者男性：

62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。

患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

（一）诊断依据

　　1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；

　　2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×

2.5cm菜花样新生物1个；

　　3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；

　　4．肛门直肠指诊示前列腺5×

5.5cm大小，中央沟消失；

　　5．右侧附睾尾部可扪及大约1.5×

1.5cm结节　，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。

（二）诊疗计划

　　进一步检查项目

　　1．查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。

　　2．申请心电图及胸透。

　　3．　尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。

　　4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。

　　治疗方案

　　1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。

　　2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。

　　3．右侧附睾尾部结节　怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；

因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。

荆州民/江陵客

　　病程记录

1992-3-10

　　患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：

据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。

术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

　　关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。

右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。

　　1992-3-14　术前小结

　　1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；

无胸痛、咳嗽。

　　2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：

①有间歇性无痛性眼观血尿病史；

②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；

③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×

2.5cm菜花样新生物。

　　3．术前准备血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。

已请内科会诊，协助处理。

　　4．治疗意见　决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术，术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。

前列腺肥大因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，决定继续药物治疗。

右侧附睾结节　，据结节表面高低不平，质硬、不活动，与附睾尾部界限不清之特点，不能除外附睾结核的可能性；

因患者无自觉症状，拒绝手术切除，故决定暂行抗痨治疗，观察结节变化再作处理。

　　5．与家属谈话关于术中、术后可能出现的并发症，及术后肿瘤复发问题，均向家属说明，家属表示理解，同意手术。

　　1992-3-16　交班记录

　　患者男性，62岁，拟诊膀胱肿瘤入院第10天，入院来一般情况良好。

据病史和检查，膀胱肿瘤诊断明确。

其主要诊断依据有以下3点：

①间歇性无痛性眼观血尿半月余；

②尿查肿瘤细胞已3次，2次阳性；

③膀胱镜检查；

见左侧输尿管口上方约3cm处，有2.5×

排泄性尿路造影无异常情况。

已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术，现准备工作完毕，家属谈话已进行。

　　关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

　　1992-3-16　接班记录

　　1．病史及检查患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月，尿呈粉红色，内有血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、发冷。

既往有夜尿多，排尿费力1年，但无血尿情况。

体检：

一般情况尚可，左颌下扪及3个0.8×

0.8cm的淋巴结，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×

1.5cm的结节　。

5.5cm大小，表面光滑无结节　，中央沟变平，其他无异常发现。

　　2．检验及其他检查血常规，胸透，肝、肾功能，排泄性尿路造影皆示正常。

红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。

晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性。

心电图提示左心室略肥大，内科会诊意见：

体格检查及心电图研究，认为患者心功能可耐受手术，术前无特殊处理，术中若出现特殊情况可及时联系。

见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×

2.5cm的菜花样新生物。

　　3．诊断依据

（1）膀胱肿瘤　主要依据有以下4点：

①间歇性无痛性眼观血尿；

②尿内查到肿瘤细胞；

③尿镜检红细胞30～50/HP；

④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×

（2）前列腺肥大主要根据病史夜尿增多，排尿费力，肛门直肠指诊前列腺约5×

5.5cm大小，中央沟变平，而明确诊断。

　　（3）右侧附睾尾部结节　不能肯定诊断，但结节表面不光滑、高低不平，质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点，认为右侧附睾结核不能排除。

　　（4）治疗方案关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。

术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。

至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见，见术前小结记载。

黄照新/陈大音

　　手术记录

　　手术日期　1992-3-18　开始8:

30　结束10:

:

00

　　术前诊断　膀胱乳头状廇（癌变）

　　术后诊断　同上

　　手术名称　膀胱肿瘤切除+耻骨上膀胱造瘘

　　手术者　闵允宜　薛国宝　黄照新

　　麻　　　　醉　持续硬膜外

　　麻醉者　尤秀英

　　手术经过平卧位，用碘酊、乙醇消毒术野，铺无菌巾单。

取脐下正切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织，电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。

切开腹白线，钝性牵开两则腹直肌和锥状肌，向上推开膀胱顶部的腹膜反褶，显露膀胱前壁。

于前壁缝扎二针牵引线，用空针穿刺抽出尿液，证实为膀胱后，切开膀胱全层，吸净膀胱内尿液，扩大膀胱切口长约6cm，控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×

2.5cm大小、菜花样肿瘤，蒂长0.5cm，前列腺中叶稍向膀胱内突出，其他均无异常。

故决定行单纯肿瘤切除术。

用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面，以防止瘤细胞扩散，然后用组织钳提起肿瘤，距瘤体根部1.5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤，深达肌层，切口用5-0号肠线连续缝合。

　　检查膀胱内无出血，清点器械、纱布数量无误，膀胱内置F26号蕈状引流管一根，自切口正