麻黄连翘赤小豆汤Word文件下载.docx
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澜氏曰:
此证虽日在里,必因邪气在表之时有失解散,故今虽发黄,犹宜兼汗解以治之。
【先辈之论说】
《类聚方广义》本方条曰:
疥癣内陷,一身瘙痒,发热喘咳,肿满者,加反鼻(详拾掇篇中)有奇效。
生梓白皮米用不易,今权以干梓药或桑白皮代之。
求真按余曾以本方兼用伯州散治湿疹内攻性肾炎。
麻黄6克,连翘9克,杏仁9克,赤小豆30克,大枣12枚,桑白皮10克,生姜6克,甘草6克
《伤寒论》第262条曰:
麻黄连翘赤小豆汤主之”。
方解:
麻黄、杏仁、生姜意在辛温宣发,解表散邪;
连翘、梓白皮、赤小豆旨在苦寒清热解毒;
甘草、大枣甘平和中,其药物组合成为共奏辛温解表散邪,解热祛湿之效。
阳黄为湿热侵袭机体,兼有外感证时应用麻黄连翘赤小豆汤既可散外邪又可内清湿热。
主治:
湿热蕴郁于内,外阻经络肌肤之病候。
经方新用
•麻黄连翘赤小豆汤加白鲜皮30g,地肤子20g,天虫20g,
蝉蜕15g,治疗皮疹瘙痒。
•麻黄连翘赤小豆汤加银花30g,连翘30g,赤芍15g,丹皮
12g,紫草20g,治疗药疹。
•麻黄连翘赤小豆汤加生石膏30g,防风12g,白术12g,益
母草30g,桑皮20g,治疗风水(急性肾小球肾炎)。
医案举例
例1患者,男,29岁。
外出助工,劳作汗出身感疲乏,晚间以宴酒招待。
夜半,身起风疹块瘙痒,皮肤红润,全身发热,咽痒,喘气喉有憋闷感,口烦渴,尿赤舌红,脉浮滑稍数。
辨证:
风疹瘙痒,热郁肌表。
治法:
解表退热,疏风止痒。
方药:
麻黄连翘赤小豆汤加味。
组成:
麻黄5g,连翘30g,杏仁12g,荆芥15g,防风12g,生石膏20g,滑石15g,白鲜皮20g,地肤子30g,天虫15g,赤小豆30g,生姜15g。
1剂/日,水煎分早晚2次服。
复诊:
药服4剂,热退身凉,皮疹消退,烦渴已除,脉不浮滑而转虚缓。
为根治不反弹,继服上方去石膏、滑石,加当归15g,赤白芍各15g,4剂愈。
例2患者,女,15岁。
春令发病,开始面睑浮肿尿少微咳,身发低热,咽痒微痛,精神疲惫,四肢乏力,继而下肢浮肿,尿浊有沫,小腿有皮疹少许,舌红苔腻微黄,脉浮数。
尿检:
蛋白(-+),红细胞(+),白细胞少许,颗粒管型(+)。
诊断:
急性肾小球肾炎。
辨证疏风清热,宣肺利水。
方药:
麻黄连翘赤小豆汤加味。
组成:
麻黄6g,杏仁12g,生石膏30g,连翘20g,赤小豆30g,鲜茅根40g,滑石18g,公英30g,桑皮20g,益母草30g,瞿麦15g,甘草10g,生姜15g(切)。
1.5剂/日,水煎分早午晚3次服。
药服5剂尿多肿消,热退神爽,疲乏感也有恢复。
复
查尿常规:
蛋白微量,红白细胞管型消失。
原方麻黄、生石膏减量,加茯苓30g,白术15g,继服5剂诸症悉除。
尽管病症恢复如此之快,嘱其间断服药,不可骤停,定期检查,以防反弹,恐转慢性。
黄疸一一麻黄连翘赤小豆汤证
刘某,女,14岁,北关小学学生,1985年8月23日初诊。
先是伤于饮食,纳谷不化,大便溏稀。
后复感风寒,恶寒发热,无汗身痒。
初仅小便色黄,继则目睛亦黄。
右胁胀痛,口苦思冷,舌尖红,苔黄腻,脉象浮滑。
化验检查:
TTT10U,TFT++,GPT198U,黄疸指数21U。
诊断为急性黄疸肝炎。
其父认为西药无抗病毒特效药,师心自用,求服中药以治观其脉症,此黄疸为湿热瘀结而成。
尤怡云:
“黄疸为脾胃积热,而复受风湿,瘀结不散,湿热郁蒸。
或伤寒无汗,瘀热在里所致。
”阐明黄疸系表邪郁闭,汗出不彻:
湿热瘀结,外不得散,内不能利而成。
今表邪尚在,故宜解表散邪,清热化湿。
拟麻黄连翘赤小豆汤加减:
麻黄10g连翘15g赤小豆30g茵陈30g杏仁10g桑皮15g甘草4.5g二剂
并嘱禁忌肥甘食品。
二诊:
恶寒发热止,头汗出,仍纳呆化迟,胁痛口苦,舌尖红,苔黄腻,脉象滑数。
表邪已解,应从里治。
拟茵陈蒿汤加味:
茵陈30g川军6g梔子10g赤小豆30g苡仁30g柴胡
12g滑石15g茯苓10g三剂
三诊:
药后泄泻数行,饮食增加,右胁痛减,目黄已轻。
精神明显好转,身痒仍甚,为湿热瘀邪趋表外出之象。
似此,则仍宜表里同治,令蕴郁之邪,两解而去。
拟:
麻黄10g连翘15g赤小豆30g杏仁10g桑皮15g茵陈30g川军6g梔子10g板蓝根15g三剂
四诊:
黄疸基本消退,纳便如昔,身痒止。
舌尖红,苔
薄黄,脉滑数。
为除净余邪,原法不变。
茵陈30g川军6g梔子10g连翘15g赤小豆30g柴胡12g黄苓10g甘草6g半夏10g五剂
9月18日再诊时,已无自觉症状,化验室报告:
肝功正
常。
嘱其饮食调养。
麻黄连翘赤小豆汤治疗慢性荨麻疹体会
麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论•辨阳明病脉证并治》可以解表散邪,清热除湿退黄,主治兼有表邪的湿热黄疸病证,原文记载有“伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。
麻黄连翘赤小豆汤方:
麻黄二两(去节),
连翘二两,杏仁四十个(去皮、尖),赤小豆一升,大枣十二枚(擘),生梓白皮(切)一升,生姜二两(切),甘草二两(炙)。
上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。
”其中“黄”即
黄疸,言主症,“瘀热”言病机,意即本方原为黄疸而设,
本方在《普济方》就主治“小儿伤寒,发黄身热”,在《张
氏医通》中主治“湿热发黄”。
中医内科学将本方运用于湿热黄疸及肾炎“水肿”湿毒侵淫证的治疗,笔者在临床中发现,本方治疗急慢性荨麻疹、小儿鱼鳞病等皮肤瘙痒类疾病疗效显著,重复率极高,可以说本方是治疗此类疾病的一首经典高效古方。
《伤寒论》中关于本方主治的记载极其简略精练,给后世准确理解该方证关键指征及推广运用带来了一定的难度。
日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中注释本方说,“疥癣
内陷,一身瘙痒,发热,喘咳,肿满者,加反鼻,有奇效。
生梓白皮,不易采用,今权以干梓叶或桑白皮代之”,此处
所注确为临床极有见地之言论。
由此可见,瘙痒、发热、喘咳、肿满、反鼻为本方证识别之关键。
另外,麻黄为方中君药,可以发汗解表,宣肺平喘,利水消肿,“主治喘咳、水气也。
旁治恶风,恶寒,无汗,身疼」骨节痛,一身黄肿”(吉益东洞《药征》),以药测证,该药证可能见有咳喘,恶寒发热,身痛无汗等肺气郁而不宣的指征,南京中医药大学黄煌教授在《药证与经方》中直接指出“麻黄主治黄肿,兼治咳喘,恶寒无汗而身痛者”。
连
翘可以清热解毒,消肿散结,疏散风热,以药测证,该药证可能见有皮肤疮疡溃烂,口渴欲饮,咽喉红肿疼痛等。
赤小豆可以利水消肿,以药测证,该药证可能见有头面全身浮肿,皮肤溃烂流水等指征。
生梓白皮不易寻找,刘渡舟、岳美中等老中医多以桑白皮代之,笔者一般去而不用,或治疗皮肤病时见患者瘙痒较重则以白鲜皮代之。
生姜、大枣、甘草三药药证不再赘述。
值得注意的是,一般认为麻黄为发汗峻药,辛热开泄,性温力猛,易于化热助火,亡阳劫液,因此临床多不用或者少用,畏麻黄“不啻猛虎”(章次公),但笔者认为方中麻黄尤为皮肤病治疗关键,因为慢性荨麻疹等皮肤瘙痒类疾病病机多有风邪客于腠理不散,运用麻黄发汗正可发泄郁热,透散邪毒,正如《素问•阴阳应象大论》所言,“其有邪者,
渍形以为汗,其在皮者,汗而发之”。
何绍奇先生临床也常将麻黄用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患的治疗,认为风邪客于皮肤腠理之间,因而郁遏不得汗出,若小发其汗,则邪去痒止,临证治疗荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥,对服抗过敏西药无效者,投以本方,往往一剂即愈。
但若兼有里热实证者则师刘河间防风通圣散之意,合清热通腑药于方中。
刘渡舟教授也善于运用本方治疗皮肤疾病,兹列举刘老治疗周身痒疹医案以供参考。
高XX,
男,20岁,学生。
周身泛起皮疹,色红成片,奇痒难忍,用手搔之则画缕成痕而高出皮面。
举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。
微恶风寒,小便短赤不利,舌苔白而略腻,切其脉浮弦。
辨为风湿客表,阳气拂郁而有郁热成疸之机。
疏方:
麻黄9克,连翘9克,杏仁9克,桑白皮9克,赤小豆30克,生姜12克,炙甘草3克,大枣7枚。
仅服两剂,微见汗出而瘥。
(《刘渡舟临证验案精选》)
病案举例
笔者运用本方也有一定的心得体会,兹举本方治疗小儿荨麻疹验案一则如下。
徐某某,男,10岁。
2010年2月10日就诊。
患者#5年前开始出现全身瘙痒,伴见片状红斑,持续半小时左右自行消失,当时未予重视,后反复发作并逐渐加重,每当洗脸、洗澡后,所接触刺激的皮肤随即出现苍白的水肿样风疹块,边缘红晕清晰可见,入夜瘙痒尤甚,难以入眠,必须反复抓挠,某医院诊断为“慢性荨麻疹”,予西药及养血祛风止痒中药口服(具体不详),疗效不明显。
刻诊:
头面、四肢及后背抓挠后立刻出现风疹块,剧烈瘙痒,夜间加重,出汗较少,运动后身痒加重,但汗后痒减;
晨起干呕,口气重,从2岁起即严重口干,欲饮冷食凉,吃饭、喝粥时亦需大量饮水,胃口极好,挑食,只吃荤食,不爱吃水果蔬菜,睡眠差,夜间痒醒;
大便干燥,气味重,2~3日一行,小便黄;
舌淡
红,苔薄白,脉沉。
西医诊断:
慢性荨麻疹;
中医诊断:
瘾疹。
辨证:
阳明热盛。
治法:
清热生津止痒。
拟白虎汤加减,处方:
生石膏30克,知母15克,炒山药30克,蝉蜕10克,生甘草6克,3剂,水煎服,日1剂。
2月13日二诊:
药后身痒轻微减轻,口干渴饮依旧,拟
用《外科正宗》消风散疏风养血,清热除湿,处方:
荆芥10克,防风10克,蝉蜕10克,苦参10克,苍术10克,知母10克,生石膏45克,牛蒡子6克,通草10克,当归10克,生地25克,生甘草6克,5剂,水煎服,日1剂。
2月20日三诊:
患儿服第一剂药后2小时即面红、出汗、呕吐,后每天如此,患者坚持服完,电话复诊:
胃纳大减,不欲食荤,饮水减少,身痒依旧,舌苔白厚腻微黄。
拟六君子汤合保和丸加减,处方:
党参15克,炒白术10克,茯苓15克,生甘草6克,陈皮15克,制半夏10克,神曲15克,山楂10克,炒谷芽10克,炒麦芽10克。
5剂,水煎服,日1剂。
3月1日四诊:
药后胃口好转,饮食增加,舌苔转薄白。
拟麻黄连翘赤小豆汤加减,处方:
生麻黄4克,连翘10克,
赤小豆10克,杏仁10克,生甘草6克,生姜3厚片,红枣5枚(切开)。
5剂,水煎服,日1剂。
鼓励患者运动出汗。
3剂药后患者皮肤瘙痒及抓痕均有明显改善,后一直以本方为基本方进行调理,痒甚则加蝉蜕10克,胃纳少兼见
舌苔厚腻则加半夏10克,苏叶10克。
患者坚持服本方4月
(后两月为一剂药分两天喝),皮肤瘙痒及风疹块消失,抓痕只遗留轻微痕迹,口干渴欲饮冷好转七成,睡眠正常,大便通畅,每日一行。
鼓励患者改变饮食结构,多食蔬菜水果,备数剂中药家中,瘙痒加重时临时服用,目前仍在进一步随访中。
按:
该患者病情极其顽固,可能与其长期荤食致使胃热炽盛有关。
初诊时予白虎汤山药代粳米加蝉蜕清热祛风以试探,药后初见成效;
鉴于初诊用大剂量石膏有效,遂于二诊时放胆改用白虎汤的变通方消风散以疏风养血,清热除湿,不料病轻药重,粗疏债事,药后患者呕吐格拒不纳,可能与方中药物剂量过大,且苦寒败胃,中焦阳气受损,导致腐熟水谷功能下降有关;
三诊时用六君子汤益气健脾补气,合保和丸健胃消食,消补兼施,胃气得复;
四诊时吸取二诊教训,重新辨别方证,考虑到发作时风疹块的形态特征及皮肤划痕症阳性,且该患者出汗较少,汗后瘙痒减轻,认为中医辨证属表闭不开,兼有湿热不除,表里同病,胃热炽盛。
《伤寒
论》、《金匮要略》中治疗湿邪在表的方剂有麻杏薏甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤等,至于具体选择哪一张方子则是辨方证的基本功。
麻杏薏甘汤原文主治“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。
此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也”,风湿袭表是其病机关键;
麻黄连翘赤小豆汤原文主治“伤寒瘀热在里,身必黄”,表有湿热是其病机关键;
麻黄加术汤原文主治“湿家身烦疼”,表有风寒湿邪是其病机关键。
综合比较分析,可能麻黄连翘赤小豆汤更适合该患者的病情,且方中麻黄开表闭,合杏仁、甘草成三拗汤开宣
肺表,连翘清上焦表热,赤小豆利湿。
药后病情缓解明显,嘱咐患者合理饮食食养善后。
越婢加术汤
【来源】《金匮要略》卷中。
【组成】麻黄6两石膏半斤生姜3两甘草2两白术4两大枣15枚
【用法】上药六味,以水1.2升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取600毫升,分三次温服。
【功用】疏风泄热,发汗利水。
【主治】皮水,一身面目悉肿,发热恶风,小便不利,苔白,脉沉者。
(水肿)
【各家论述】
《金匮要略方义》:
本方乃越婢汤加白术而成。
白术乃脾家正药,健脾化湿是其专长,与麻黄相伍,能外散内利,祛一身皮里之水。
本方治证,乃脾气素虚,湿从内生复感外风,风水相搏,发为水肿之病。
方以越婢汤发散其表,白术治其里,使风邪从皮毛而散,水湿从小便而利。
二者配合,表里双解,表和里通,诸症得除浅谈“越婢加术汤”在治疗水湿病中的应用张仲景在《金匮要略》“水气病脉证并治第十四”中有关于水气致病的介绍和越婢汤、越婢加术汤的临床应用,在此就
不加赘述,谨粗浅略说笔者临床上对水湿病的初步认识和应
用越婢加术汤的体会。
水湿病在临床上可谓变化多端,其致病机理千变万化,有时显而易见,有的隐藏难辨;
而其导致的病症也往往多种多样,可引起外科疾病,也可导致内科不同层次的损伤,此处试略举数例临床验案仅供参考。
1.丝状疣
黄某,男,26岁,北京药检局实验员。
自述于两三周前发现在脖子、颈项处有突出物生长并逐渐增多增大,近日越发明显,深感苦恼,遂来就诊。
观其颈部有突出赘物,貌似仙人掌上的初生嫩刺(不是扎人的刺),颜色较正常肤色略深。
而其面部皮肤如有一层油污附着似有似无,舌淡红,苔白腻略厚;
诊其脉象,沉滑;
问诊小便正常,而大便较粘滞。
诊断:
丝状疣,属湿热蕴蒸。
处方:
越婢加术汤,略加清热解毒、通利二便之品,又恐前面诸药伤阴,稍加滋而不腻的药,总而成为健脾利湿、清热通利、兼顾护阴之剂。
病人服药不到两付,回话说那些疣已经奇迹般地消失了,脸上也变得光滑了,而服药后的主要反应是大便稀软、次数增多。
后来又根据其素来脾肾有所不足运用了一些补益之剂收功
2.重证湿疹
某女,三十多岁,成都市清白江人,我在青羊区某诊所坐诊时她偶然来遇到我。
自述患湿疹十余年,饱受其苦,全身多发,患处奇痒钻心,皮损干裂痛剧,苦不堪言。
多年四处求诊鲜有获效。
观其湿疹以四肢为主,尤以下肢突出,膝盖不远处以下皮肤增厚,肤色很黑,有溃烂、流脓,上肢较好一些,嘴角也有病变出现,自述外阴也有。
观舌象:
舌光红,有较深的裂纹,偶有白腻苔散在于接近舌根处。
脉沉滑有力。
问诊得知其有口渴多梦,小便黄少,大便干燥难出。
湿疹,属湿热为患,阴伤较重。
越婢加术汤,加清热解毒、通利二便之品,另加滋阴而不黏腻之品,与前方相类,但更重滋阴。
另设乙方,为补益脾肾,增强免疫力的方,与此越婢加术汤方交替服用。
四剂过后,病人复诊,见溃烂处已经收口,舌质转为淡红。
病人自述痒痛减轻。
据情微调方药,病人复诊数次之后,病势大为扭转,痛苦明显减轻,考虑到她家路途较远且家境贫寒,故嘱咐其在家照方抓药,自行调理了。
3.痛风张某,男,将近四十岁,山西人,是我夫婿家的表哥。
听说我去了,特来找我。
自述近年患了痛风病,发作起来疼痛难忍。
观其体型较粗壮,面色较黑,舌淡暗,苔白略厚,水滑。
脉
象沉紧涩,探寻之下,有滑象隐隐。
问诊得知痛风发作时上
肢骨节烦疼欲死,全身有沉重感,饮啤酒后加重。
小便泡沫明显,大便次数较多。
痛风,寒湿困脾。
越婢加术汤,加入温中药如合用干姜、生姜;
加通利
二便之品;
因其舌质瘀暗,故略加活血祛瘀力缓之品;
少加清热除湿及滋而不腻之品(权衡整体配伍,勿令寒凉)。
另
处乙方,为补益脾肾之剂,与此越婢加术加味汤交替服用。
嘱其勿饮啤酒,若需饮酒,可适量饮用白酒(因为比较而言,啤酒最助寒湿,而白酒性较温。
当然水湿为病的病人,最好不饮酒)。
数剂之后,疼痛明显减轻,全身症状也逐渐消失,但是病人身体皮肤出现红疹,急来电话告知,我了解到并无其它不适,将这种红疹理解为寒湿外透的一种表现。
后来随着痛风症状的逐渐减轻,红疹也自然消退了,此现象印证了我的推断。
4.乙型肝炎
张某,男,三十五岁,接疹地点同于例2。
自述数年来罹患乙肝,几次病重均在夏季,住院治疗,多次病危,现在靠长期服用西药“贺维力”来维持病情免于恶化。
但是有研究资料和临床病例显示病人长期服用此药可能导致肝硬化,引起死亡,他害怕担心,希望能摆脱对“贺维力”的依赖,但同时看到有的病友停药之后立刻病重而身亡,他却又不敢少停。
病人自述:
自感体力很差,动辄汗出,西医确诊乙肝,脾大。
而我观其外形与正常年轻人并无异样,反而表现出精神状态似乎很不错。
但是仔细观察之下容易发现他虽面色红润,眼睛放光,但这正是神气外露太过而缺少内敛的表征,故应属于外现假盛,其内实为真虚。
脉象洪滑有力,沉取不足,寸、尺部不足。
舌淡红苔黄腻。
问诊眠少不实,多梦。
小便气味刺鼻泡沫较多,大便稀,次数较多。
乙肝,属湿热困脾,正气亏损。
越婢加术汤,加清热解毒,通利二便,健脾利湿之品,略加护阴药。
另立乙方,为固护真气、收敛元阳之剂,嘱其将此二方交替服用。
两剂之后复诊,已全无神光外露之象,自述服用此药觉得非常舒服,药后动辄汗出已减,而体力大有增加。
诊其舌脉,湿热之象全无,考虑邪实已去,继续调补中焦肝脾以及补益正气。
经过多次的交流和诊治,病人病情控制良好,在我的鼓励下开始减少“贺维力”的服用频次,目标是争取最终放弃服用。
而且治疗后的第一个夏季病情没有复发或加重。
综述:
1.上面四例病案都属于湿邪为患,并且使用主方越婢加术
汤后都快速地获效。
但是四个病例又有显著的差异:
例1和
例2属于外科皮肤病,例3和例4都属于内科病症。
而同属于外科皮肤病的例1和例2相比,则例1的丝状疣为新病,机体损伤较浅,未到伤阴或伤阳的程度;
例2的重症湿疹为
久病,阴伤非常严重。
因此例1主要考虑驱除病邪的同时兼顾不伤阴和保护脾胃;
而例2首先必须考虑的就是祛除湿热的同时一定要护阴、补阴。
例3和例4同属内科病,但是例
3的痛风主要是寒湿为患,正气方面主要有脾肾阳气的不足;
而例4的乙肝主要是湿热困脾、邪盛兼有正衰,正气方面主要是肝脾的虚衰。
因此例3酌加温里药;
而例4酌加清热解毒药,只要邪祛就立刻改为补益元真为主的方法。
2.湿邪为病的诊断,往往需要四诊合参。
例如在例1里,观面色似有污垢和脉滑、大便粘滞可确诊;
例2里,舌、脉、病人自我感觉均表现为以干燥、虚热为主,但是参考病因、
脉象的洪滑、残存的腻苔,可确诊;
例3里,脉象上滑象不
明显,但是病人的自我困重感觉、水滑舌苔、二便情况可确诊;
例4,患者自述一派虚象、望诊为外假盛内真虚、但是脉象表明湿热为患,祛除湿热是疗病的第一步。
3.在仲景金匮方中,越婢加术汤即是于越婢汤中加白术一味,而在临床上苍术和白术同用,健脾利湿的基础上加强了祛湿的力度,更利于去除病邪。
方中少加荆芥、防风等表药、厚朴、酒军、苡仁、车前子等通利之药,可使湿邪被清除时能够从表皮、大便、小便三路分而消之,其去势更速。
清热解毒之品可用银翘、青叶;
温中之品可用生姜干姜合用;
护阴可用玄参、麦冬、桔梗等。
无论如何,组方的合理与否,疗效是检验的唯一标准,因此临床的反馈信息可以帮助我们矫正组方的精准度。
4.临床证明,仲景“越婢加术汤”是治疗水湿病的非常实
用、有效的方剂,运用的关键是根据病情调整配伍。
“越婢
加术汤”还可肾小球肾炎的临床表现颇为复杂,如果由急性转为慢性,治疗难度就大大增加,而一旦出现尿毒症,则儿无治愈的可能。
因此,急性期的有效治疗成了关键的问题。
临床上运用越婢加术汤治疗急性肾小球肾炎风水泛滥型12
例疗效满意以用于其它方面的实邪为病的病症,如乳腺病、妇科经带病、肿瘤等,它有待于我们进一步的尝试、运用、研究和探讨、提高。
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