三级医院评审标准Word文档下载推荐.docx
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4.工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数?
1%。
5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师,一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院,按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定,适当增加人员比例。
三、管理水平
三级医院必须实行科室管理。
各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。
医院院级领导班子要做到:
结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。
院长和副院长还应满足下列要求:
1.全面了解三级医院的业务,具有中级以上卫生技术职称,三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。
2.上岗前经过管理专业培训,掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。
3.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划,并能组织实施。
4.能了解国内外医院管理动态,充分利用有关信息资源,作为管理构思和决策的参考及依据。
5.具有随担医院管理教学、科研和指导管理学员实习的能力。
6.注意公共关系,能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀和支持。
四、技术水平
三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。
能接受二级以上医院的转诊,能正确处理复杂疑难病症,有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。
(二)医技科室
1.学科带头人在国内具有一定的知名度。
2.能熟练地开展所要求的诊疗技术。
3.能开展实验室研究。
4.有部(委)、省级以上科研成果。
5.有国际间的学术交流。
6.每年在国家级学术刊物发表的论文?
2篇。
(四)预防保健和社会医学服务
医院预防保健和社会医学服务,是现代医院的基本功能之一,是全院性工作,并达到较好水平。
1.指导基层,取得实验。
2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。
3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。
4.开展家庭病床服务。
5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。
五、教学、科研
(一)教学
按照《全国高等医学院校教学工作暂行规定》,建立完善的教学管理组织,并达到以下要求:
1.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。
2.有研究生(硕士、博士生)教育,有继续教育的制度、计划。
3.教学经费使用合理。
4.教学队伍结构合理,教授、副教授、讲师、助教之比为1?
2?
4?
8。
5.有备课、评教评学和检查性听课制度。
教学资料(电化教学教材、自编统编教材等)、教学设备(仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要
(二)科研
1.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理。
2.在统计年度内,国际论文?
1篇;
国家级论文?
10篇;
参加或国际学术交流?
1次;
主持全国性学术讲座?
1次。
3.按评审前三年统计,有国家二级以上科技进步(成果)奖?
1项;
部(委)、省三级科技进步(成果)奖?
2项。
4.参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员获奖人数?
六、医疗设备
1.医疗设备应与其他功能相适应,三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科研所必需的基本设备,常规设备必须配套完好,有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式。
2.抢救室,ICU、CCU病房(室)、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科,要具有保证完成医、教、研任务的基本设备,并达到有关规定的标准。
3.对大型设备应进行成本效益分析,并采取相应的改进措施。
七、信息管理
医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到。
1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。
2.指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析。
3.根据需要参与并指导基层开展慢性非传染性疾病的登记报告监测工作。
4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。
5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学(含护理、医技等)的中外文化情报工
作。
6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。
7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用,做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。
8.能应用电子计算机进行信息处理。
9.应设立医学图书馆(室),具有足够的中外文医学专业图书和期刊。
八、各项统计指标
1.入院诊断与出院诊断符合率?
95%
2.手术前后诊断符合率?
90%
3.临床诊断符合率?
4.二级转诊病人重点专科确诊率?
5.CT检查阳性率?
60%
(附有病例分析报告)
6.大型X光机检查阳性率?
50%
7.核磁共振检查阳性率?
70%
8.临床化学室间质评实验室年均每次VIS,120(三级特等医院VIS,80)
9.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内
10.细菌质控参考
11.尸检率?
15(新生儿尸检除外)
12.单病种治愈好转率(在同级医院中)处于较高水平
13.危重病人急诊抢救成功率?
80%
14.危重病人病房抢救成功率?
84%
15.无菌手术切口甲级愈合率?
97%
16.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于较低水平
17.单病种病死率低于同级医院平均值
18.住院产妇死亡率?
0.02%
19.活产新生儿死亡率?
0.5%
20.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平
21.麻醉死亡率?
22.门诊处方合格率?
23.门诊病历书写合格率?
24.甲级病案率?
(无丙级病案)
25.X光摄片甲片率?
40%
26.五处护理表格书写合格率?
27.护理技术操作合格率?
98%
28.基础护理合格率?
29.特级、一级护理合格率?
30.常规器械消毒合格率100%
31.开展责任制护理?
20%
32.陪护率?
5%
33.治疗饮食就餐率100%
34.住院病人就餐率?
35.院内感染率?
10%
36.无菌手术切口感染率?
0.5%
37.医疗事故发生次数0
38.医疗事故、严重差错定性处理正确100%
39.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数0
40.年意外事故发生次数0
(含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等)
41.病床使用率?
85%-?
93%
42.平均住院日?
20天
43.病床周转次数?
17次/年
44.副主任医师以上人员出普通门诊?
2次/周
45.完成指令生任务100%
(含抢救、援外、支边等)
46.万元以上医疗设备、仪器完好率?
47.万元以上医疗设备、仪器使用率?
30小时/周
48.医务人员三基考核合格率100%
49.急救物品完好率100%
50.一个一针一管执行率100%
三级医院分等判定标准
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价,并制定改进措施。
省(市)医院评审委员会对医院质量水准按标准进行院外评价。
根据评审结果将三级医院分为特、甲、乙、丙四个等次。
一、三级特等医院
医院对建设成绩卓著。
其总体水平居国内领先行列。
部分专业能体现国际或当代医学发展水平,完全达到三级甲等医院标准的要求,另外还应达到以下要求:
1.各临床学科综合水平在国内处领先地位,能接受其他三级医院的转诊。
2.至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。
3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心。
4.在同一评审周期内,承担2-3项部级以上科研究项目,至少获一项二级以上国家级科研成果奖。
5.能培训主治医师以上的进修人员,并具备培养博士和博士后的能力。
二、三级甲等医院
医院建设成绩显著,科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等,按分等标准综合考核检查达900分及以上。
三、三级乙等医院
医院建设成绩尚好,其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等,按分等标准综合考核检查达750-899分。
四、三级丙等医院
医院建设有一定成绩,基本标准考核合格,但与本标准要求尚有较大差距。
按分等标准综合考核检查在749分及以下。
三级丙等医院应有切实可行的改进措施。
13楼huangjin6
2010/7/219:
58
卫生部三级医院评审标准简述
等级医院管理将医院分成一、二、三、特级四级。
一级医院在执行中没有设甲、乙、丙三等;
二、三级中有甲、乙、丙三等。
三级医院还增设特等;
级的划分是按病床数来的:
14楼huangjin6
2010/7/314:
51
2010--07--03督查(共十三部分)
1、医院评审标准(三级综合医院)的若干说明
一、指标的概念
1(一类指标(否决指标):
系单项否决指标。
该类指标共7项内容,要求全部全格。
若有1项不合格,则视为被否决,延缓1年评审。
2(二类指标(准入指标):
系达到相应等级医院的准入指标。
指标共19项,15项达标为合格。
合格项目若低于14项,二类指标为不合格,延缓1年评审。
3(三类指标(评分指标):
系医院评审的定量评分指标,该指标总分为1000分,评审总得分率为90%以上,其中临床、医技组得分率必须90%以上,方为合格。
若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%,则可以按下一级或下一等级确认(征得医院同意后)。
总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%,则三类指标不合格,延缓1年评审。
(a)C二、评审期的介定
评审期,是指评审组考核被评审单位,所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。
考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要,必要时可向前顺延一年(即可用三年资料)。
三、床位数的认定
标准中未注明为编制床位数的,均指实际开放床位数。
实际开放床位与编制床位不一致时,按实际开放床位数计算指标,但不得低于标准规定的核定床位数。
四、评分办法:
1(除科研管理项目以外,项目指标评分均采取扣分形式,扣分总数不超过该项目分值。
不倒扣分。
2(科研管理项目采取按项目计分形式,计分总数不超过该项目分值。
3(所有评分指标没有奖分。
15楼huangjin6
54
2.三级医院评审医疗水平技术项目评分表
专业
一般科室
开展例数
重点专科
开展例数:
心血管内科
1(顽固性心律失常的诊治(Holter、食道调博)
2(设心脏监护室(CCU)
3(急性大面积心肌梗塞的抢救
4(右心导管检查及造影
5(心脏亚极量负荷试验(踏车运动试验、活动平板试验)6(射频消融术治疗室上性心动过速、室性心动过速
7(静脉临时起搏
1(顽固性心律失常的诊治(标准的心内电生理检查)
2.设心脏监护室(CCU)(血液动力学监测、腔内压测定)3.冠状动脉成形术(PTCA)(气囊扩张),支架植入冠状动脉造影术"
4.左心导管检查及造影
5.二尖瓣气囊扩张术
6.核素心肌显像
7.埋藏式永久起搏;
8.肺动脉瓣气囊成形术
9(主动脉气囊反搏术
10(无水酒精化学消融治疗梗阻肥厚型心肌病'
结果
一般科室:
已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项,未开展______项;
重点专科:
重点专科替代一般科室技术项目的_____项,其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
16楼huangjin6
2010/7/315:
13
3、三级医院评审高级卫生技术人员配置低限标准
三级医院,评审,人员
高级卫生技术人员配置低限标准
评审标准说明
1查人事科档案及资料(包括正式职工及返聘、延聘人员,外聘人员不计)2查技术职称资格证书;
3因本区域内有妇产、儿童医院,而医院无分科的,并经卫生行政部门批准,5项、6项可不纳入考核
17楼huangjin6
4、三级医院评审医疗事故及争议赔偿评分细则
三级医院,评审,医疗事故
医疗事故及争议赔偿评分细则
年赔(补)偿超过以上相应数额扣2分,超过30%扣3分;
超过50%以上扣4分;
(以赔<
补>
偿数额高的年度记分,医疗争议和赔<
偿均以在评审期内发生计算)18楼huangjin6
2010/7/411:
06
4/三级医院评审临床组核心制度
核心制度40分
项目
基本标准
分值
评审办法评分细则
查房制度
严格执行三级医师查房制度;
1/从内、外科各随机抽一例典型或疑难病例现场跟随查房;
看三级医师在查房过程中能否履行各自职责;
2.现场询问2个科室的病人(各3人),看各级医师是否按要求及时查房;
1.住院医师汇报病史不熟练扣1分;
主治医师补充病史,分析病情,提出诊疗意见不完全扣1分;
主任(副主任)修正病史,提出问题,介绍国内外进展,并进一步提出疾病的诊疗意见不1个科执行查房制度不规范扣1分
上级医师按规定时间查房;
1.查内、外科运行病历各2份,检查上级医师查房记录,看上级医师是否规范查房;
i2.看查房记录是否完整规范
1.每份无上级医师查房记录病历扣1分;
1次记录不规范扣0.5分
交接班制度
建立并落实交接班制度
参加病区早交班1次:
旁听医、护交班,看交班内容和范围是否有缺陷;
2.抽查2个科室的交接班记录本,检查交接班本填写情况。
1.交班内涵有缺陷扣1分;
2.无交班记录本扣1分;
3.记录不规范1次扣0.5分;
病例讨论;
疑难病例讨论制度健全;
1.抽查2个科室疑难病例讨论记录本并与相对应的病历核对,看疑难病例讨论是否开展;
2.看记录是否规范;
1.无记录本扣1分
2.讨论记录与病历记录不符扣1分;
记录不规范扣1分;
建立了死亡病例讨论制度,及时、规范地进行死亡病例讨论、并按要求作好讨论记录1.参加科室死亡病例讨论现场,看死亡病例讨论是否规范
2.抽查死亡病历5份,看死亡讨论是否及时;
看记录有无缺陷;
1.讨论程序不规范扣0.5分;
参加抢救人员及各级经管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分;
讨论内涵有缺陷按轻、中、重程度分别扣1、2、3分;
2.发现1份死亡病例无死亡讨论扣2分;
超过时限再讨论每例扣1分;
1份讨论记录有缺陷扣1分(扣完5分为止);
危重患者抢救制度%
建立并落实危重患者抢救制度;
1.从内、外科各2个病区抽查危重患者抢救登记本,看危重患者抢救制度是否得到落实;
2.看抢救登记本登记内容是否规范;
3.抽4份危重抢救病历,看病历中抢救记录的内涵是否有缺陷;
1.无登记本扣1分;
3.抢救病人缺少抢救记录,每少1次扣0.5分(扣完1分为止);
抢救记录内涵有缺陷每次扣0.5分(扣完1分为止
围手术期管理
格落实围手术期措施:
保证手术的安全性;
提高手术治疗的质量。
1.抽查外、妇科合并高血压或糖尿病的中等或中等以上手术病历4份,检查以下内容:
主刀医生术前、术后查房情况
4.原发病及合并的高血压或糖尿病围手术期处理的规范性(围手术期抗生素的应用是否规范由1.1例手术主刀医生术前1天、术后24小时查房缺少1次扣0.5分(扣完1分为止);
2.1例手术病历缺术前小结或术前讨论扣1分
3.1例手术病历内容不完善、或缺乏针对性1处扣0.5分(扣完3分为止);
1例手术病历医嘱不完善1处扣0.5分(扣完2分为止
1处不合理扣0.5分
例未达术前准备标准扣1分(扣完3分为止);
手术分级管理
严格执行手术分级管理2
1.查医院手术分级管理文件,看有无手术分级管理制度;
2.看制度中手术分类、医生分级、分级审批的内容是否健全合理
3.抽查中等或中等以上手术病历4份,看手术组成人员是否符合手术分级管理要求;
1.无手术分级管理制度扣1分;
2.分级管理制度缺少手术分类、医生分级、分级审批的内容,缺1项扣0.5分;
3.1例手术的人员组成不符合手术分级管理要求扣1分(扣完2分为止知情同意
尊重和维护患者的知情同意权、选择权。
在实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并签署知情同意书;
实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药(最小包装>
100元)先履行告知手续,由患者做出选择
抽查实施了手术、特殊检查、特殊治疗病例的住院病历各10份,看履行知情同意手续是否规范、完整;
每缺1件知情同意书扣2分;
1件告知同意文件的内容不完善扣1分
19楼huangjin6
30
初始1989《医院分级管理办法(试行草案)》
【分类号】,,,,,,,,,,
【标题】医院分级管理办法(试行草案)
【时效性】有效
【颁布单位】卫生部
【颁布日期】,,,,,,
【实施日期】,,,,,,
【失效日期】
【内容分类】编制与机构
【文号】
【名称】医院分级管理办法(试行草案)
【题注】
第一章总则
第一条为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理,调整与健全三级医疗预防体系,充分合理地利用卫生资源,提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量,更好地为保障人民健康服务,特制定本办法。
第二条建立医院评审制度。
根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平,对医院实行分级管理。
第三条医院的设置与分级,应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下,由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。
第二章医院分级与分等
第四条医院按功能、任务不同划分为一、二、三级:
一级医院:
是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院:
是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
三级医院:
是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别,可比照划定。
第五条各级医院经过评审,按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等,三级医院增设特等,共三级十等。
第六条在卫生行政部门的规划与指导下,一、二、三级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
第三章医院评审委员会
第七条医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下,独立从事医院评审的专业性组织。
第八条医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级评审委员会三级。
(部级评审委员会,由卫生部组织,负责评审三级特等医院,制订与修订医院分级管理标准及实施方案,并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。
(省级评审委员会,由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织,负责评审二、三级甲、乙、丙等医院(包括计划单列市的二、三级医院)。
(地(市)级评审委员会,由地(市)卫生局组织,负责评审一级甲、乙、丙等医院。
各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。
第九条评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理、医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成,其成员必须作风正派、清廉公道、不徇私情,身体健康,能亲自参加评审工作。
评审委员会下设办公室,负责日常工作。
第十条各级评审委员会要制定工作章程,建立和完善工作制度。
要严格遵守国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。
第四章评审程序
第十一条自查申报。
各级医院应根据医院分级管理标准先行自查,认为符合标准后,填写《医院评审申请书》一式数份,向相应的评审委员会提出申请。
第十二条资格评审。
评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审,确认参加评审的资格。
第十三条考核检查。
医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。
日常考核结果作为周期评审的一部分。
周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查,包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式,最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。
评审过程中,医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。
第十四条评审结论。
评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论,并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。
凡申报三级特等医院者,应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审,然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等医院的评审。
第十五条审批。
依据评审委员会的报告及评审结论,由相应级别的卫生行政部门审定批准。
各级医院的审批权如下:
(三级特等医院,由卫生部审批;
(二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批;
(一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批。
第十六条申请复审。
医院对评审结论有不同意见,可在接到评审结论的正式通知一个月内向评审委员会请求复审。
凡要求复审者,必须提出充分的理由和依据,经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审,复审只限一次。
第
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- 三级 医院 评审 标准