口腔门诊病历书写模板Word格式.docx
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卫生维护,定期复诊,不适随诊。
牙周炎
下前牙松动半年
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。
近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出,要求诊治。
口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°
,并可探及龈下牙石,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,牙龈萎缩,PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°
。
下颌前牙区牙齿松动I-II°
,余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
牙龈炎?
牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
牙周序列治疗
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,龈下超声刮治,手工根面平整,牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂,抛光,上药。
卫生维护,菌斑控制,一周复诊,不适随诊。
牙外伤、松牙固定
上前牙外伤撞击1小时。
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙,牙龈少量出血,感觉患牙有伸长感,松动,咬合疼痛,来院就诊。
上颌前牙区牙冠完整。
11松动I°
,龈缘少量出血,叩(+),冷热诊反应迟钝。
X:
未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
11牙震荡
患牙调,松牙固定,近期勿用患牙,定期复查做牙髓活力测试,如牙髓病变及时根管治疗。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11碧兰麻局部浸润麻醉,复位患牙,橡皮障隔离。
2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀,冲洗,干燥,涂布粘结剂,瑞邦树脂纤维带固定,涂布树脂,光照。
去除橡皮障,调合。
近期勿用患牙,八周后复诊,不适随诊。
外伤冠折
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
患者2小时前不慎摔伤,伤及右上前牙,致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求治。
12牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。
X线示:
12未见根折影像及其他异常
12冠折露髓
一次性RCT+桩冠修复
处理:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,12碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。
2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。
根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。
拍术后片恰填。
调颌。
前牙勿咬硬物,观察一周后桩冠修复。
智齿冠周炎
左下磨牙后区胀痛一周
患者一周前感觉左下磨牙区不适,近三天感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适。
未行治疗,来院就诊。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,48部分萌出,冠周牙龈红肿,探诊易出血,盲袋下方可探到阻生的48,袋内有脓液溢出。
X检查:
48垂直阻生影像,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。
48?
冠周炎;
阻生齿
局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗,上丁香油、碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗?
?
抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。
局部上碘甘油。
抗炎处理,两日后复诊,不适随诊。
冠周炎冲洗后复诊,疼痛减轻
冲洗后疼痛减轻,口服消炎药物。
48牙龈色泽转淡,压痛减轻,盲袋内少量脓性分泌物。
抗炎处理,择期拔除患牙,不适随诊。
冠周炎复诊,无疼痛不适,要求拔牙
48区域现无不适,要求拔牙
48部
49部分萌出,冠周牙龈尚可,余未见明显异常。
48阻生齿
48局部消毒后,碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。
起效后切开牙龈,翻瓣暴露牙冠,挺松患牙,拔除,搔刮拔牙窝,置明胶海绵,缝一针,压迫止血。
拔牙后注意事项,一周复诊,不适随诊。
龋齿(浅龋)
左下后牙窝沟色黑数年
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。
今来院
37面窝沟浸墨状改变,卡顿探针,探底质硬。
温测同对照牙。
余未见异常。
37浅龋
树脂充填
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。
调合,抛光。
充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。
龋齿(中龋)
左下后牙有洞数月
数月前进食时部分牙体剥脱,可见龋洞,今来院要求充填
37面可见龋洞,深达牙本质浅层,探底质软,温测同对照牙,冷热诊正常。
37中龋
龋齿(深龋)
右下后牙进食嵌塞痛一周。
患者发现右下后牙龋洞数月,近一周来进食物常有嵌塞痛,要求诊治。
46合面明,龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙,但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
X线示冠部透射影,未达髓腔,根尖未见明显异常。
46深龋
1.可复性牙髓炎?
主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎?
自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机+慢速球钻去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。
急性牙髓炎
左下后牙夜间痛、自发痛3天
患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛,夜间痛明显,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
左下后牙曾有食物嵌入性疼痛,剔除后疼痛立即缓解。
46合面明显龋洞,近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
46冠部透射影像,近髓,根尖及牙周膜尚可。
46急性牙髓炎
1、龈乳头炎?
疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
2、三叉神经痛:
它有板击点,很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎:
疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;
上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
根管治疗;
充填后做冠修复。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,46碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。
根充后修复
根充后一周复诊,修复
患者一周前于我院行一次性根充,一周无不适,今来复诊行修复治疗
46牙稳,暂封良好,叩(-)
治疗设计:
高嵌体或冠修复
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后选择高嵌体修复。
征得患者同意后,牙齿比色,拍照。
去除暂封材料,氯己定窝洞消毒,流体树脂封闭。
嵌体牙体预备,取模,临时嵌体修复。
备牙后注意事项,电联复诊时间。
复诊戴牙
46临时嵌体固位良好。
去除临时嵌体,试戴瓷嵌体,患者满意后处理嵌体:
氢氟酸酸蚀嵌体表面90s,冲洗吹干,95%酒精内超声震荡90s,吹干。
涂布硅烷偶联剂,热风吹干20s。
牙体处理:
酸蚀剂酸蚀,冲洗干燥,隔湿。
牙体及嵌体涂布粘结剂(义获嘉?
VariolinkN系统),双固化水门汀涂布嵌体组织面,安放就位嵌体,粘固,光固化。
调合,抛光,拍照。
戴牙后注意事项,定期复诊,不适随诊。
慢性牙髓炎
左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,偶有一过性疼痛,偶有冷热刺激痛,近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治。
36
37颌面可见一近远中向裂纹,并跃过近中边缘脊到达近中面,探裂纹未见明显裂开,冷热诊疼痛,且持续约半分钟,咬诊疼痛,叩诊(+-),牙龈未见明显异常。
36牙隐裂,慢性牙髓炎。
RCT+全冠修复
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封,降合。
急性根尖周炎
左下后牙肿痛三天。
患者左下后牙龋洞数年,无不适感,三天前进食后疼痛,初始咀嚼轻疼痛,现疼痛加重伴肿涨来诊。
36龋深及髓,无探痛;
松动2度;
叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;
左侧面颊部水肿;
体温38度。
余牙检查无特殊情况。
X线示36冠部透射影像达髓腔,根尖未见明显异常。
36急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。
应急止痛,根管治疗后修复治疗
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36碧兰麻局部浸润麻醉,肿胀区切开,大量脓液渗出,冲洗,止血。
去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
手用K锉+机用镍钛锉预备根管,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗。
丁香油棉球开放。
抗炎药物应用,两日后复诊,不适随诊。
开髓后复诊,疼痛消失
患者开髓后口服消炎药,疼痛逐渐缓解,现无不适。
36根尖原肿胀区消肿,无波动感。
36窝洞内少量食物残渣,叩(-),松1°
根管内无新鲜渗出。
去除棉球,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,拍试尖片,主尖消毒待用。
810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。
慢性根尖周炎急性发作
左上前牙肿痛一周咬合加重三天
左上前牙一年前有冷热痛,偶有隐痛。
近半年来冷热刺激时无明显疼痛,但咬物时略感不适,且牙齿颜色变暗。
一周以来感到明显疼痛,逐渐加重,且牙龈处红肿。
近三天来疼痛持续加重,上下牙不敢咬合。
22牙色灰暗,近中邻面深龋洞,无探痛,冷热刺激无反应,电测牙髓无活力,叩诊(++),一度松动。
对应颊侧粘膜红肿,压痛(+),触诊有波动感。
拍片示:
2根尖低密度影
22慢性根尖周炎急性发作
22RCT+冠修复
棉球开放。
降合。
慢性根尖周炎(脓肿)
右上门牙反复肿痛半年
患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀,伴咬合不适,口服消炎药物后脓包及痛疼消退。
近半年期间反复肿胀。
约一周前右上门牙再次肿胀疼痛,遂来我院就诊。
右上门牙约五年前曾有外伤史,疼痛半月,未行其他治疗。
11牙体色灰,唇侧根尖处可见瘘管,扪痛,叩不适,牙稳。
X线示11根尖周透射影像,直径约0.5*0.5cm。
11慢性根尖周脓肿(有瘘型)
1,?
与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。
(2),X线片显示:
根尖周透影区为圆形,边界较清楚。
3,?
与根尖囊肿鉴别:
(1)X线片显示:
根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;
(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
11根管治疗后冠修复。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
慢性根尖囊肿
左上门牙变色两年
患者约十余年前外伤伤及左上门牙,未行治疗,近两年发觉左上门牙色泽转灰,影像美观,遂来院就诊。
21冠部未见龋损,牙体色灰黑,冷热诊(—),叩(—),牙齿无松动,X线:
根尖大面积阴影,圆形,约0.7*1cm,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。
21根尖囊肿
与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。
无牙龈瘘管2.X示:
根尖周透引区为圆形,边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。
牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。
2.X示根尖病变不规则,边界不清。
根管治疗、充填。
复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,21碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
贴面修复
前牙间隙,影响美观
患者自述前牙间隙,影响美观自信,来院要求修复。
13-23散在间隙,左侧共2.9mm,右侧2.6mm,双侧牙体及牙龈缘不对称。
叩(-),牙稳,牙龈色泽尚可。
前牙深覆合覆盖,侧方组牙功能合。
X线示未见明显异常。
13-23错颌畸形(牙列疏松)
正畸;
贴面;
冠修复
病史采集,拍摄口内照及模型制取。
口外白蜡设计,Mock-up导板制作。
患者对贴面蜡型设计满意,交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,行13-23贴面方案。
13-23唇侧贴面预备,牙本质比色,硅橡胶取模。
导板下临时贴面制作,精修抛光,唇侧点酸蚀,流体树脂粘结。
备牙后注意事项,电联复诊时间,不适随诊。
临时贴面固位良好,13-23未见明显异常不适
拆除临时贴面,抛光牙面,试戴糊剂试戴瓷贴面,患者满意。
处理贴面及牙面,氢氟酸酸蚀贴面90s,冲洗吹干,95%酒精内超声震荡90s,吹干。
VariolinkN系统),双固化水门汀涂布贴面组织面,安放就位贴面,粘固,光固化。
戴牙后注意事项,定期复诊。
釉质发育不全(涂氟):
牙面黄斑发现数月
患儿家长代述自患儿萌牙开始,牙面有黄斑,并偶尔有剥脱现象,现来我院就诊要求涂氟防龋治疗
患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。
前牙唇面、切端部分釉质剥脱,见黄褐色斑块
釉质发育不全
建议:
药物治疗
征得患儿家长同意后,处理:
小毛刷清洁牙面,隔湿,吹干,多乐氟反复涂擦牙面2min
嘱半小时禁水,四小时禁食,口腔卫生宣教,半年复查
深窝沟(窝沟封闭):
要求口腔检查
患儿自小有定期口腔检查习惯,半年前于外院行常规口腔检查,现来我院就诊
既往史
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