河南省优质护理服务十化评价标准定稿Word文档下载推荐.docx

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200

九、医疗安全最大化

100

十、服务效果最优化

共计

1000

评价专家：

河南省优质护理服务“十化”考评结果汇总表

医疗机构

组织领导常态化（120分）

人员配置科学化（120分）

责任护理整体化（130分）

分级护理标准化（150分）

技术服务规范化（50分）

工作排班弹性化（30分）

护患沟通亲情化（50分）

保障措施制度化（200分）

医疗安全最大化（100分）

服务效果最优化（50分）

应得分

实得分

得分率%

评价标准（1000分）

分值

评价要点及方法

判定方法

得分

1、医院领导高度重视优质护理服务工作，实行一把手负责制，建立长效机制，使之常态化、制度化、规范化，促进工作方案有效落实（50分）

15

10

1、医院成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；

人员组成合理，及时召开会议，研究、协调解决护理工作存在的问题

查阅医院文件和会议记录

2、落实院长查房制度，院领导定期进行行政查房和业务查房（每月不少于1次），听取意见，针对推广优质护理服务工作存在问题制定切实可行的改进措施

查阅院长查房记录和办公会记录等，核查整改措施落实情况

3、制定并有效落实医院优质护理服务的工作计划或工作方案，有明确的进度安排

查阅工作计划或工作方案及落实情况

4、医院各部门分工明确，制定并落实工作措施

重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及工作措施

未成立领导小组不得分，人员组成不合理、原始记录不完善各扣3分

少一次扣1分，查房记录不完善扣3分，一次整改措施未落实扣2分

无工作计划或工作方案不得分，计划（方案）未结合医院实际或工作落实不到位各扣2分

无部门分工不得分，分工不明确扣5分，一个部门无工作措施扣2分，扣完为止

2、根据《护士条例》和医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系、护理规章制度、临床护理工作规范、工作标准、护士岗位职责、疾病护理常规及护理技术操作规程等；

探索实施护士岗位管理，落实护理管理职能（50分）

1、实行院长领导下的护理部主任负责制，院领导定期听取护理工作汇报，研究解决护理工作中的问题；

护理部分工合理、职责明确，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理

现场询问护理管理人员，查阅文件、相关资料及记录

2、建立健全护理规章制度、常用临床护理技术服务规范、各类疾病护理常规、临床护理技术操作规程（基础、专科），并及时修订完善

抽查护理部、各病区护理规章制度、各类疾病护理常规、技术操作规程的建立和完善情况

3、建立健全护士岗位责任制，明确责任护士岗位职责、工作标准和质量考核标准，探索实施护士岗位管理

随机提问护理部主任（副主任）、2个病区护士长、责任护士2人对岗位职责、工作标准等的掌握情况

一项做不到扣3分

无全院护理工作规范扣3分，制度、疾病护理常规未及时完善扣2分，一个病区缺一种扣1分

一项未健全或未明确扣2分，一人未掌握或掌握不全面扣1分

3、建立医院护理质量可追溯机制及持续改进长效机制，确保护理质量持续改进（20分）

4、根据医院实际制定护理工作发展规划和年度工作计划

抽查护理工作发展规划和年度工作计划；

提问护理部工作人员对护理工作发展规划和年度工作计划的掌握情况

1、建立医院护理质量三级质控体系，完善医院护理质量评价标准；

定期对医院护理质量进行监督、检查、评价和指导，体现护理质量的持续改进

查阅相关资料，抽查护理部、科室及病区对护理质量的检查评价及对护理质量缺陷跟踪监控记录

2、建立护理不良事件报告制度，及时总结、分析并反馈护理不良事件发生的类别、频次及严重性；

采取前瞻性的防范措施，确保医疗安全

抽查相关制度及护理部、科室及病区护理不良事件上报及讲评记录

无发展规划或工作计划不得分，规划或计划未结合医院实际或落实不力各扣2分

一项不符合要求扣2分

1、认真贯彻实施《护士条例》及有关要求，注重和加强临床护士队伍建设，合理调整护士队伍结构和护理人力资源，确保临床一线护士配置到位（100分）

60

1、严格按照国务院《护士条例》、卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》及《河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准》，根据医院功能任务、护理工作量、患者病情、病床使用率和病床周转次数合理配置护士，护士数量满足工作需要

（1）临床一线护士占全院护士总数比例的≥95%

（2）全院病区护士与实际开放病床之比≥0.4：

1

（3）儿科、神经内科、神经外科、新生儿病区护士与床位之比≥0.6：

（4）重症医学科护士与重症监护病床之比达到≥3：

（5）产房待产床与助产人员之比为2：

1

产房分娩床与助产人员之比为1：

2

（6）手术室护士与手术台之比≥3：

麻醉恢复室床位与护士之比为1：

（7）血液净化室透析床与护士之比为1：

（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75％

（9）消毒供应中心（室）总人数与病区实际开放床位之比3：

查医院护理人力资源配置方案、全院护士岗位设置及分布、所占比例及部分病区护理人员配置情况

一线护士小于95%不得分，一个病区护士配置不达标扣10分

2、根据医院功能任务建立机动护士人力资源库，有紧急状态下对护理人力资源调配的预案（20分）

20

5

2、病区每名责任护士平均负责患者数量不超过8人；

一级护理患者较多的病区，护士配置适当增加，满足提高护理质量和护理安全需要

实地核查各病区责任护士平均负责患者数量及护士配置是否满足工作需要

3、护理部掌握全院护理岗位设置及护士分布情况，根据临床工作需要对全院护士进行合理配置和调配；

科护士长、病区护士长分别在科室、病区层面根据护理工作量及病区临床实际开放床位合理调配护士

随机抽查护理部、科室、病区护士调配记录及相关资料

1、医院须建立机动护士人力资源库，三级医院需同时建立急危重症患者护理人力库，满足临床应急及监护急危重症患者工作需要

查机动护士人力资源库建立及机动人员储备、调配情况

2、医院有承担突发公共卫生事件及根据患者数量、病种、时间、季节等对护理人力资源进行调配的预案

核查医院相关预案

一个病区责任护士平均负责患者数量超过8人或一个病区护士配置不能满足工作需要各扣3分，

做不到不得分；

一个科室或病区做不到扣5分，一次未及时调配扣2分

未建立机动护士人力资源库或无机动护理人员储备均不得分；

储备护理人员一次不能调配扣3分

无预案不得分

1、建立护士分层级管理模式，将护理岗位职责、技术要求与护士的分层级管理有机结合，充分发挥不同层级护士的作用（30分）

2、改革护理工作模式，病区实施责任制整体护理工作模式；

责任护士履行岗位职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务（70分）

建立健全并落实护士分层级管理制度和岗位职责

1、护理部对全院护士实行分层级管理，护士长根据护士的工作能力、专业技术职务、工作年限、学历水平，制订与其能级相对应的岗位职责、工作任务

2、依据护士分层级管理制度，病区护士长结合临床实际情况，对护士进行合理分工，根据护士的工作经验、技术能力将不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应

核查护士分层级管理制度、岗位职责落实情况

1、病区实施责任制整体护理工作模式，责任护士职责明确，并熟悉每日工作流程。

责任护士负责患者从入院到出院全面护理服务，提供专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、健康教育和康复指导等各项护理工作

随机查看临床病区责任护士职责，提问责任护士对每日工作流程是否熟知；

走访患者，了解责任护士工作落实情况

无制度、岗位职责均不得分，护理部或临床科室、病区未实施护士分层级管理各扣3分

未实施责任制整体护理工作模式不得分，一个病区责任护士职责不清晰扣3分，一名责任护士不熟悉每日工作流程或岗位职责、工作落实不到位各扣2分

3、注重延伸和拓展专科护理，丰富护理服务内涵，落实疾病护理常规，满足现代医学的发展和患者的需求（30分）

2、责任护士熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标准，熟悉所负责患者的基本个人信息、病情观察重点、治疗要点、主要护理问题、饮食和营养状况和身体自理能力等情况

随机提问责任护士是否熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标准；

对照责任护士分管患者病历，了解对患者的病情、观察重点、治疗要点、护理问题、饮食和营养状况、自理能力等掌握情况

3、责任护士能够根据专科特点和患者的需要，为患者提供人性化服务

随机走访责任护士分管患者，了解提供护理服务情况

1、及时建立完善医院各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程，并组织实施

核查护理部各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程是否及时完善

2、建立健全并实施专科护士和专业岗位培训计划

重点核查重症医学科、手术部（室）、急诊科、消毒供应、护理管理等专科护士和专业岗位培训计划及落实情况；

抽查培训证书

3、临床护理服务体现专科特色，将基础护理与专科护理有机结合

现场查看专科护理措施落实情况及专科护理记录〔以抽查病危（病重）护理记录为主〕

一位责任护士不知晓或不能熟练掌握扣3分

一位责任护士做不到扣2分

未及时修订完善各扣5分，未有效落实扣5分

无培训计划不得分，一类专科护士或专业岗位培训计划未落实扣3分

专科护理措施未落实扣3分，专科护理记录未体现专科特色扣3分

1、落实卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合医院实际，细化分级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目，引入患者和社会参与评价的机制（40分）

1、临床各病区结合专科特点细化分级护理标准和服务项目，并在醒目位置公示（含服务投诉电话、意见箱、电子信箱）

随机抽查临床各病区公示的分级护理标准和服务项目是否结合专科收治患者特点

2、分级护理标准落实到位，基础护理体现专业化、规范化、精细化

危重患者护理应达到：

——患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味

——床单位清洁、干燥、平整、舒适、无渣屑

——各类管道通畅、位置正确，无折叠、扭曲、受压、滑脱

——患者卧位符合疾病护理要求

——病情观察及时、准确

——护理措施到位，无因护理不当发生的并发症（如压疮、烫伤、灼伤、坠床等）

——护理级别、饮食种类等做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表）

随机提问病区责任护士对分级护理标准的掌握情况，实地查看责任护士对特护或一级护理患者基础护理与专科护理措施落实情況

一个病区未细化或未公示分级护理标准和服务项目各扣2分，

未体现专科特点扣2分

责任护士对分级护理标准不掌握1人次扣2分，措施落实不到位1人次扣2分

2、责任护士掌握所负责患者疾病的诊疗护理相关信息，能够及时与医师沟通，患者的护理级别与病情和自理能力相符（20分）

1、责任护士掌握所负责患者疾病的诊疗、护理相关信息，有效开展健康教育、康复指导，提供心理护理

——一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）

——主要诊断〔第一诊断〕

——主要病情（住院原因、目前身体状况，临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）

——治疗措施（主要用药及目的、手术名称及手术日期）

——主要辅助检查的阳性结果

——主要护理问题及护理措施

——病情变化的观察重点

现场提问责任护士对患者的病情、诊疗、护理及健康教育等相关信息的掌握情况

2、患者的护理级别与病情和自理能力相符合

随机抽查运行病历并访视患者（核查护理级别与患者病情和自理能力是否相符）

一人未掌握扣3分，回答不完善扣1分

3、贯彻执行《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》，结合专科特点设计表格式护理文书，简化并缩短书写时间

（20分）

按照《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》（豫卫医〔2011〕106号），结合实际制定医院护理文书书写规范实施细则、质量控制及考核标准，完善各专科护理记录；

简化并缩短书写时间，原则上每班次书写时间≤30分钟。

护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价和反馈，有记录

1、检查医院护理文书书写规范实施细则、质量考核标准及奖惩措施，核查护理部对全院护理文书的监控记录

2、随机抽查临床病区及部分重点科室护理记录单书写

3、随机抽查临床各科护士长对运行病历中护理文书书写质量控制情况

4、随机抽调病案室归档病案中护理文书，核查并评估书写质量

护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处扣1分

缺一项1分，监控记录不完善扣1分

一处书写不规范扣1分

一个病区未有效进行质控扣2分

4、贯彻落实卫生部《重症医学科建设与管理指南》、《急诊科建设与管理指南》等，重点部门护士具备相应资质，掌握必需的基本技能、专业技术，具备实际工作能力（70分）

1、重症医学科:

贯彻落实卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》

（1）制定并落实重症医学科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程及岗位职责，定期逐级进行考核、评价

随机抽查ICU、CCU、NICU、PICU、RICU、EICU等的护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程、岗位职责及落实情况

（2）必备设施和抢救物品符合要求：

便携式监护仪便携式呼吸机

心电图机血气分析仪

除颤仪纤维支气管镜

呼吸机升降温设备

简易呼吸器（复苏呼吸气囊）

备有喉镜气管插管（气管套管）

心肺复苏抢救车各种管道接头

急救药品以及其它抢救用物

每张监护床配备床旁监护系统，可进行心电图、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征，监护仪器、设备处于应急状态，抢救物品固定地点存放

核查必备设施和抢救物品是否符合要求

一项未结合专科特点修订完善扣1分，一项落实不到位扣1分

少一件或一件未处于应急状态各扣0.5分

（3）重症医学科护士熟练掌握常见危重症患者（儿童、新生儿）的重症监护专业技术

——输液泵/微量注射泵使用技术

——氧气吸入技术

——心电监测及除颤技术

——经口、鼻吸痰技术

——使用呼吸机气管插管／气管切开吸痰技术

——简易呼吸器应用技术

——胸部物理治疗技术

——危重症患者抢救配合技术

现场检查护士长及护士护理技术操作（90分合格）

（4）重症医学科护理人员具备相应资质并掌握必须的基本技能，护理措施落实到位

——各系统疾病重症患者的护理

——重症医学科的医院感染预防与控制

——重症患者的疼痛护理

——重症监护患者的心理护理等

现场核查护理人员排班表，现场检查护士实际工作能力并随机提问相关知识

一人操作不达标扣1分

一人次不具备相应资质扣0.5分，一项不掌握或回答不熟练各扣1分

4

8

2、急诊科：

贯彻落实卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》

（1）建立健全急诊科护理规章制度、专科护理常规、急救护理技术操作规程及岗位职责

随机抽查急诊科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程、岗位职责及落实情况

（2）急诊科护理人员相对固定并具备相应资质

核查护理人员排班表及相关资料

（3）急诊抢救室的各种抢救仪器设备、物品和药品处于应急状态，抢救设备完好率达到100%

——心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引装置、固定和便携式给氧设备、洗胃机、便携式超声仪和床旁X线机，根据需要配备血液净化和快速床旁检验设备

——急救搬动、转运器械，各种基本手术器械

现场实地核查急诊科抢救室急救设备、设施是否正常使用，抢救药品、物品是否齐备并处于应急状态，抢救设备完好率是否达到100%

一项未结合专科特点修订完善扣1分，一项落实不到位扣2分

一人次不具备相应资质扣0.5分

急救设备和药品一处不达标扣1分，必备抢救物品缺失一种（类）扣0.5分

（4）急诊护士熟练掌握常见危重症患者的病情观察和急救护理技术

①应掌握的技术和技能：

——急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊（概念、分诊程序及分诊原则）

——常见危重症的急救护理

——创伤患者的急救护理

——急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术

——急诊科各种抢救设备、物品及药品的应用和管理

——急诊患者心理护理要点及沟通技巧

——突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理

——急诊科医院感染预防与控制原则

②熟练掌握以下急救护理操作技能：

——心肺复苏技术

——人工呼吸机监护技术

——人工气道管理技术

——洗胃技术

——三腔两囊管操作及护理技术

现场抽查护士长和护士急救技术和急救护理操作技能掌握情况（90分合格）

（5）急诊留观室护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等措施

现场抽查急诊留观室护士对患者的病情掌握及护理情况

一项不掌握或操作不熟练各扣1分

一人次不到位扣1分