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讨论题:
1、给该患者用强心甙是否合理?
其药理根据如何?
为什么病人用少量的地高辛即易中毒?
治疗中表现那些毒性反应?
2、为什么选用强的松?
药理根据是什么?
强的松对电解质有何影响?
这些影响对强心甙的使用产生什么影响?
3、为什么选用呋塞米后,又选用氨苯喋啶?
这两种利尿药的作用机制是什么?
为什么有的利尿药同时用钾盐?
有的药则不用?
利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系?
4、氨茶碱有何作用?
为什么要选用它?
5、选用青霉素的根据是什么?
病例二
张XX,男,30岁,农民,已婚,2000年4月21日入院。
劳累后心慌,气短反复发作3年,加重3天。
患者10年前开始有发热,双膝关节疼痛等症状,因症状反复发作,在当地医院就诊时诊断为“风湿性心脏病”。
5年前自觉劳累后心慌、气促,有咳嗽,痰中带血丝。
以后劳累后症状反复发作,曾在当地医院用青霉素、链霉素、双氢氯噻嗪、呋塞米、地高辛治疗,经治疗和休息后症状缓解。
近2~3年来,气促较前加重,稍动即喘,本次发病后曾在乡医院用毒K、西地兰抢救。
3天前因准备来锦治疗,为防途中劳累症状加重而开始服用地高辛2片bid,昨天感觉心悸,胸闷不适,恶心、呕吐2次,今晨仍服用地高辛2片,来医院后,门诊心电图诊断为“窦缓伴不齐,房室传导阻滞Ⅱ0,二联律,诊断为洋地黄中毒收住入院。
体检:
心率47次/min,心律不齐。
心尖部闻及中度舒张期杂音。
P2亢进,肝肋下1.5cm,质软。
尿量300~400ml/d。
1、风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。
2、地黄中毒。
3、心律失常(房室传导阻滞)。
病程:
当即停用洋地黄并补钾。
4月22日利多卡因200mgivgtt,未见效果,加用氢考12.5mg,口服10%枸橼酸钾20ml,静滴5%GS内加10%KCI15ml。
血钾3.22mEq/L,血钠129.1mEq/L,血氯90mEq/L。
4月23日心率仍慢,用阿托品lmgiv,心率72次/min,继续补钾。
1、病例对洋地黄的应用中存在什么问题?
2、洋地黄中毒时应用何药对抗?
其对抗的原理是什么?
病例三
郭XX,男,50岁,已婚,工人,2000年2月17日入院。
高血压病十余年,十天来心前区疼痛发作两次。
高血压病已经十余年,间断服用复方降压片,复方丹参片未见改善。
10天前夜间突然自觉心前区疼痛难忍,向左肩放射,同时伴有胸闷,心悸,口唇发绀,耳鸣,。
四肢发凉,出冷汗,患者服用去痛片2片,硝酸甘油1片,舌下含化,半小时后症状缓解。
昨晚,又觉心前区疼痛、胸闷、约维持2h,今晨来医院就诊。
ECG提示频发室早收住入院。
37.60C,P90次/min,R20次/min,BP170/ll0mmHg。
听诊:
心率90次/min,心律不齐。
心尖部可听到Ⅱ级收缩期杂音,肺A区第二音亢进。
ECG:
偶见房性期前收缩,伴室内差异性传导。
1、原发性高血压(Ⅱ期)
2、心绞痛
2月17日血压仍波动在160/100mmHg。
2月20日氢氯噻嗪25mgbid,普萘洛尔10mgtid。
慢心率0.1mgtid。
2月21日血压200/100mmHg,加用利血平1mgimst。
安定5mgPost。
2月24日病人自诉有头痛,面色潮红,血压140/86mmHg。
心率70次/min,早搏5~6次/min,普萘洛尔改为5mgtid。
3月1日尿糖卅,加用口服降糖药优降糖2.5mg,tid,血压140/86mmHg。
3月21日仍有早搏改用胺碘酮。
3月27日未查及早搏,空腹血糖108mg/ml,病情基本控制,准备出院。
1、为什么选用普萘洛尔?
2、应用氢氯噻嗪的目的是什么?
3、胺碘酮和普萘洛尔对心肌电生理的影响有何不同?
病例四
赵XX,男47岁,教师已婚,2000年3月26日入院。
主诉:
心悸,胸闷近半年。
患者在十年前偶然机会心脏听诊发现有“早搏”,无特殊不适亦未治疗。
近半年来因劳累加上情绪波动而自觉胸闷,气促,心悸,周身乏力,有时有心前区疼痛,但无晕厥发生,曾在XX县医院住院检查发现有“室性早搏”,用胺碘酮后能基本控制,但出院后又有早搏,胸闷,气促,入院前在我院门诊做24h动态心电图,发现最低心率48次/min,最高128次/min,室早:
3359次,3331次单发,28次成二联律,门诊以“频发室早’”收住院。
36.80C,P:
68次/min。
BP:
120/76mmHg.一般情况尚可,心脏望触叩无异常。
心率68次/min,闻及早搏4~5次/min,各瓣膜区未闻及病理性杂音、附加音及心包磨擦音,挠动脉偶有缺脉,余正常。
辅助检查:
二维超声心电图,未见异常。
心律失常(室性早搏)
住院经过:
3月26日:
普鲁卡因酰胺0.5,qid。
从3月26日~4月6日:
病人仍感心慌、胸闷,心脏听诊早搏6~12次/min。
4月7日起停普鲁卡因酰胺改用胺碘酮0.2,tid,并向病人交待该药可能产生的不良反应。
4月10日:
早搏1~3次/min,胸闷心慌好转。
4月13日:
胸闷,心慌明显好转,偶闻及早搏改胺碘酮为0.2bid。
4月18日:
胺碘酮已经用10天,早搏基本控制,无明显不良反应,无Q-T间期延长。
4月23日:
改用胺碘酮为0.2qd。
5月8日:
病人自觉症状改善,心率68次/min,未闻及早搏,出院。
1、胺碘酮属何类抗心律失常药?
试述该药的作用原理及可能产生的不良反应?
2、该病人主要表现为室性心律失常,对于此病人除应用胺碘酮外,你认为还可以选用哪些抗心律失常药?
请分别叙述它们的作用原理及主要不良反应。
病例五
李XX,女,39岁,工人。
心悸、气短反复发作八年,近半年加重。
患者八年来,活动后自感心悸气短,有时伴有双下肢水肿,未经诊治。
入院前一天,因“急性胃肠炎”进行静脉输液,当输液3h,进液量约1000ml时,病人突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咯白色泡沫痰,且痰中带血,不能平卧而急诊来院。
既往史:
20年前有风湿热病史。
体格检查:
体温37℃,脉搏90次/min,呼吸30次/min,血压16.0/9.3kPa(120/70mmHg)。
明显发绀,端坐呼吸。
双肺布满中小水泡音及哮鸣音,心率130次/min,心律不整,第一心音强弱不等,心脏杂音听不清,于心尖部可听到舒张期奔马律。
肝脾未触及,双下肢无水肿。
胸部X线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。
超声心动图显示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。
2、急性左心衰。
本病例应该同时给与哪些药物进行治疗?
并说明其应用理由。
病例六
张XX,女,22岁,学生。
劳累性心悸、乏力三年,加重一周。
患者三年来自感乏力、气短和心悸,劳力后加重。
时有间断咯粉红色泡沫痰史一年,近一周来加重而入院治疗。
病人于三年前每当走路快或上楼梯时,自觉明显气短,休息后可缓解,未曾诊治,能胜任一般的日常活动。
且年前开始有时睡眠中因气短而憋醒,坐起后症状缓解,间断咯粉红色泡沫痰。
一周前由于“感冒”自觉上述症状加重,夜间睡眠憋醒坐起后,症状不缓解。
发病以来无发热,无少尿、水肿。
患者自12岁时开始经常发生咽部疼痛、发热,伴有四肢大关节肿痛。
体温36.5℃,脉搏110次/min,呼吸24次/min,血压10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。
端坐位,目唇发绀,颈静脉无怒张,双肺底可听到中小水泡音。
心脏叩诊心浊音界向左扩大,心率100次/min,心律规整,各瓣膜区未听到明显的杂音,心尖部第一心音亢进,P2亢进伴分裂。
胸部X线片示左心房及右心室扩大,肺动脉段突出,双肺淤血。
心电图显示窦性心律,P波增宽达0.13s,呈双峰型。
2、左心衰。
1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗?
2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何?
病例七
于XX,男,60岁,退休干部。
心悸、气短20年,近5年加重。
20年前由于“感冒”自觉心悸、气短,曾去某医院诊治,诊断为“风心病”,经对症治疗症状好转。
近5年自觉上述症状加重,不能胜任一般的日常工作,经常服用地高辛、利尿剂,气短症状时轻时重。
近1周再次“感冒”,自觉症状加重而来院求治。
关节肿痛3O年。
查体:
体温37℃,脉搏100次/min,呼吸22次/min,血压23.9/9.3kPa(180/70mmHg),呼吸急促,口唇发绀,颈静脉怒张,气管居中,呼吸音粗糙,肺底部可听到干湿啰音。
心界向左下扩大,心率100次/min,心律规整,于胸骨左缘第三肋间可听到舒张期叹气样杂音,并向胸骨胸骨下端和心尖部传导。
腹部平软,肝脏于右锁骨中线肋下缘3.0cm,前正中线剑突下5.0cm,压痛明显,颈静脉回流征阳性,双下肢中度浮肿。
血常规W10.5×
109/L,N72%,L28%。
尿常规正常。
1、风湿性心脏病,主动脉瓣关闭不全。
2、全心衰竭。
讨论题:
病例八
李XX,女,17岁,学生。
喘息一天。
昨天因吸入花粉突然发生喘息,不能平卧,曾自服氨茶碱不见好转,而急诊入院。
去年春季前曾有过类似发作。
体温37℃,脉搏120次/min,呼吸32次/min,血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。
神志恍惚,问话不能回答,大汗淋漓,端坐体位,口唇发绀,胸廓胀满,呈吸气位,呼吸运动减弱,两肺广泛的哮鸣音,呼气延长,心音纯,律整,心率120次/min,腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿,四肢末梢紫绀。
X线胸片示两肺透亮度增加。
血常规WBC12.0×
109/L,N65%,L25%,E10%。
重症哮喘。
1、该病例应该同时给予哪些药物进行治疗?
2、病例是否可以应用糖皮质激素、氨茶碱、异丙肾上腺素和抗生素治疗?
请说明理由。
病例九
田XX,男,20岁,学生。
发冷、发热、咳嗽、胸痛三天。
患者于三天前因淋浴受凉后出现畏寒、发热,体温达39~40℃,伴有右侧胸痛,咳嗽和深呼吸时加重。
咳嗽,痰少,呈铁锈色,同时自觉呼吸急促。
于今天上午急诊入院。
身体一向健康,无类似情况发生。
体温39℃,脉搏120次/min,呼吸28次/min,血压10.0/6.0kPa(75/45mmHg)。
急性病容,神志模糊,烦躁不安,呼吸急促,口唇发绀,四肢厥冷。
右肺下野叩诊浊音,语颤增强,可听到支气管呼吸音。
心音纯、律整,120次/min。
腹平软。
X线胸片示右肺下野可见大片状致密阴影。
血常规WBC16.0×
109/L,N85%,L15%。
1、右下叶肺炎球菌性肺炎。
2、感染性休克。
(王化洲)
病例十
1、患者:
女性,23岁,工人。
午后低热、盗汗、腹痛三年,反复发作。
三年前自觉乏力,午后低热、盗汗、腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转。
进两个月来发作加重,除上述症状外,腹部持续性隐痛。
位于脐周围及右下腹,同时有腹部肿块,近日来出现阵发性绞痛,多在右下腹,伴有肠鸣。
腹痛不断加剧。
进食、饮水均引起呕吐、腹胀。
即日由于频繁呕吐,出现脉搏细速,血压下降、面色苍白,眼窝内陷、尿少、无尿而急诊入院。
入院后诊断为结核性腹膜炎伴有肠梗阻,手术后禁食,并连续做胃肠减压7天,共抽吸液体2200ml,平均每天静脉补液(5%葡萄糖液)2500ml,术后2周,患者出现肌肉软弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有麻木感。
恶心、呕吐、厌食,腹胀、全身乏力等症状。
实验室检查:
血K2.4mmol/L,血Na140mmol/L,血Cal103mmol/L。
心电图(ECG显示):
S—T段压低,T波低平和增宽,有U波。
即日开始每日以KCl加入5%葡萄糖液滴注,四天后,血K升至4.6mmol/L,一般情况显著好转,能坐起,食欲增进,ECG恢复正常。
2、患者:
男性,41岁。
五天前感冒,发热三天,口服“感冒冲剂”退热药好转。
但食纳欠佳、伴有呕吐,无腹泻及尿异常等情况。
2天后因四肢软弱无力、抬头困难、眩晕、恶心、呕吐、腹胀、多尿、神志淡漠、全身乏力、症状加重而入院。
健康,否认类似发作史,否认家族史。
脉搏86次/min,呼吸16次/min,血压15.96/9.31kpa,肥胖,四肢软弱无力,两膝腱反射消失。
实验室检查:
血K1.7mmol/L、CO2CP70.5ml%,pH7.5,尿酸性。
窦性心率、T波低平、U波明显、ST段压低。
治疗:
立即给予林格氏液500ml加10%KCl20ml静脉滴注并口服KCl13g,次日使用20%枸橼酸钾90ml,分3次口服。
第三天清晨,病人能自行下床活动。
血K升至4.02mmol/L,以后四肢肌力逐渐恢复正常。
【思考题】
1、上述两病人有无脱水?
依据什么?
2、上述两病人属哪型脱水?
发生原因和机理如何?
3、上述两病人血钾有何变化?
为什么?
4、上述两病人低血钾有哪些表现?
病例十一
8岁女孩,严重腹泻4天,表情淡漠,对问题反应支离破碎,皮肤弹性下降,眼球下陷。
脉搏114次/min,血压13.16/8.00kpa(90/60mmHg),呼吸深26次/min,血球比积58%,两肺(—),腹软无压痛,血浆pH7.13,[HCO3]6mmol/L,PaCO22.40kpa(18mmHg),[K]5.8mmol/L。
入院后静脉输入5%葡萄糖700ml,内含10mmolKHCO3和110mmolNaHCO3,1h后呼吸停止,心前区可闻弱而快的心音,复苏未成功。
1、该病孩水代谢有何变化?
2、该病孩血钾有何变化?
3、该病酸碱平衡有何变化?
根据是什么?
机理如何?
病例十二
患者男性,17岁,农民。
活动后心悸气促四月余,半月来双下肢水肿伴有发热。
四年前曾先后出现右膝关节、肩及左臂关节痛,但红肿。
两年前再次发生右膝关节疼痛,伴有红肿及全身发热,经治疗(用药不详)而愈。
四个月前发觉每当活动后,即感心跳气短,同时经常咳嗽,有时痰中带血。
三个月前突然发生左上腹痛,二天后消失。
半个月开始两下肢上行性水肿,心悸气促加重,每于夜间平卧后即感气喘,胸闷难受,坐起后始觉好转。
近十天来,上述症状加重,于1962年2月26日入院。
体查:
T38℃,103次/min,R25次/min,Bp120/80mmHg(16/10.7kpa)。
发育正常,营养中等,神志清,查体合作。
半坐位。
右上睑结膜有数个针头大小的出血点。
口唇紫绀,双侧扁桃体Ⅰ°
肿大。
颈静脉怒张。
心界扩大,心尖区可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,肺动脉瓣区第二音亢进,两肺可听到中小水泡音。
腹部膨隆,肝大在锁骨中线肋下6cm,剑突下7cm,质地中等度硬。
脾肋下3cm,两下肢水肿。
指端呈杵状指。
痰中发现心力衰竭细胞,RBC31012/L,WBC10109/L,中性:
80%;
淋巴17%,尿RBC4~5/高倍镜视野,蛋白(+)。
中心静脉压19cmH2O,臂肺循环时12s。
入院后给洋地黄制剂和利尿药,并用青霉素80万单位/日,链霉素1g/d控制感染。
尸体解剖所见:
睑结膜有小出血点,口唇紫绀,杵状指。
心脏体积增大,各心腔扩张,心室壁增厚,二尖瓣短缩增厚,变硬,根部互相粘连,腱索变短、粗而硬。
主动脉瓣变厚短缩,根部互相粘连。
心室内面可见灰褐色赘生物(有数个)。
肺淤血,槟榔肝,脾和肾有局灶性贫血性梗死。
1、根据病史及尸检所见,对病人应作出哪些临床诊断?
其根据是什么?
2、本病的发病过程如何?
(包括病因及发病机理)
3、心尖区为什么能听到双期杂音?
其产生机理如何?
4、病人为什么发生咳嗽、气短、痰带血丝?
为什么肺部可闻及中小水泡音及肺动脉瓣第二音亢进?
5、病人为什么夜间平卧后即感气喘、胸闷难受?
又为什么坐起来后始觉好转?
6、病人为什么会出现中心静脉压升高?
循环时延长?
7、病人为什么有颈静脉怒张、肝脾肿大?
8、病人为什么出现两下肢凹陷性水肿?
其发生机理如何?
9、病人为什么发生左上腹、右腰部疼痛?
为什么白细胞增多,中性类细胞计数为81%,红细胞减少,尿红细胞[++],尿蛋白[+]?
10、人为什么发热?
病例十三
患者男性,24岁,在一次拖拉机翻车事故中,整个右腿遭受严重创伤,在机车下压了大约5h才得到救护,立即送往某医院。
血压8.6/5.3kpa(65/40mmHg)、脉搏105次/min、呼吸25次/min。
伤腿发冷、发绀,从腹股沟以下开始往远端肿胀。
膀胱导尿,导出尿液300ml。
在其后的30~60min内经输液治疗,病人循环状态得到显著改善,右腿循环也有好转,虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/6.3kpa(110/70mmHg),但仍无尿。
入院时血清K为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L,决定立即行截肢术。
右大腿中段截肢,静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后,血清K+暂时降低,高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。
伤后72h内病人排尿总量为200ml,成酱油色,内含肌红蛋白。
在以后的22天内,病人完全无尿,持续使用腹膜透析。
病程中因透析而继发腹膜炎,右下肢残余部发生坏死,伴大量胃肠道出血。
伤后第23天,平均尿量为50~100ml/24h,尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。
血小板56×
109/L,血浆纤维蛋白原1.3g/L,凝血时间显著延长,FDP阳性。
BUN17.8mmol/L(50mg%),血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%),K6.5mmol/L,pH7.18,CO2CP12mmol/L,PaCO23.9kpa(30mmHg),虽采取多种治疗措施,但病人一直少尿或无尿,于入院第41天死亡。
【讨论题】
1、本病例发生哪些病理过程?
2、该病例过程的诊断依据?
3、发生原因及其机理?
4、出血的机制?
5、酸碱平衡有何改变?
机制?
6、血钾有何改变?
7、死因是什么?
病例十四
患者女性,49岁,江苏籍。
住院日期:
1975年6月12日,入院时主诉:
月经增多两年。
既往月经正常,两年前感到每次经血量渐增多,每次来潮约十天,量多并有血块。
一年来常感头晕心慌,经中西医多次治疗无效,要求手术根治。
体温37.2℃,脉搏94次/min钟,血压150/90mmHg(19.9/12.0kpa),发育营养尚好,贫血貌,神志清,皮肤未见出血点,头颈无异常发现,胸廓对称,心肺检查未见异常,腹软,肝脾未触及,下肢无凹陷性水肿。
妇科检查情况:
宫颈外口可容一指,内有结样突起,宫体位偏右,约六周妊娠大小,硬、活动尚可。
血红蛋白54%(78.3g/L),红细胞2.75×
1012/L,白细胞5.85×
109/L,出血凝血时间均为1min,尿常规正常,肝功正常。
住院诊断:
①子宫肌瘤,继发贫血。
②高血压病。
住院后准备手术,配血400ml,于6月17日上午输血(B型),因输血不顺利,患者发冷、颤,体温升到38.2℃,暂停输血。
下午1时,加氢化可的松100mg继续输入,下午4时200mlB型血输完,未发现不良反应。
输血过程中患者小便一次,约一小碗,略带红色。
6月19日下午3时在硬膜外麻醉下行子宫及双侧附件切除术。
术前放置导尿管,膀胱内无尿。
术中发现渗血严重,腹腔内有少量血性涌出液。
再次配血时发现患者血型为“O”型,证实两天前误输B型血200ml,经追问患者得知,输血后到术前的两天中,患者排尿不足500ml,为深棕色(患者体内已发生了什么病理变化?
)5时40min手术结束,立即组织抢救小组进行抢救。
首先静脉注入20%甘露醇、速尿及利尿合剂,3h内患者排尿12ml(有何临床意义?
),查血尿素氮为41.8mg%(14.9mmol/L).血钾48mg%(12.2mmol/L),二氧化碳结合力34vol%(15.3mmol/L).决定当晚用人工肾透析。
透析中血压稳定在110~140/70mmHg(14.6~18.6/9.3kpa),透析后复查尿素氮为265mg%(9.46mmol/L
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