十六项核心制度814Word格式文档下载.docx
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若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推诿。
十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行,各级临床医师有效履行自己的职责,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,提高各级医师的医疗水平,保障患者医疗安全,培养良好的医疗行为和医疗习惯,制定三级医师查房制度。
一、查房频次及时限
(一)科主任、副主任医师查房
每周至少1次。
应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和护士长等有关人员参加。
重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划;
决定重大手术及特殊检查及治疗;
决定邀请院外会诊;
抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量;
结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况,进行必要的示教工作;
分析病例,讲解有关重点疾病的新进展,听取医师、护士对医疗、护理的意见。
住院期间对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成。
对危重患者,副主任医师以上人员应即时查房,并有查房记录。
(二)主治医师查房
每日查房至少1次,应有住院医师及有关人员参加。
对危重患者应随时查房,但至少不少于每日两次。
对所管患者分组进行系统查房,内容包括:
系统了解主管住院患者的病情变化,进行全面体格检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查;
听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划;
决定一般手术和必要的检查及治疗;
决定出院、转科、会诊;
有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确记录;
听取患者对医护人员的意见。
(三)住院医师
对所管患者要全面负责,查房每日上、下午至少各一次。
危重患者随时观察病情变化并及时检查处理,执行上级医师指示,书写整理病历,及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果,出现情况及时报告上级医师。
负责检查医嘱执行情况。
参加科室值班。
对于危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
二、查房基本规范
(一)查房前,在交班会上应明确查房的患者及患者数,以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制,避免故此失彼。
(二)上级医师查房时,下级医师要作好准备工作,如病历、影像学资料、各项检查报告及所需的检查器材。
经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。
每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化,以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见,记录于病程记录之内,并请上级医师签名。
(三)查房应严格掌握医师级别,做到自上而下逐级严格要求。
(四)查房时应衣着整洁、佩戴胸卡,各级医师应呈直立站位,不得乱倚乱靠。
查房不得交头接耳,更不允许说不适宜的语言,以免造成不良影响及后果。
(五)查房时各级医师站位应予严格规定。
科主任医师站立于患者右侧;
主治医师站立于科主任医师右侧;
住院医师站立于患者左侧,与科主任医师相对;
护士长站立于床尾;
其余相关人员站于周围,但应与主要查房人员保持一定距离,以确保充分的检查空间。
(六)带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作,并必须征得患者本人同意方可进行。
(七)节假日查房:
节假日期间病房应安排值班人员。
各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房,值班住院医师每天要进行病房巡视,注意观察危重患者的病情变化,及时与上级医师保持联系。
(八)查房时应严肃认真,全部参加人员应关闭手机或调为静音,任何人不得相互私语或做小动作,保证查房的严肃性,以保证查房的质量。
出入病房应根据年资或职称依次而入而出,以保证查房秩序。
(九)院领导以及职能部门负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。
三、查房内容要求
(一)科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗,并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。
审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。
审查重大手术的适应症及术前准备情况。
进行必要的教学工作,包括对各级医师的指导,重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。
抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
(二)主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查,听取医生、护士的反映、倾听患者陈述,对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。
对下级医师的病历书写和病程记录进行检查,及时发现问题并给予具体帮助和指导。
检查医嘱执行情况。
(三)住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者,同时有计划地巡视一般患者。
审查各种检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查和治疗的意见。
检查当日医嘱执行情况,修改医嘱及开特殊检查医嘱。
了解患者饮食情况,征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
负责修改实习医师书写的病历,帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。
住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见,认真执行上级医师的指示,并及时向上级医师报告。
负责书写病历相关内容,要求对危重患者随时检查并记录。
分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别,并在病人一览表上作相应标记(特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记)。
一、特级护理
(一)适用对象:
1.病情危重,随时可能发生病情变化,需要进行抢救的患者;
2.各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人;
3.严重创伤、大面积烧伤、重症监护患者和“五衰”的病人等;
4.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情患者;
5.实施连续性肾脏替代治(CRRT)疗,并需要严密监护生命体征的患者;
6.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者;
(二)护理要求:
1.设专人昼夜守护,严密观察病情及生命体征变化。
2.急救器材、药品齐备完好,随时准备抢救。
3.严格执行各项诊疗及危重病人护理常规,保证监护仪使用中的有效性;
实施护理操作安全性;
呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4.制定护理计划,根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,严防并发症,确保病人安全。
5.准确记录出入量,危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
实施床旁交接班。
6.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
二、一级护理
(一)适用对象:
1.重症、大手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的病人;
2.生活部分自理,但病情随时可能发生变化的病人;
3.病情趋向稳定的重症患者;
4.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
1.随时观察病情变化,根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征;
2.严格执行各项诊疗及护理常规,确保病人安全;
3.制定护理计划,认真细致做好晨、晚间护理、基础护理,预防并发症,满足病人身心需要,提供护理相关的健康指导;
4.按需准备急救器材、药品及物品,应急措施到位;
5.根据病情做好护理记录。
三、二级护理
1.急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人;
2.老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
1.每两小时巡视患者,观察患者病情变化,按常规为病人测量生命体征;
2.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施,按护理常规护理,采取相应的护理措施,指导病人提高自护能力和康复训练;
3.生活上给予必要协助,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要;
4.根据病情做好一般护理记录,提供护理相关的健康指导;
5.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,提供护理相关的健康指导。
四、三级护理
各疾病康复期、生活能自理且病情稳定等病人。
1.按时巡视患者,按常规为病人测量生命体征。
2.按护理常规护理,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。
3.督促、指导病人进行自我护理,做好健康教育和康复指导。
4.做好一般护理记录,提供护理相关的健康指导。
疑难病例讨论制度
一、对疑难患者
(一)各病区对确诊困难或疗效不确切的患者,以及疑难病例的诊断、治疗问题,应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查,进行病例讨论。
(二)全科每周至少进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科讨论,以最终确诊,并明确治疗、手术方案。
讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病历及记录本中应详细记录。
讨论前经治医师应准备好相关材料,必要时检索文献。
(三)对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告医教科,以组织全院相关科室联合会诊,或请院外专家会诊。
(四)节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情。
(五)全院性疑难病例讨论会(含科间联合举行疑难病例讨论会、临床病理讨论),不定期举行,由医教科组织,业务院长或医教科长主持。
二、对危重患者
(一)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论、确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程。
(二)在每日下午下班前,主管医师应向科主任汇报病情,及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案,并在病历中做好记录。
(三)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。
死亡病例讨论制度
一、患者入院24小时后死亡,必须有死亡病例讨论,入院不足24小时死亡者,也应讨论。
二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内(特殊情况立即讨论)在科内进行;
尸检病例,待病理报告做出后一周内进行;
对不明原因死亡的病例可报医教科,医教科组织全院性讨论,均由各病区主任或副主任医师主持,全体医护人员参加。
三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。
四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过,各级医师发言要重点突出,应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。
五、讨论目的是分析死亡原因,吸取诊疗过程中的经验与教训,应将讨论结果做好记录,结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。
六、死亡病例讨论记录要完整,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、各级医师的发言内容、记录者的签名等记入《死亡讨论记录本》。
死亡讨论综合意见记入病历。
急危重症患者抢救制度
一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。
由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。
遇有突发群体性严重患者时或突发公共卫生事件,应立即报告医教科,由医教科组织相关科室共同抢救。
经“绿色通道”进入手术室的涉及多科的急危重症患者,由会诊科室高年资或职称最高者负责组织抢救。
参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。
抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;
上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。
二、抢救器材及药品要力求齐全完备,定人管理,定位放置,定量储存,用后及时补充。
医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法,做到常备不懈,做好交接班。
三、参加抢救的医护人员,必须坚守岗位,应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩(包括电除颤)、配血、止血等,并及时向上级医师汇报,以便进一步采取有效的诊疗手段。
四、严密观察病情变化,详细做好抢救记录,病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医教科(节假日向总值班)汇报,必要时组织科、院有关人员会诊救治。
五、严格执行交接班制度和查对制度,24小时有专人负责,对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。
一般情况下,医师不得下口头医嘱,如确因情况紧急需下达口头医嘱时,护理人员执行时,应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,事后医师据实补记医嘱,防止发生差错事故。
六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充,物归原处,以备再用。
七、及时向患者家属或代理人讲明病情,充分履行告知义务,以取得家属或代理人的理解配合。
八、抢救结束,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录,总结经验,吸取教训。
九、科室有急危重症患者抢救时,二线班医师必须到场参与抢救、负责医患沟通。
病人是否转诊、转院由二线班医师决定,报科主任批准。
病人经抢救病情稳定,需转入其它专科或手术室治疗者,科室应派人护送,病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视。
会诊制度
对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者,应及时申请会诊。
一、科间会诊
(一)、由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单,交会诊科室,应邀科室派出总住院或主治医师以上的人员参加会诊。
(二)一般会诊,应邀医师应在24小时内完成,并按规定书写会诊记录。
(三)如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。
院内急会诊,会诊医师接通知后必须立即前往,并在10分钟内到位。
(四)门诊会诊由接诊医师根据病情判定,若需要他科会诊或需转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持门诊病历,直接前往被邀科室会诊。
会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名。
(五)属本科疾病由会诊医师处理,不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
二、科内会诊
由经治医师或主治医师提出,科主任同意并召集科内有关医务人员参加。
三、院内多科会诊(疑难危重患者多学科综合会诊)
病情疑难复杂且需要多科共同协作患者,突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或特殊患者应进行全院会诊。
由科主任提出,经医教科同意,确定会诊时间,通知有关科室人员(科主任或有副高职称人员)参加。
医教科应在向业务副院长汇报后,参加并主持会诊,或申请会诊科室主任主持召开,主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。
四、院外会诊
(一)需要申请院外会诊的病人,由经治科室主任提出,并填写院外会诊邀请函,报医教科同意,并报请业务副院长审批后,由医教科与有关医疗机构联系,确定会诊时间,也可进行远程会诊。
(二)对于轻症病员,如有必要,可携带病历陪同病员到院外会诊;
也可将病历资料寄发有关单位,进行书面会诊。
院外会诊的有关要求应符合卫计委2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。
(三)本院医师到院外会诊由医教科根据对方要求派相关人员参加,被派人员应先到医教科办理有关手续,违者按非法行医处理,后果自负。
五、上述各项会诊,均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作,详尽报告病史及诊治经过,并全程陪同,做好会诊记录。
应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查,在此基础上,明确提出会诊意见。
申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。
手术分级管理制度
为了确保手术的安全和质量,加强我院各级医师的手术分级管理,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》,参照《医院管理评价指南(试行)》的要求,制定本制度。
一、手术分级
手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。
依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:
(一)四级手术:
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
(二)三级手术:
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(三)二级手术:
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(四)一级手术:
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师
1.低年资住院医师:
从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2.高年资住院医师:
从事住院医师岗位工作3年以上者,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师
1.低年资主治医师:
从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2.高年资主治医师:
从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
(三)副主任医师
1.低年资副主任医师:
从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2.、高年资副主任医师:
从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(四)主任医师:
取得主任医师资格并受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师:
在上级医师指导下,可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:
在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:
可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:
可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:
可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:
可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:
可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(八)资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
(九)任何级别医师所作的外科手术类别,均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。
四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
(一)常规手术
1.四级手术:
科主任审批,由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。
2.三级手术:
科主任审批,由副主任医师以上医师签发手术通知单。
3.二级手术:
科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4.一级手术:
主管的主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单。
(二)高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术(含70岁以上高龄患者的手术)。
须经科内讨论,科主任签字同意后报医教科,由医教科负责人审批或提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。
(三)急诊手术
拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。
若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报。
原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。
在紧急抢救生命的情况下,而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。
(四)新技术、新项目、科研手术
1.一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”,签署同意意见后报医教科备案,并由医教科负责人审批或提交业务副院长审批。
2.高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字(2004)143号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。
(五)其他特殊手术
1.被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。
2.被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。
3.70岁以上的高龄病人的手术。
4.器官摘除手术。
5.可能导致毁容或致残的。
6.已经预知预后不良或危险性很大的很可能引致医、患或司法纠纷的手术。
7.在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。
8.外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法和卫计委第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行)。
9.该学科新开展或高难度的重大手术。
10.邀请上级医院专家参加的手术。
(六)资格准入手术
资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。
由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。
已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
(七)外出会诊手术
本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术,必须按《执业医师法》和卫计委令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。
外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。
(八)外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。
五、行政管理
(一)各科室和各级医师必须严格执行本制度。
(二)在急诊手术、探查性手术或
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