第14章头痛.ppt
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第14章头痛.ppt
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神经病学(第5版),Headache,第十四章头痛,1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗,本章重点,第一节概述,头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),概念,要点提示,特发性头痛的概念,特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜血管&肌肉病变所致,头痛病因颇多,功能性或精神性疾病,如紧张性头痛,颅内病变(脑肿瘤脑出血脑膜炎等),全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正,病因&发病机制,颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张头颈部肌肉持续收缩颅内外动脉扩张收缩&移位脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等,头痛发病机制复杂,病因&发病机制,颅内痛敏结构,头部痛敏结构,三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X)静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等,病因&发病机制,颅外痛敏结构,头部痛敏结构,颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织头颈部肌肉颅外动脉&C2,3眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等,病因&发病机制,头部痛敏结构,小脑幕上部:
三叉神经支配病变引起面部额部颞部&顶前部疼痛小脑幕下部(后颅窝):
舌咽迷走神经&C13神经支配病变引起枕部耳后&耳咽部疼痛,脑实质本身大部分软脑膜蛛网膜脑凸面硬脑膜脑室室管膜脉络丛软脑膜静脉颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感,病因&发病机制,继发性头痛外伤感染肿瘤等所致,根据病因分为:
头痛的分类,特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛,国际头痛协会(2003)分类,偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类,头痛的分类,问诊,体检,辅助检查,CT&MRI,CSF,EEG,问诊重点:
情绪睡眠职业状况,服药史中毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位频度严重程度持续时间缓解&加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗(慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,要点提示,头痛诊断&治疗的思路,如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病,第二节偏头痛Migraine,反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛,概念,偏头痛(Migraine),
(1)遗传:
约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的36倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛-高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:
19p13,1q21,1q31,
(2)内分泌与代谢因素:
女性易患,常始于青春期月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因&发病机制,(3)某些食物可诱发奶酪(含酪胺)热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)巧克力(含苯乙胺)谷氨酸钠(味精)红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,
(1)传统血管学说偏头痛先兆症状-颅内血管收缩头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病因&发病机制,
(2)神经血管假说:
偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器,发病机制,病因&发病机制,(3)5-HT能神经元异常学说:
(是神经血管假说的补充)许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,疼痛传导的抑制机制(Inhibitionofpaintransmission),病因&发病机制,1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)-典型偏头痛(classicmigraine),国际头痛协会(2003)分类,2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura),3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.视网膜性偏头痛,5.偏头痛的合并症,6.很可能的偏头痛,临床表现,1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例,临床表现,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现,1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura),
(1)先兆期:
视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少先兆持续数min数h,复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,1.有先兆的偏头痛,临床表现,
(2)头痛期:
先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻发作时间多为2h1d,儿童持续28h频率不定,50%以上不超过1次/week女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解,临床表现,(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转,临床表现,临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验:
压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)-普通偏头痛(commonmigraine),临床少见,多在儿童期发病偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作),临床表现,3.特殊类型偏头痛,偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损,
(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):
或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)儿童&青春期女性较多见头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐,临床表现,3.特殊类型偏头痛,
(2)基底型偏头痛(basilarmigraine),指伴先兆延长的偏头痛症状与有先兆的偏头痛相同头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h1w神经影像学检查排除颅内器质性病变,临床表现,(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine),3.特殊类型偏头痛,老年人&儿童可出现反复发作症状如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(4)偏头痛等位症(migraineequivalents),较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h数w多有无先兆偏头痛病史注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine),45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木失语&构音障碍等每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine),偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期,临床表现,4.偏头痛持续状态(statusmigrainosus),要点提示,头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适,各种头痛的特点:
大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1.诊断,根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗脑部CTMRIMRA检查正常排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1)符合下述24项,发作至少5次以上2)每次发作持续472h(未经治疗畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系,
(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准,诊断&鉴别诊断,1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:
完全可恢复的视觉症状完全可恢复的感觉症状完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患,
(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003)诊断标准,诊断&鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:
反复密集发作家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:
女性45:
1在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min2h开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂饮酒&血管扩张药可诱发几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒每年春秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,
(1)丛集性头痛(clusterheadache),吸氧(100%氧气810L/mim,1015min)舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药,诊断&鉴别诊断,发作期预防复发美西麦角(methysergide)28mg口服,1次/d钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,
(1)丛集性头痛治疗,诊断&鉴别诊断,
(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia),Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹发生于任何年龄,壮年多见头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发皮质类固醇口服有效,如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征癫痫发作&认知功能障碍脑CTMRIDSA可显示病变,诊断&鉴别诊断,(3)血管性头痛,极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区别,诊断&鉴别诊断,(4)偏头痛
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