执业医师外科复习指导 肠疾病Word下载.docx
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2.感染和中毒:
在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加,细菌大量繁殖,产生多种强烈的毒素。
由于肠壁血运障碍或失去活力,细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。
3.休克:
早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等,可引起低血容量性休克。
当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时,全身中毒尤为严重。
最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。
4.呼吸和循环功能障碍:
肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱,影响肺内气体交换,同时妨碍下腔静脉血液回流,而致呼吸、循环功能障碍。
协和习题1.关于肠梗阻的全身变化,下列哪项是错误的
A失水后失盐,混合性缺水,代谢性酸中毒
B大量呕吐,丢失胃液发生碱中毒
C血液浓缩
D血容量减少
E毒素吸收,毒血症,全身中毒休克
1.答案;
B
五、临床表现
1.共同表现:
痛、吐、胀、闭和腹部体征。
协和习题2.肠梗阻的四大共同表现
A腹痛、肠型、呕吐、便闭
B便闭、呕吐、腹胀、腹痛
C便闭、腹痛、腹胀、肠音亢进
D便闭、腹痛、肠音减弱、腹胀
E腹痛、便闭、肠型、腹胀
2.答案;
B
2.腹痛:
机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛,伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。
体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。
变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。
麻痹性肠梗阻为胀痛。
3.呕吐:
早期呕吐为反射性,吐出物为食物或胃液,进食即吐。
后期为反流性。
呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。
梗阻部位愈高,呕吐出现愈早、愈频繁,吐出物少、多为胃十二指肠内容;
低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。
结直肠梗阻很晚才会出现呕吐。
麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。
4.腹胀:
高位肠梗阻腹胀不明显,低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。
肠扭转为闭袢性肠梗阻,腹胀不均匀。
5.排便排气停止:
完全性肠梗阻病人多不再排便排气。
高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外,可有少量排便。
6.体检:
机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。
机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。
若为绞窄性则有腹膜刺激征,可触及肿块,肠鸣音亢进等。
麻痹性肠梗阻,主要为腹膨隆,而无上述体征。
直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及肠内、肠壁或肠外肿块。
7.实验室检查:
包括血、尿常规,血气分析。
单纯性肠梗阻早期,血液、水电解质变化不明显。
病情发展、加重,有血液浓缩。
绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高,电解质酸碱平衡失调。
呕吐物和大便作隐血试验,阳性者考虑肠管有血运障碍。
8.X线检查:
常用立体腹部透视或平片。
肠梗阻发生4~6小时,肠内气体增多。
立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。
空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。
而回肠粘膜无此征象。
结肠显示有结肠袋形。
疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。
CT检查帮助排除肿瘤等。
【ZL】1.病人腹痛、恶心呕吐、肠鸣音亢进、排便排气停止,应考虑为D
A.急性胃肠炎
B.急性阑尾炎
C.急性胆囊炎
D.急性肠梗阻
E.急性胰腺炎
协和习题3.不完全性肠梗阻不同于完全性肠梗阻主要表现于
A腹胀不显著或无腹胀
B腹痛不剧烈或无腹痛
C偶见肠型或不见肠型
D腹部轻压痛或无压痛
E呕吐可有可无,少量排气排便
3.答案;
E
六、诊断与鉴别诊断
1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出诊断。
尤其腹部立位平片对确诊帮助较大,一旦明确诊断,则需注意几种类型的鉴别。
肠梗阻的诊断中最重要的是确定,肠壁血运有无障碍.
[真题]1.肠梗阻的诊断中最重要的是确定
A.梗阻原因
B.肠壁血运有无障碍
C.肠梗阻部位高低
D.梗阻程度
E.肠梗阻发生速度
答案:
解析:
是单纯肠梗阻还是绞窄性肠梗阻极为重要,因为肠壁血运出现障碍预后严重。
[真题]16.男性,70岁,腹部疼痛6天,以右下腹为重,伴呕吐。
检查:
急性病容,右下腹饱满压痛,肌紧张,血白细胞14.5×
109/L,腹部透视可见少量气液平面。
最可能的诊断为
A.阑尾周围脓肿
B.急性肠梗阻
C.急性胰腺炎
D.急性胆囊炎
E.急性化脓性胆管炎
试题点评:
腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气。
式肠梗阻典型的临床表现。
协和习题29.男性,60岁,半年来经常便秘。
三天前出现腹部持续疼痛,阵发性加剧,呕吐二次系胆汁性液体,约500ml。
过去无类似发作史。
查体腹胀BPl8/13kPa,体温:
37.5℃,右下腹稍压痛,腹软,未触及肿块,肠鸣音亢进,白细胞9X109/L,其可能为
A急性胃炎
B急性胆囊炎
C急性胰腺炎
D肠梗阻
E急性肠扭转
29.答案;
D
2.尽可能寻找梗阻原因,应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。
在临床上粘连性肠梗阻最为常见,多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。
嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因,所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。
结肠梗阻多系肿瘤所致,需特别提高警惕。
新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。
2岁以内小儿,则肠套叠多见。
蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。
老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。
单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别
鉴别特点
单纯性肠梗阻
绞窄性肠梗阻
全身情况
轻度脱水征
重病容,脱水明显
发病
渐起
急骤,易致休克
腹痛
阵发性伴有肠鸣亢进
持续、剧烈、无肠鸣
呕吐
高位频繁、胃肠减压后可缓解
出现早、频繁明肠减压后不缓解
呕吐物
胃肠液
可为血性液
触诊
无腹膜刺激征,可及肿胀肠袢
有腹膜刺激征,无肿物可及
肠鸣音
肠鸣音亢进、呈气过水音
不亢进,或消失
腹腔穿刺X线
阴性,有液平
可得血性液,有孤立、胀大的肠袢
[真题]2.在鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻时,最有意义的化验检查项目是
A.血气分析
B.血红蛋白测定
C.血白细胞计数
D.尿常规检查
E.呕吐物隐血试验
E解析:
呕吐物,胃肠减压抽出液、肝门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液,表明肠壁出血,是肠管血运障碍的表现。
[真题]3.腹腔穿刺抽出血性液体,臭气重,最可能的诊断是
A.急性水肿性胰腺炎
B.急性化脓性胆囊炎
C.腹膜后血肿
D.完全性绞窄性肠梗阻
E.宫外孕破裂
D解析:
绞窄性肠梗阻时,腹腔有渗液,伴有细菌移位和大肠杆菌的感染出现臭气。
[真题]11.男性,3l岁,有胃溃疡穿孔手术史,3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气,经检查诊断为肠梗阻,现最为重要的是了解梗阻的
A.原因
B.部位
C.程度
D.发生速度
E.是否绞窄
发病超过72小时,应考虑肠管是否出现血运障碍,防止发生肠穿孔。
[真题]17.诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据是(2004)
A.阵发性腹部绞痛
B.有气过水音和金属音
C.X线检查小肠有多个阶梯状液
D.频繁呕吐,呕吐物为胃肠液
E.腹肌紧张,有压痛和反跳痛
E(2004)
绞窄性肠梗阻时会出现固定点压痛和腹膜刺激征的出现。
[真题]27.绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有
A.肠袢两端均完全阻塞
B.肠壁血运障碍
C.肠壁穿孔、坏死
D.肠系膜扭转
E.肠腔高度扩张
答案:
绞窄性肠梗阻系指肠道梗阻并伴有肠壁血运障碍者。
【ZL】2.属于绞窄性肠梗阻的是D
A.粘连性肠梗阻
B.肠蛔虫堵塞
C.腹腔肿块压迫致肠梗阻
D.肠扭转
E.炎症性狭窄
【ZL】3.关于肠套叠的描述错误的是A
A.属于单纯性肠梗阻
B.好发于2岁以前男孩
C.以腹痛、便血、腹部肿块为特征
D.幼儿肠套叠48小时内者可试行空气灌肠复位
E.慢性复发性肠套叠为手术适应证之一
【ZL】8绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有B
A肠袢两端均完全阻塞
B肠壁血运障碍
C肠壁穿孔、坏死
D肠系膜扭转
E肠腔高度扩张
协和习题8.绞窄性肠梗阻的临床表现哪一项是错误的
A有腹膜刺激征
B腹痛持续严重无缓解
C呕吐血性或棕褐色的液体
D肠鸣音极微弱或消失
EX线检查见膨胀突出的孤立性肠袢,随时间而改变位置
8.答案;
E不随时间而改变位置
协和习题9.绞窄性肠梗阻其中错误的为
A持续性腹部绞痛
B腹部压痛明显伴腹肌紧张
C早期出现休克
D肠鸣音多,音调高并有金属音
E腹胀不对称
9.答案;
D
协和习题3.腹腔穿刺抽出血性液体,臭气重,最可能的诊断是
协和习题6.关于肠梗阻哪些是错误的
A绞窄性肠梗阻发病突然进展迅速
B绞窄性肠梗阻疼痛持续阵发性加剧无缓解期
C绞窄性肠梗阻肠鸣音往往减弱
D单纯性肠梗阻反射性呕吐比绞窄性明显
E绞窄性肠梗阻原则应早期手术
6.答案;
协和习题21.男性,30岁,10年前行阑尾切除术史,近期出现腹痛,腹胀无发热,4小时前突然出现持续性腹痛,阵发性加剧,口渴,烦躁不安,血常规WBC12×
109/L,诊断最大可能是
A输尿管结石
B单纯性机械性肠梗阻
C水肿性胰腺炎
D胆道蛔虫症
E绞窄性肠梗阻
21.答案;
机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别
鉴别要点
机械性肠梗阻
麻痹性肠梗阻
病因
有器质性病变史
有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史
绞痛、剧烈
胀痛、轻
明显
不明显
腹胀
可不明显、或局限
显著、全腹
肠鸣声
亢进
减弱、消失
X线
部分肠胀气、液平
大、小肠均完全扩张
[真题]9.机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的主要区别在于早期(2003)
A.有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气
B.有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化
C.呕吐是否剧烈且频繁
D.有无休克
E.有无酸碱失衡、电解质紊乱
B(2003)
机械性肠梗阻早期腹胀可不显著;
动力性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现,相反出现肠蠕动较弱或消失,腹胀显著。
协和习题5.关于机械性单纯性肠梗阻哪项是错误的
A阵发性腹部绞痛
B腹部压痛甚轻或无
C腹痛的同时肠鸣音亢进
D全身情况变化较轻且慢
E不均匀腹胀
答案;
E,为绞窄性
高位与低位的肠梗阻的鉴别
要点
高位
低位
梗阴部位
空肠上段
回肠、结肠
早、频
晚、少或无
多为胃、内容减少
量不定、粪性物
X线检查
无明显液平
有多个液平、阶梯状
高位小肠(空肠):
环形皱襞——鱼骨刺状、弹簧圈
低位小肠(回肠):
阶梯状液平
结肠:
结肠袋
[真题]7.男,56岁,阵发性腹痛6天,伴恶心腹胀2天入院,无发热,体检:
腹膨隆,见肠型。
肠鸣音亢进,有气过水声,腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平,结肠内少量积气,可能的诊断是
A.麻痹性肠梗阻
B.低位小肠梗阻
C.高位小肠梗阻
D.坏死性小肠炎
E.乙状结肠扭转
根据典型的临床表现首先确定为肠梗阻,肠鸣音亢进可排除麻痹性肠梗阻,腹平片表现进一步确定为B。
七、治疗
(一)原则
改善全身情况、解除肠梗阻。
(二)基本处理——无论非手术或手术治疗均需要:
1.胃肠减压:
吸出胃肠道内的气体和液体,降低肠腔内压力,改善肠壁血液循环,减轻腹胀和毒素吸收。
2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡:
早期补液为主,后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱性溶液。
3.防治感染:
应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。
4.对症处理:
给氧、解痉、营养支持(TPN)等。
(三)解除梗阻
1.非手术治疗:
①适应证:
单纯性粘连性肠梗阻;
麻痹性肠梗阻;
炎症性不完全性肠梗阻;
蛔虫或粪块所致肠梗阻;
肠套叠早期。
②方法:
主要同基本处理。
针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。
还包括中医中药治疗等。
如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。
2.手术治疗:
①适应证:
各种绞窄性肠梗阻;
肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻;
非手术治疗无效者。
②方法:
根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。
1)解除梗阻病因:
有粘连松解;
肠套叠或肠扭转复位;
肠切开取异物等;
2)肠切除肠吻合术:
用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死等。
肠绞窄的判断:
肠壁已呈黑色并塌陷;
肠壁失去张力,无蠕动,肠管扩大,对刺激无收缩反应;
相应的肠系膜终末小动脉无搏动,说明肠管已无生机;
3)短路手术:
作梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。
适用于梗阻原因不能简单解除,或不能切除者。
如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团与周围重要组织愈着者;
4)肠造口或肠外置术:
适用于全身情况差不允许做复杂手术,又伴急性结、直肠梗阻者,可待以后二期手术治疗原发病。
这些方法的目的是解除梗阻,使肠道通畅。
另可根据情况作腹腔引流,有腹腔内严重感染时(如绞窄性肠梗阻)均应引流。
【ZL】4.多需急诊手术的肠梗阻是D
A.动力性肠梗阻
B.粘连性肠梗阻
C.蛔虫性肠梗阻
D.肠扭转
E.肠套叠
【ZL】5.关于粘连性肠梗阻的描述,正确的是D
A.先天性腹内粘连较为常见
B.早期临床表现为腹胀、腹痛、停止排气和肠鸣音减退
C.多数不需手术
D.X线检查可见小肠内有多个液平面
E.梗阻部位以结肠较为常见
共用题干(41~43题)
男患者45岁,一周前因急性阑尾炎,进行手术治疗时,阑尾系膜出血,缝扎止血时致回肠末段血运障碍,行回肠部分切除吻合术,腹腔引流,间断性引出血性液每日约200ml。
查体:
腹胀,右侧腹压痛,未触及肿块,鸣音弱。
BPl6/11kPa,P20次/分,白细胞l2×
109/L,中性80%
协和习题41.诊断首先应考虑为
A粘连性肠梗阻
B绞窄性肠梗阻
C麻痹性肠梗阻
D小肠吻合口狭窄,梗阻
E以上都不是
41.答案;
C
协和习题42.进一步检查首先应选择
A腹部x线平片
BB超
CCr
D钡剂灌肠
E腹腔穿刺
42.答案;
A
协和习题43.应采取主要措施
A剖腹探查
B支持疗法
C腹腔灌洗
D肠造口术
E以上均不是
43.答案;
(6~7题共用备选答案)
A.绞窄性肠梗阻
B.单纯性肠梗阻
C.麻痹性肠梗阻
D.痉挛性肠梗阻
E.慢性肠梗阻
【ZL】6.肠扭转A
【ZL】7.早期蛔虫堵塞性肠梗阻B
第二节 结肠癌
一、病理和分期
结肠癌是胃肠道中常见的癌,40~50岁高发,病因未明,与饮食、炎性刺激、致癌物质的作用和癌前病变恶变有关。
1.大体病理
各段结肠均可发生,且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。
好发部位:
乙状结肠发病率最高,盲肠其次,以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。
肉眼观分3型:
肿块型:
肿瘤主体向肠腔突出,转移晚,预后好,多发于右半结肠;
溃疡型:
肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则,易感染、出血,转移早。
结肠癌中最常见,多发于左半结肠;
结合溃疡性结肠炎多发生在左半结肠。
浸润型:
肿瘤向肠壁弥漫性浸润,累及肠管全周,易致肠腔狭窄、梗阻。
多发于乙状结肠与直肠交界处。
结肠癌转移途径主要是经淋巴管,次为血行转移、腹膜种植。
[真题]18.有关结肠癌的描述,正确的是(2004)
A.溃疡型癌多见于右半结肠,一般预后良好
B.肿块型癌多发生在乙状结肠,易引发肠梗阻
C.肿块型癌多发生在升结肠,易引发肠梗阻
D.浸润型癌多发生在左半结肠,易引起肠腔狭窄
E.病人血清CEA均增高
D(2004)
浸润型癌多在于左侧结肠,沿肠壁浸润,容易引起肠腔狭窄和肠梗阻;
肿块型肿瘤向肠腔内生长好发于右侧结肠,特别是盲肠。
[真题]28.右侧结肠癌最多见的大体形态是
A.浸润型
B.溃疡型
C.肿块型
D.浸润溃疡型
E.弥漫型
【ZL】9右侧结肠癌最多见的大体形态是
A浸润型膝
B溃疡型
C肿块型
D浸润溃疡型
E弥漫型
协和习题14.结肠癌肿块型哪—项错误
A好发于左半结肠
B肿瘤向肠腔内生长,瘤体大
C生长慢转移晚
D易发生溃烂,出血
E不易引起肠狭窄及梗阻
l4.答案;
A
2.分期
目前使用我国补充的Dukes分期法,详见下表:
我国补充的Dukes分期法
分期
病灶扩散范围
DukesA
病灶局限于粘膜层
1
病灶侵犯于粘膜下层
2
病灶侵犯于粘膜肌层,但未穿透浆膜
DukesB
病灶穿透肠壁,无淋巴结转移
DukesC
病灶穿透肠壁,转移至癌肿附近肠旁淋巴结
病灶穿透肠壁,转移至系膜和系膜根部淋巴结
DukesD
伴远处或腹腔转移,广泛浸润无法切除
二、临床表现和诊断
1.临床表现
主要是持续性腹痛,大便次数多、带粘液,全身营养障碍,贫血、消瘦。
下腹常可触及肿块。
也可表现为绞痛,腹泻与便秘交替,或粘液血便,可发生结肠梗阻。
结肠癌最早出现的临床症状是排便习惯和粪便性状的改变
[真题]4.乙状结肠癌最早出现的临床表现是
A.腹部隐痛
B.大便习惯改变
C.恶心呕吐
D.腹内肿块
E.消瘦、贫血
是结肠癌最早出现的症状,表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。
[真题]10.结肠癌最早出现的临床症状是(2003)
A.腹部肿块
B.全身症状如贫血、消瘦、低热等
C.肠梗阻症状
D.排便习惯和粪便性状的改变
E.阵发性绞痛
D(2003)
排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液是结肠癌最早出现的症状。
【ZL】8.男性,50岁,乏力、贫血、消瘦3个月,阵发性右下腹痛转为持续性,腹泻粘液血便,右下腹触及包块,诊断上可能性最大的是D
A.肠结核
B.慢性阑尾炎
C.肠套叠
D.右半结肠癌
E.盲肠炎症
协和习题15.结肠癌最早出现的症状
A腹部胀痛
B排便习惯与粪便性状改变
C腹部肿块
D贫血消瘦乏力等全身症状
E肠道梗阻.
l5.答案;
2.诊断
早期症状都不明显,易被忽视。
凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群:
1级亲属有结直肠癌史者;
有癌症史、肠道腺瘤或息肉史;
大便隐血试验阳性者;
以下五种表现具两项以上者:
粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
[真题]8.男性,45岁,进行性消瘦,贫血、乏力、右下腹扪及包块,大便隐血试验阳性。
最可能的诊断是
A.降结肠癌
B.结肠息肉
C.溃疡性结肠炎
D.升结肠癌
E.慢性细菌性痢疾
中年男性,便血,进行性消瘦,右下腹肿块,首先考虑升结肠癌。
[真题]5.女,60岁,全腹胀痛3个月,伴渐进性排便困难,从每日1次到2~3天大便一次,大便有粘液或带血。
体检:
贫血貌、腹膨隆、未见肠型、肠鸣音亢进、未及肿块,其诊断最可能是
A.回盲部结核
B.粘连性肠梗阻
D.降结肠癌
E.家族性息肉病
老年人,大便习惯改变,加之肠梗阻的表现首先考虑D。
[真题]15.男性,70岁,乏力、厌食、体重减轻半年入院。
右侧腹部可触及8cm×
5cm肿块,血常规:
血红蛋白72g/L,该病人最可能的诊断为(2004)
A.乙状结肠癌
B.升结肠癌
C.阑尾类癌
D.横结肠癌
E.降结肠癌
B(2004)
一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部包块为主要表现,左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。
老年男性,进行性消瘦,贫血,右侧腹肿块,首先考虑升结肠癌。
协和习题13.下列哪种疾病与结肠癌无关
A溃疡性结肠炎
B结肠腺瘤
C家族性息肉病
D增生型肠结核
E结肠血吸虫性肉芽肿
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