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异位妊娠诊疗规范
诊断
一、中医诊断
(一)未破损型
1、病史多有停经史及早孕反应,可有盆腔炎病史或不孕史。
2、临床表现多无明显腹痛,或仅有下腹一侧隐痛。
3、检查
(1)妇科检查子宫颈举摆痛,子宫稍大而软,与停经时间不符,一侧附件可触及薄壁边界多不清之囊性包块,压痛明显。
(2)辅助检查妊娠试验阳性或弱阳性。
B超提示宫内未见妊娠囊,于一侧附件区可见混合性包块,或包块中可见胎心搏动。
(二)已破损型
1、病史同未破损型
2、临床表现
(1)停经:
多有停经史,除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,大多在6周左右。
亦有无明显停经史者。
(2)腹痛:
在早期不明显,有时仅一侧少腹隐痛。
当输卵管破裂时,患者突感下腹一侧撕裂样剧痛,持续或反复发作。
腹痛可波及下腹或全腹,有的还引起肩胛部放射性疼痛。
(3)阴道不规则出血:
阴道不规则出血,量少,色黯。
有时可排出蜕膜管形或碎片。
(4)晕厥与休克:
腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克,其程度与腹腔内出血量与出血速度有关,但与阴道出血情况不成正
3、检查
(1)腹部检查:
下腹部有压痛及反跳痛,以患侧明显,腹肌紧张不明显,可有移动性浊音。
(2)妇科检查:
阴道后穹隆饱满,触痛,宫颈摇摆痛明显,子宫稍大而软,但比停经天数小;出血时子宫有漂浮感,子宫一侧后后方可触及肿块,边界不清,触痛明显。
陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚,但不易与子宫分开。
(3)辅助检查:
妊娠试验阳性或弱阳性。
B超提示宫内未见妊娠囊,于一侧附件区可见混合性包块,或包块中可见胎心搏动,破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。
后穹隆穿刺可抽出不凝血。
二、西医诊断:
异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。
输卵管妊娠最常见,其临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
(一)临床表现
1、症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。
(1)停经:
除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,多有6一8周停经史。
有20%一30%患者无停经史,将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经,或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
(2)腹痛:
是输卵管妊娠患者的主要症状。
在输卵管妊娠发生流产或破裂之前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。
当发生输卵管妊娠流产或破裂时,突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐。
若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫陷凹时,可出现肛门坠胀感。
随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹部扩散,血液刺激隔肌,可引起肩押部放射性疼痛及胸部疼痛。
(3)阴道流血:
胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多,类似月经。
阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,系子宫蜕膜剥离所致。
阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。
(4)晕厥与休克:
由于腹腔内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。
出血量越多越快,症状出现越迅速越严重,但与阴道流血量不成正比。
(5)腹部包块:
输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者,由于血液凝固并与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,腹部可扪及。
2.体征
(1)一般情况:
腹腔内出血较多时,患者呈贫血貌。
可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。
通常体温正常,休克时体温略低,腹腔内血液吸收时体温略升高,但不超过38C。
(2)腹部检查:
下腹有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为著,但腹肌紧张轻微。
出血较多时,叩诊有移动性浊音。
有些患者下腹可触及包块,若反复出血并积聚,包块可不断增大变硬。
(3)盆腔检查:
阴道内常有来自宫腔的少许血液。
输卵管妊娠未发生流产或破裂者,除子宫略大较软外,仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。
输卵管妊娠流产或破裂者,阴道后弯隆饱满,有触痛。
将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛,称为宫颈举痛或摇摆痛,此为输卵管妊娠的主要体征之一,是因加重对腹膜的刺激所致。
内出血多时,检查子宫有漂浮感。
子宫一侧或其后方可触及肿块,其大小、形状、质地常有变化,边界多不清楚,触痛明显。
病变持续较久时,肿块机化变硬,边界亦渐清楚。
输卵管间质部妊娠时,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫不对称,一侧角部突出,破裂所致的征像与子宫破裂极相似。
(二)诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时,临床表现不明显,诊断较困难,需采用辅助检查方能确诊。
输卵管妊娠流产或破裂后,诊断多无困难。
如有困难应严密观察病情变化,若阴道流血淋漓不断,腹痛加剧,盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等,有助于确诊。
必要时可采用下列检查方法协助诊断。
1.血hCG测定血hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。
异位妊娠时,患者体内hCG水平较宫内妊娠低,需采用灵敏度高的放射免疫法测定血hCG并行定量测定,对保守治疗的效果评价具有重要意义。
2、超声诊断B型超声显像有助于诊断异位妊娠。
阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。
异位妊娠的声像特点:
宫腔内空虚,宫旁出现低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠。
由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成),有时被误诊为宫内妊娠。
诊断早期异位妊娠,若能将血hCG测定与B型超声相配合,对确诊帮助很大。
当hCG大于等于18kU/L时,阴道B型超声便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠。
3.阴道后弯隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法,适用于疑有腹腔内出血的患者。
腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹,即使血量不多,也能经阴道后弯隆穿刺抽出血液。
抽出暗红色不凝血液,说明有血腹症存在。
陈旧性宫外孕时,可抽出小块或不凝固的陈旧血液。
若穿刺针头误人静脉,则血液较红,将标本放置1o分钟左右即可凝结。
无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时,可能抽不出血液,因而阴道后弯隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。
4.腹腔镜检查目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准,而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。
适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。
有大量腹腔内出血或伴有休克者,禁做腹腔镜检查。
早期异位妊娠患者,腹腔镜下可见一侧输卵管肿大,表面紫蓝色,腹腔内无血液或有少量血液。
5.子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断,诊刮仅适用于阴道流血较多的患者,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。
将宫腔排出物或刮出物做病理检查,切片中见到绒毛,可诊断为宫内妊娠;仅见蜕膜未见绒毛,有助于诊断异位妊娠。
治疗
一、中医辨证论治
宫外孕辨证主要是少腹血瘀之实证,治疗始终以活血化瘀为主。
本病辨证治疗的重点是随着病情的发展,动态观察治疗,并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。
1、未破损期主要证候:
停经后可有早孕反应,或下腹一侧有隐痛,双合诊可触及一侧附件有软性包块,有压痛,尿妊娠试验为阳性,脉弦滑。
证候分析:
停经妊娠,故可有早孕反应;孕卵于输卵管内种植发育,气机阻滞,故患侧有包块、压痛,及下腹患侧隐痛。
脉弦滑为瘀阻之征。
治法:
活血化瘀,消癥杀胚。
方药:
宫外孕H号方(山西医学院附属第一医院方)。
加蜈蚣、全蝎、紫草。
丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱3〜6g莪术3〜6g方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀,三棱、莪术消症散结。
加蜈蚣、全蝎、紫草破血通络、杀胚消癥。
天花粉蛋白注射液杀胚,一般5-7天可收到效果,但必须严格使用程序,防止过敏反应。
现在有人观察用息隐(米非司酮)杀胚,也有用MTX5-FU进行杀胚(要严格掌握剂量)。
由于B超扫描、p。
HCG测定和腹腔镜的应用,使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。
2、已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。
临床有休克型、不稳定型及包块型。
(1)休克型输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。
临床有休克征象者。
主要证候:
突发下腹剧痛,面色苍白,四肢厥逆,或冷汗淋漓,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力,并有腹部及妇科检查的体征;
证候分析:
孕卵停滞于胞宫之外,胀破脉络,故突发下腹剧痛;络伤内崩,阴血暴亡,气随血脱,则面色苍白,四肢厥逆,冷汗淋漓;亡血心神失养,故烦躁不安:
脉微欲绝或细数无力,为阴血暴亡,阳气暴脱之征。
治法:
益气固脱,活血祛瘀。
方药:
生脉散(《内外伤辨惑论》)合宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院方)。
丹参赤芍桃仁
方中人参大补元气以固脱;麦冬、五味子养阴敛汗而生津;丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消积血。
对于休克型患者,应立即吸氧、输液,必要时输血,配合中药生脉散积极抢救,补足血容量,纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀,并及早防治兼证。
若四肢厥逆者,酌加附子回阳救逆;大汗淋漓不止者,酌加山茱萸敛汗涩精气;内出血未止者,酌加三七化瘀止血。
2)不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长,病情不够稳定,有
再次发生内出血可能者。
主要证候:
腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,但逐渐减轻,可触及界线不清的包块.兼有少量阴道流血,血压平稳,脉细缓。
证候分析:
脉络破损,伤络而血溢,血不循经成瘀,瘀血阻滞不通,则腹痛拒按;瘀血内阻,新血不得归经,故有阴道流血;气血骤虚,脉道不充,故脉细缓。
治法:
活血祛瘀为主。
方药:
宫外孕I号方加党参、黄芪。
此期仍应严密观察病情变化,注意再次内出血的可能,做好抢救休克的准备。
(3)包块型指输卵管妊娠破损时间较长,腹腔内血液已形成血肿包块者。
主要证候:
腹腔血肿包块形成,腹痛逐渐减轻,可有下腹坠胀或便意感,阴道出血逐渐停止,脉细涩。
证候分析:
络伤血溢于少腹成瘀,瘀积成症,故腹腔血肿包块形成;
瘕块阻碍气机,则下腹胀痛或坠胀。
脉细涩为瘀血内阻之征。
治疗:
破瘀消瘕。
方药:
宫外孕H号方(见未破损期)。
为加快包块吸收,可辅以消瘕散(经验方)。
千年健60g川断120g追地风花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活独活各60g赤芍归尾各120g血竭乳香没
药各60g
上药共为末,每250g为一份,纱布包,蒸15分钟,趁热外敷,每日1-2次,10天为一疗程。
兼证的处理:
最多见及最重要的兼证是腑实证,表现为腹胀便秘,胃脘不适,腹痛拒按,肠鸣音减弱或消失。
①属热实者,于主方中加大黄、芒硝清热泻下。
②属寒实者,用九种心痛丸(《金匮要略》)。
附子9g、人参、干姜、吴茱萸、狼牙、巴豆霜,各3g共为末,炼蜜丸如豌豆大,每次3-10粒。
③寒热夹杂者,可用大黄、芒硝,佐以适量肉桂。
④在疏通胃肠的同时加枳实、厚朴各3-9g,以治疗或预
防胃脘部胀痛。
手术治疗:
输卵管妊娠确诊后,可以考虑手术治疗,手术治疗止血迅速。
如有下列情况,可立即进行手术。
1停经时间较长,疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。
2内出血多而休克严重,虽经抢救而不易控制者。
3妊娠试验持续阳性,包块继续长大,而杀胚药无效者。
4愿意同时施行绝育者。
二、西医治疗异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。
1.期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收,症状较轻而无需手术或药物治疗。
期待疗法适用于:
①疼痛轻微,出血少;
②随诊可靠;③无输卵管妊娠破裂证据;④血hCG<1000U/L且继续下降;⑤输卵管妊娠包块直径v3cm或未探及
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