临床护理实践指南Word格式.docx

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3.尽早开放静脉通道，遵医嘱给药。

4.当中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再使用拮抗药。

5.洗胃时，注意观察灌入液与排出液是否相等，排出液的颜色、气味、性质，一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛，血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生予以处理。

6.洗胃完毕，胃管宜保留一定时间，以利再次洗胃，尤其是有机磷中毒者，胃管应保留24h以上，便于反复洗胃。

7.强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃，胃癌、食管阻塞、胃底食管静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。

六、止血

1.评估患者意识状态、合作能力。

2.了解判断出血部位、性质、出血量。

3.评估现场适合止血的物品及条件。

1.四肢小动脉，中小静脉或毛细血管出血应采用加压包扎止血法，将无菌敷料加压覆盖于伤口上控制出血，同时抬高患肢以避免因静脉回流受阻而增加出血，观察血供情况。

2.头、面、颈部和四肢的外伤出血应采用按压止血法，将手指或拳头压迫伤口近心端的表浅动脉，用力将动脉压向深部的骨骼上。

3.四肢大动脉出血或采用加压包扎后不能有效控制的大出血应采用止血带止血法；

在伤口的近心端将止血带与皮肤之间加衬垫后进行结扎，上臂结扎止血带在1/2处，下肢大出血应扎在股骨中下1/3交界处，大腿结扎在大腿根处，标记结扎日期、时间和部位。

4.血管断端喷血应采用结扎止血法，用止血钳直接夹闭血管的断端。

（3）指导要点

1.告知患者止血的目的、方法、操作可能出现的不适及并发症。

2.指导患者配合的方法。

（4）注意事项

1.条件允许前提下，必须使用无菌敷料；

在紧急状态下，现场任何清洁而合适的物品都可临时作为止血用物。

2.使用加压包扎止血法时，敷料要厚，压力要适当，包扎范围应大，若伤口内有碎骨或异物时，不得应用此法。

3.止血带松紧度以出血停止、短端摸不到动脉搏动为宜；

止血带要做出显著标记（如红色布条），并注明扎止血带的时间；

结扎时间＞1h，应每30min放松1次，每次30~60s；

松解时，可用按压法止血。

4.止血带止血法不适用于前臂及小腿部位的止血。

在紧急情况下可用绷带、布带等代替，但不应用绳索、电线或铁丝等物代替。

5.按压止血法属于应急措施，应根据现场情况及时改用其他止血方法。

第十一章常用标本采集

一、血标本采集

1.评估患者病情、意识及配合程度，需空腹取血者了解是否空腹。

2.评估穿刺部位皮肤、血管情况和肢体活动度。

1.真空采血法根据标本类型选择合适的真空采血管，将采血针与持针套连接，按无菌技术操作规程进行穿刺，见回血后，按顺序依次插入真空采血管。

2.注射器直接穿刺采血法根据采集血标本的种类准确计算采血量，选择合适的注射器，按无菌技术操作规程进行穿刺。

采集完成后，取下注射器针头，根据不同标本所需血量，分别将血标本沿管壁缓慢注入相应的容器内，轻轻混匀，勿用力震荡。

3.经血管通路采血法外周血管通路仅在置入时可用于采血，短期使用或预期使用时间不超过48h的外周导管可专门用于采血，但不能给药。

采血时，血管通路要用足够量的生理盐水冲净导管中的残余血液。

1.告知患者血标本采集的目的及配合方法，如需空腹采血应提前告知。

2.告知患者按压穿刺部位及按压时间。

1.在安静状态下采集血标本。

2.若患者正在进行输液治疗，应从非输液侧肢体采集。

3.同时采集多种血标本时，根据采血管说明书要求依次采集血标本。

4.采血时尽可能缩短止血带的结扎时间。

5.标本采集后尽快送检，送检过程中避免过度震荡。

二、血培养标本采集

1.评估病情、治疗、心理状态及配合程度。

2.了解寒战或发热的高峰时间。

3.了解抗生素使用方法。

4.评估穿刺部位皮肤、血管状态和肢体活动度。

1.注射器直接穿刺采血法（同血标本采集）。

2.经血管通路采血法（同血标本采集）。

3.经外周穿刺的中心静脉导管取血法：

取1支注射器抽生理盐水20ml备用，另备2支注射器。

取下肝素帽，连接1支空注射器，抽出5ml血液弃去；

如正在静脉输液中，先停止输液20s，再抽出5ml血液弃去。

另接1支注射器抽取足量血标本。

4.成人每次采集10~20,婴儿和儿童1~5。

5.用75%乙醇消毒培养瓶瓶塞，待干，将血标本分别注入需氧瓶和厌氧瓶内，迅速轻摇，混合均与。

（3）指导要点、

告知患者检查的目的、方法、注意事项。

1.血培养应在室温下避光保存。

2.根据是否使用过抗生素，准备合适的需氧瓶和厌氧瓶。

3.间歇性寒战患者应在寒战或体温高峰前取血；

当预测寒战或高热时间有困难时，应在寒战或发热时尽快采集血培养标本。

4.已使用过抗生素治疗的患者，应在下次使用抗生素前采集血培养标本。

5.血标本注入厌氧菌培养瓶时，注意勿将注射器内空气注入瓶内。

6.2次培养标本采集时间至少隔1h。

7.经外周穿刺的中心静脉导管采取血培养标本时，每次至少采集两套血培养，其中一套从独立外周静脉采集，另外一套则从导管采集。

2套血培养的采集时间必须接近（≤5min），并做标记。

三、血气分析标本采集

1.评估患者的体温、吸氧状况或者呼吸机参数设置。

2.评估穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。

1.患者取卧位或坐位，暴露穿刺部位（成年人常选择挠动脉或股动脉，新生儿宜选择挠动脉）。

2.宜选择血气专用注射器采集血标本。

若使用常规注射器，应在穿此前先抽取肝素钠0.2ml，转动注射器针栓使整个注射器内均与附着肝素钠，针尖向上推出多余液体和注射器内残留的气泡。

3.选择并消毒患者穿刺部位和操作者的食、中指，以两指固定动脉搏动最明显处，持注射器在两指间垂直或与动脉走向呈40°

角刺入动脉。

若穿刺成功，可见血液自动流入注射器内，采血1ml。

4.拔针后立即将针尖斜面刺入无菌橡皮塞或专用凝胶针帽，压迫穿刺点5~10min。

5.轻轻转动血气针，使血液与凝剂充分混匀，以防止凝血。

6.经动脉压管取血法；

先用注射器抽出冲洗用肝素盐水并丢弃，缓缓抽出约5ml血液，换2ml肝素化的注射器抽取标本1ml。

1.告知患者检查的目的及配合方法。

2.告知患者按压穿刺部位及按压时间。

1.洗澡、运动后，应休息30min再采血。

2.标本应隔绝空气，避免混入气泡或静脉血。

3.凝血功能障碍者穿刺后应延长按压时间至少10min。

4.采集标本后30min送检。

四、尿标本采集

1.排尿情况及配合程度。

2.女性是否在月经期，若在月经期，则不宜留取标本。

1.晨尿留取晨起后第1次尿液的中段放入清洁容器送检。

2.餐后尿留取进餐后2h的尿液。

3.尿定量检查将规定时间内的尿液装入含有防腐剂的清洁容器内，混匀后记录总量，取100~200送检。

4.尿胆原监测以留取14:

00-16:

00时间段的尿液为宜。

5.尿培养标本检测

（1）中段尿采集方法:

一般要求在膀胱内存留4~6或者以上的尿液为佳；

用清水充分清洗会阴部，再用灭菌水清洗阴道口。

若男性患者包皮过长，应将包皮翻开冲洗。

排尿，将前段尿弃去，留取中段尿10ml，置于灭菌容器内。

（2）尿管尿液采集法：

尿潴留者用导管弃去弃去前段后，留取10~15ml尿液置于灭菌容器内送检；

留置导尿患者应先夹闭30s，消毒导尿管外部及导尿管口，用注射器通过导尿管抽取尿液，防止带入消毒剂；

长期留置尿管者，应在更换新导管后留取尿标本。

1.告知患者正确留取尿标本对检验结果的重要性。

2.告知患者留取尿标本的目的，方法、注意事项及配合要点。

1.会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗会阴后再留取。

2.避免经血、白带、精液、粪便或其他异物混入标本。

3.选择在抗生素应用前留取培养标本。

、

4.留取尿标本前不宜过多饮水。

5.尿标本留取后要及时送检。

五、便标本采集

1.评估患者的病情、治疗、排便情况及配合程度。

2.无法排便者：

将肛拭子前端用甘油或生理盐水湿润，插入肛门4~5cm（幼儿2~3cm）处，轻轻在直肠内旋转，沾取直肠内黏液后取出，置于容器内。

3.采集标本时，应选取中央部分或有粘液、脓血等部分。

4.检查蛲虫卵:

取透明薄膜纸于夜晚12点左右或清晨排便前由肛门口周围拭取，立即镜检。

5.找寄生虫做虫卵计数:

采集24小时大便。

6.便隐血试验：

检查前3天禁食肉类、肝类、血类食物。

并禁服铁类，按要求采集标本。

7.检查阿米巴原虫，应在采集前将容器用热水加温，便后连同容器一起送检。

8.服驱虫药或做血吸虫孵化检查时，留取全部粪便及时送检。

1.告知患者正确留取标本对检验结果的重要性。

2.告知患者粪便留取标本的方法及注意事项。

1.灌肠后的粪便、粪便过稀及混有油滴不宜作为检查标本。

2.便标本应新鲜，不可混入尿液及其他杂物。

六、呼吸道标本采集

1.评估患者的年龄、病情、治疗、排痰情况及配合程度。

2.评估患者口腔黏膜有无异常。

3.观察痰液的颜色、性质、量、分层、气味、粘稠度和有无肉眼可见的异常物质。

1.自行咳痰采集法晨痰为佳，用冷开水漱口，深吸气后用力可出呼吸道痰液，标本量不少于1ml，痰量少或无痰者可采用10％盐水加温至45°

左右雾化吸入后，将痰液咳出。

2.难于自然咳嗽、不合作或人工辅助患者的痰液采集法患者取适当卧位，先叩击患者背部，然后将集痰器与吸引器连接，抽吸痰液2~5ml于集痰器内。

3.气管镜采集法协助医生在气管镜引导下，直接采集标本。

4.咽拭子采集法患者用清水漱口，取出无菌拭子蘸取少量无菌生理盐水；

用压舌板轻压舌部，迅速擦拭患者口腔两侧腭弓及咽、扁桃体的分泌物，避免咽拭子触及其他部位；

迅速把咽拭子插入无菌试管内紧塞。

5.24h痰标本采集方法在广口集瓶内加少量清水。

患者起床后进食前漱口后第一后第一口痰开始留取，至次日晨进食前漱口后最后一口痰结束，全部痰液留入集痰瓶内，记录痰标本总量、外观和性状。

2.告知患者痰标本留取的方法及注意事项。

3.告知患者避免将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。

1.除24h痰标本外，痰液收集时间宜选在清晨。

2.查痰液培养及肿瘤细胞的标本应立即送检。

3.避免在进食2h内留取咽拭子标本，以防呕吐，面前不要触及其它部位以免影响检验结果。

七、导管培养标本采集

（一）