心内科药历Word下载.docx
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2
血型
不详
血压(mmHg)
140/120mmHg
体外表积(m2)
1.92
不良嗜好〔烟、酒、药物依赖〕
吸烟30年,20支/天,无饮酒史,否认药物依赖
主诉和现病史:
主诉:
反复胸痛1+年,加重伴胸闷、气促7天。
现病史:
患者于1年前劳累后出现胸闷、气促,伴腹胀,休息后病症缓解,无反酸、嗳气、黑懵、晕厥,无恶心、呕吐,于我院就诊,心脏彩超提示“全心扩大〞并进行冠脉造影,未见冠脉病变,予利尿,输液〔具体药物不详〕后病症好转出院,出院后间断服用利尿剂,胸闷、气促、腹胀仍有时反复,10天前感腹胀加重,于当地医院就诊,予输液〔具体药物不详〕后病症较前加重,伴双下肢浮肿,1周前突然出现呼吸困难,夜间端坐呼吸,考虑心功能不全,予静脉利尿后病症好转,今为进一步诊断来到我院,以“扩心病〞收住我科。
既往病史:
1、高血压10余年,最高150/100mmHg,不规律服用降压药物厄贝沙坦片,1年来血压尚可。
2、糖尿病10余年,皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液〔预混30R〕,血糖控制效果不理想。
既往用药史:
1、厄贝沙坦片150mgPoQd
2、精蛋白生物合成人胰岛素〔预混30R〕8iu皮下注射Bidac
家族史:
否认
伴发疾病与用药情况:
过敏史:
药物不良反响及处置史:
入院诊断:
1、充血性心力衰竭〔扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤抖、心功能Ⅳ级〕
2、高血压Ⅱ级,极高危组
3、2型糖尿病
出院诊断:
初始治疗方案分析:
药物
用法用量
停止时间
扩心血管
注射用硝普钠
+0.9%NS50ml
25mg静脉泵入3ml/hQ12h
10-27
降压
厄贝沙坦片
150mgPoQd
改善循环
注射用丹参多酚酸盐+5%GS250ml
150mgiv30-50gtt/minQd
降血糖
精蛋白生物合成人胰岛素注射液〔预混30R〕
8iu皮下注射Bidac
胰岛素注射液
4iuivQd
预防心室重构
螺内酯片
20mgPoQd
营养心肌
注射用左卡尼汀+0.9%NS100ml
2g
Iv30-40gtt/minQd
10-28
止咳
氯化铵合剂
10mlPoTid
患者66岁,男,老龄患者,因反复胸闷、气喘1年,加重10余天入院。
诊断为:
1、充血性心力衰竭〔扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤抖、心功能Ⅳ级〕,2、高血压Ⅱ级,极高危组,3、2型糖尿病。
准备给予改善循环,预防心室重构,扩心血管,利尿,降压,控制血糖等对症支持治疗。
患者于院外已行呋塞米利尿,现观察尿量情况,必要时再加用利尿剂,加强利尿治疗。
1、扩心血管:
硝普钠作为一种短暂、速效的扩血管类药物,作用迅速,代谢快,是临床上治疗慢性心衰的常用药物。
硝普钠不仅能够降低心脏前、后负荷,改善心排血量,还可以直接扩张动静脉平滑肌,使血压下降,降低周围血管阻力,从而到达治疗心力衰竭的目的。
但是2014年心衰治疗指南中指出,用扩血管药物治疗慢性心衰还有争议,正在研究,疗效尚不能肯定。
2、降压:
患者患有高血压10余年,一直服用厄贝沙坦片控制血压,但是不规律服用,现嘱咐每天按时服用降压药。
2014年心衰治疗指南中指出,ARB可阻断AngII与Ang1I的1型受体(ATlR)结合,从而阻断或改善因ATlR过度兴奋导致的不良作用,如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等,这些都在心衰发生开展中起作用。
3、改善循环:
防止和延缓心衰是目前治疗的主要方式,由于心衰病症的缓解,可改善患者预后,提高其生存质量,降低死亡率。
中药丹参是临床治疗冠心病、心衰的常用药物,药理学研究证实,丹参具有抑制血小板聚集,粘附,释放的作用,能有效降低红细胞聚集指数,改善血液流变性,发挥活血化瘀的作用。
4、该患者有高血压合并糖尿病,二者有密切联系,高血压能够加速肾脏损害,尤其是对糖尿病患者,有效的抗高血压治疗被认为能减缓和阻止2型糖尿病的进展。
左卡尼汀又被称为左旋肉碱,是存在于人体机体组织的一种特殊氨基酸,是人体脂肪酸代谢所必需的,其能促进脂肪酸进入线粒体内氧化,改善细胞代谢,是肌细胞(尤其是心肌细胞)的主要能量来源,能显著改善2型糖尿病并心衰患者的心功能。
综上所述,左卡尼汀辅助治疗2型糖尿病并心衰患者具有很好的临床疗效,并且具有良好的平安性,目前已经成为辅助治疗2型糖尿病并心衰患者的主要药物。
5、降血糖:
心肌细胞能量代谢紊乱是心衰患者的发病机制之一,而糖尿病状态下由于氧化应激损伤,同时存在的脂肪酸和葡萄糖代谢紊乱致血糖、血脂升高,可导致心肌病变并致其恶化,进而加重心衰。
因此,对心衰合并糖尿病的患者,必须控制好血糖。
6、螺内酯可以拮抗醛固酮的作用,同时螺内酯还具有抗纤维化作用,改善心脏舒张功能,直接扩张外周血管,对抗去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的缩血管作用,调节细胞内外钾镁离子的平衡。
7、该患者出现胸腔积液,引起咳嗽,因此用氯化铵止咳。
该患者患有糖尿病、高血压10余年,而患者又患有动脉粥样硬化,就导致了心脏功能性和器质性的改变,从而引发心力衰竭。
治疗慢性心力衰竭的主要是延缓和防止患者心肌重构的开展,增强患者心肌收缩能力,减轻患者心脏前、后负荷,改善心室舒张期顺应性,控制患者的高血压等。
螺内酯可以预防心室重构,还可以辅助治疗高血压的药物起到降压的成效,与厄贝沙坦的联合使用,厄贝沙坦可以缓解由于利尿剂造成的代偿机制,从而加强利尿剂的降压效果。
初始药物治疗监护方案:
1、药物治疗监测:
该患者患有高血压、糖尿病等,一直在服用药物,但是服药不规律,入院后指导病人规律用药的必要性和血压、血糖控制不好对心衰的负面影响,要求病人按时服药,入院期间监测血糖和血压。
观察病人的水肿情况,没有好转的话改用静脉注射利尿药。
监测血钾血钾、钠、镁以及尿素氮、肌酐等,患者必须限制水、钠盐的摄入,每天饮水不超过1500ml,钠盐不能超过2g。
2、不良反响监测:
观察患者有没有恶心、呕吐或者其他药物不良反响,特别是丹参多酚酸盐,属于中成药制剂,观察有无过敏现象。
至少每周检查一次血钾浓度,如果高于mmol/L停用厄贝沙坦或螺内酯。
其它主要治疗药物:
开始时间
结束时间
阿卡波糖片
50mgPoTidAC
10-22
100mgPoTidAC
呋塞米注射液
40mgivQd
10-21
30mgivQd
10-23
20mgivQd
10-24
呋塞米片
去乙酰毛花苷注射液
0.2mg莫非氏管滴入
氯化钾口服液
地高辛片
0.125mgPoQd
注射用复合辅酶
+0.9%NS100ml
200iuiv30-40gtt/min
比索洛尔片
1.25mgPoQd
10-29
阿司匹林肠溶片
0.1gPoQd
10-31
药物治疗日志
2014年10月20日D1
患者男,66岁,有2型高血压史,糖尿病史,10天前感腹胀加重,于当地医院就诊,输液〔具体药物不详〕后病情较前加重,伴双下肢浮肿,1周前出现呼吸困难,夜间端坐呼吸,考虑心功能不全。
查体:
T:
℃P:
110次/minR=20次/minBP:
140/100mmHg,一般情况欠佳,神清,眼睑无浮肿,双肺呼吸音清,双肺底可闻及少许湿啰音,心脏向左扩大,律不齐,三尖瓣可闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛、反跳痛,肝右肋下3cm处可触及,双下肢轻度凹陷性水肿。
10-17心脏彩超:
EF21%,全心扩大,心包大量积液。
三尖瓣重度关闭不全,二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全,左心室收缩舒张功能降低。
10-20心电图:
心房颤抖,偶发室早。
10-21血糖:
餐前,餐后。
10-21心脏彩超:
,EF19%,全心扩大,左心明显扩大,室间隔增厚,升主动脉增宽,三尖瓣中度返流,二尖瓣轻度返流,主动脉瓣轻度返流,左室收缩舒张功能明显下降肺动脉压增高,心包少量积液,双侧胸腔积液。
,,,TP52g/L,,钾离子,氯离子109mmol/L,钠离子148mmol/L,其他未见异常。
10-21影像:
慢性支气管炎X征象,主动脉迂曲增宽,心影增大,左侧胸膜腔积液。
10-21用药调整:
病人之前口服呋塞米片剂利尿,今发现利尿效果不理想,改成呋塞米注射液。
治疗见初始药物治疗分析
2014年10月22日D3
患者诉胸闷、气喘较前缓解,咳嗽较之前减轻。
BP130/90mmHg,双肺底可闻及少许湿啰音,HR110次/分,律不齐,三尖瓣可闻及2/6级收缩期杂音,腹软,肝右肋下3cm可触及,双下肢轻度凹陷性浮肿。
10-22血糖:
10-23血糖:
10-23肾功:
肌酐73umol/L,尿酸396umol/L。
未见异常
10-23动态血压:
平均血压119/82mmHg,最高血压:
收缩压139mmHg舒张压96mmHg,24小时内舒张压升高5次。
10-24血糖:
该患者心脏扩大,射血分数低,心电图示快速室率房颤,“扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤抖、心功能Ⅳ级〞诊断明确,有ICD植入行猝死一级预防治疗指征,与患者及家属沟通病情,患者及家属不同意“ICD植入术〞。
根据上诉特点及诊断依据,提出诊断如下:
1、充血性心力衰竭〔扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤抖、心功能Ⅳ级〕
2、高血压Ⅱ级,极高危组
3、2型糖尿病
用药调整:
患者水肿情况得到控制,胸闷、气喘缓解,10-21日白天患者尿量3600ml,调整呋塞米注射液剂量到30mg,10-24日呋塞米调整到20mg。
10-21日查钾离子,给予氯化钾口服液补钾。
10-23日患者仍有胸闷、气喘,夜间呼吸困难,端坐呼吸,给予去乙酰毛花苷注射液。
用药分析:
患者入院3天,水肿情况得到缓解,心衰病症根本上控制,但仍有病症,因此给予洋地黄类药物强心。
目前认为其有益作用是通过降低神经内分泌系统活性,从而发挥治疗心衰的作用。
2014年10月25日D6
患者未诉胸闷,气喘有所好转,夜间无呼吸困难,能睡平。
BP142/98mmHg,双肺呼吸音清,双肺底可闻及少许湿啰音,HR92次/分,律不齐,三尖瓣可闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝右肋下3cm可触及,双下肢轻度凹陷性浮肿,继续给予强心、利尿降低心脏负荷对症治疗。
10-25血糖:
10-26血糖:
10-27血糖:
10-27电解质:
氯离子109mmol/L,钠离子145mmol/L,钾离子其他未见异常。
10-27停止使用扩血管药“硝普钠〞。
患者近几日病情好转,血压控制尚可,可以停止扩血管药物,防止血压降太低又引发心功能衰竭。
2014年10月28日D9
患者诉胸闷,气促病症有所缓解,无咳嗽、咳痰等不适,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。
BP110/80mmHg,双肺呼吸音清,双肺底可闻及少许湿啰音,HR78次/分,律不齐,三尖瓣可闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝右肋下3cm可触及,双下肢轻度凹陷性浮肿,较前减轻。
10-28血糖:
患者水肿减轻,心衰病症好转,今日停止使用“呋塞米注射液〞、“去乙酰毛花苷注射液〞和“注射用左卡尼汀〞。
患者血糖控制不佳,近日空腹血糖波动在,餐后血糖波动在之间,故今日将“阿卡波糖〞剂量增加至100mgPoTidAC。
并予“地高辛片〞强心,“呋塞米注射液〞改成口服“呋噻米片〞减轻心脏负荷,“复合辅酶〞营养心肌治疗,继续观察病情变化。
患者心衰病症减轻,因此替换成口服的洋地黄类“地高辛片〞继续治疗,Hood等荟萃分析说明,地高辛虽然对病死率没有影响,但是能降显著低心衰住院率,缓解临床病症。
地高辛联合呋塞米是临床上较为常用的一种慢性心力衰竭临床治疗方法,其中,呋塞米有助于改善患者的心力衰竭病症,缓解液体尿潴留程度;
而地高辛有助于抑制心肌传导功能,减慢心率,强化心肌收缩功能,两药联合使用具有较高的有效性。
2014年10月31日D12
患者诉劳累后胸闷、气促病症减轻,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。
BP110/76mmHg,双肺呼吸音清,双肺底可闻及少许湿啰音,HR73次/分,律不齐,三尖瓣可闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝右肋下2cm可触及,双下肢轻度水肿。
患者近2日血糖和血压控制尚可,病情逐渐好转,今日继续控制血压、血糖、改善心功能等治疗,观察病情变化。
10-29彩超:
显示双侧椎动脉粥样硬化改变,双侧颈部动脉粥样硬化改变并左侧颈总动脉分叉部后壁混合斑形成。
10-31肾功,电解质:
肌酐61umol/L,尿酸449umol/L,氯离子107mmol/L,钠离子140mmol/L,钾离子其他未见异常。
10-29加服“比索洛尔片〞,由于彩超提示动脉粥样硬化并有混合斑,因此10-31加服“阿司匹林肠溶片〞。
从患者预后的角度考虑,现在心衰病情已经控制好转,因此,可以加用β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药,以往一直被禁用于心衰的治疗。
但目前临床试验说明,该药治疗初期对心功能有明显的抑制作用,而长期治疗〔大于3个月)时,那么能改善心功能,治疗4-12个月,能降低心室肌重和容量、改善心室形状,提示心肌重构延缓或逆转。
病情稳定的心衰患者必须终身服用,除非有禁忌或不能耐受。
2014年11月3日D15
患者未诉胸闷、气促,活动耐量增加,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。
BP110/76mmHg,双肺呼吸音清,HR72次/分,律不齐,腹软,无压痛,肝未触及,双下肢水肿消退。
患者现病情相对平稳,可拟明日出院。
2014年11月4日D16
患者未诉胸闷、气促,夜间休息较好,能下床活动。
BP110/70mmHg,HR74次/分,律不齐,肝脾未及,双下肢无水肿。
予出院。
出院带药:
药品名称
患者出院用药指导:
1、药物指导:
①地高辛服用过量会引起洋地黄类中毒,因此早晨服用前数一下自己的心率,洋地黄中毒常出现心率减慢、恶心呕吐、黄绿视等。
②呋塞米通过增加尿量,减轻心衰病人体液潴留,改善病症。
③使用利尿剂应该应注意防止电解质〔钾和镁〕的丧失,要定期复查电解质。
④阿司匹林肠溶片对胃粘膜有刺激作用,因此最好不要空腹服用,宜饭后服,注意胃痛,返酸病症,及大便颜色,定期复查便潜血。
⑤其余药物应该谨遵医嘱使用,如果自己记不清楚,请家里其他年轻人嘱咐患者按时服药。
2、非药物指导:
①患者出院后必需低盐低脂饮食、糖尿病饮食。
并应戒烟戒酒,最好少食多餐,防止因饱餐而加重或诱发心衰。
②监测血压、血糖。
③合理休息,除午休外,下午宜增加数小时卧床休息。
留神功能好转后,应下床进行适当活动,如散步等,但要掌握活动量,当脉搏大于110次/分或感到有心慌、气急与异搏感时,应停止活动并休息。
④减少劳累因素,保持排便通畅。
⑤应保持平和心态,不要自寻烦恼。
对自己的病情,应重视,但也不要过分关注,以免因过于紧张而诱发急性心衰。
⑥定期复查,包括心电图、心功能测定、体重与水肿情况,还要注意定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁以及尿素氮、肌酐等,假设发现异常,要及时就医。
⑦要严格按医嘱用药,不可擅自停药或换药,以免引发严重不良后果;
要熟悉常用药物的毒副作用,以利于早发现早治疗。
药物治疗总结
患者男,66岁,老龄患者,出院诊断为:
1、充血性心力衰竭〔扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤抖、心功能Ⅳ级〕;
2、高血压Ⅱ级,极高危组;
3、2型糖尿病。
该患者入院时胸闷、气喘,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,双下肢凹陷性水肿。
对症治疗,总结如下:
随着对心力衰竭机制的进一步了解,药物治疗心衰目标从以单纯改变临床病症转变为针对心衰发生时神经-内分泌改变而控制临床病症,改善长期预后为目标。
心衰的根本治疗药物,包括强心剂,利尿剂,β受体阻滞剂,ACEI,醛固酮受体阻滞剂,ARB。
该患者入院时已经出现水肿,胸腔积液,心肌扩大,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,根本上明确患者已经开始出现了心衰的病症。
因此首要目标是控制心衰病症,先使用利尿剂,利尿剂通过减轻患者心脏前负荷来迅速改善临床病症,不增加患者死亡率,不增加心肌损耗,是心衰治疗的根底及前提。
但之后,单独使用利尿剂的效果不明显,参加了强心剂。
强心剂是通过增加心肌的收缩力及心率来改善病症。
在患者病症好转之后,又参加了β受体阻滞剂。
ARB,β受体阻滞剂,醛固酮受体阻滞剂,能改善患者的长期预后及降低死亡率,但是其作用发挥比拟延迟,不能控制近期病症。
因此,是在患者病症得到控制之后长期使用。
根据中国心衰诊断和治疗指南2014指出,伴液体潴留的患者,应先用利尿剂,继以ACEI和β受体阻滞剂,并尽快使两药联用,形成“黄金伙伴〞。
无禁忌症者可在加用醛固酮拮抗剂,形成“金三角〞。
心力衰竭的实验研究说明,ACEI改善心肌重构的效益优于ARB,ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。
当患者不能耐受ACEI时,可用ARB代替(类推荐,A类证据)。
ARB作为轻,中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的。
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