锁骨骨折完整病历模板文档格式.docx

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13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、

无痛经。

家族史：

父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗

传倾向的疾病史。

体格检查表

（一）

一般情况：

体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg；

神色：

精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；

形态：

体型适中、被动体位、正常步态；

语声：

声音正常、语言清晰；

气息：

无异常气味、呼吸平稳；

舌象：

舌质淡红、舌苔薄白；

脉象：

弦；

体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。

皮肤黏膜：

色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血。

浅表淋巴结：

全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及器官：

头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反

射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体

无肿大。

颈部：

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。

胸部：

胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。

肺脏：

呼吸运动两侧对称。

叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：

心率81次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。

血管：

周围血管征：

阴性。

腹部：

腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。

肝脏肋下未触及，胆囊未

触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分,移动性浊音阴性。

外生殖器：

未检。

直肠肛门：

脊柱四肢：

脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正常；

四肢无畸形，关节无红、肿、

痛，活动不受限。

神经系统：

肌张力无增高，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射正常,Babinski征阴性，其他未见异常。

体格检查表

（二）

补充及专科情况

专科检查：

神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直

径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，

右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，

右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

血常规WBC6.76×

10^9/L，N74.9%，RBC4.23×

10^12/L，Hb134g/L，PLT192×

10^9/L：

血型鉴定：

ABO血型：

B型，Rh血型：

阳性。

凝血功能：

凝血酶原时间（PT）：

11.4秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）：

22.3秒。

术前四项：

丙型肝炎抗体（金标法）：

阴性，梅毒抗体（金标法）：

阴性，HIV抗体（金标法）：

阴

性，乙肝表面抗原（金标法）：

心电图检查：

窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：

肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨正切位检查：

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

初步诊断：

中医诊断：

右锁骨粉碎性骨折

右肩部皮肤擦伤

头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿

气滞血瘀证

西医诊断：

高血压病

医师签名：

首次病程记录

2016-07-0318:

29

一、病例特点：

1、患者XXX，女性，50岁，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”于2016-07-03

拟“1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病”

收住入院。

2、患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸

形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，未经特殊处理，即由家人送至我院求治，

3、体格检查：

体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。

神志

清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直

4、中医望、闻、切诊：

精神不振，意识清晰，面色红润，体型适中，被动体位，语言

清晰，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红、舌苔薄白，脉弘。

5、辅助检查：

2016年07月04日本院血常规WBC6.76×

10^9/L，N74.9%，RBC4.23

×

2016070407:

33:

49血型鉴定：

B型，

Rh血型：

51:

47凝血功能：

11.4秒，活化部分凝血

活酶时间（APTT）：

41:

47术前四项：

阴性，

梅毒抗体（金标法）：

阴性，乙肝表面抗原（金标法）：

心电图

检查：

肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未

见明显扩张。

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织

肿胀影。

二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断:

中医辨病辨证依据:

患者以"

摔伤致右肩部及头部肿痛4小时"

为主症，根据病史、查体及X

片示本病可诊断为“1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮

血肿4.高血压病”。

患者因摔伤作用于右肩部，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，

血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑

作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传

里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：

气滞血瘀。

鉴别诊断:

本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x

线片可见肩锁关节间隙增大。

三、西医诊断依据及鉴别诊断：

诊断依据：

1、病史：

右肩部摔伤病史；

2、专科检查：

右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，

两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，

局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，

右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

3、

辅助检查：

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿

胀影。

四、初步诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

气滞血瘀证

右侧颞顶部头皮血肿4.

高血压病

五、诊疗计划：

1、骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食、低脂饮食。

2、入院完善三大常规、生化全套等检查。

3、入院后完善相关检查，病情稳定后，择期在麻醉下行"

右锁骨骨折切开复位内固定术

，指导患者正确地功能锻炼。

定期换药、复查X线片，密切观察病情变化。

4、西药：

氯诺昔康针8mg加入输液中静滴一日一次止痛，西米替丁针0.6加入输液中

静滴一日一次护胃。

5、中医中药：

治则：

骨折早期以“消”为主；

治法：

活血化瘀、消肿止痛；

方药：

上

肢早期方

六神曲10g合欢皮10g沉香3g红花10g

三七3g丹参10g赤芍10g木香5g

蒲公英10g甘草5g泽兰10g牡丹皮10g

连翘10g防风10g延胡索10g陈皮6g

炒白术10g白豆蔻5g

用法：

1剂/日水煎内服早晚分次口服。

6、中医调护：

慎起居，避风寒，畅情志，调饮食。

2016-07-0408:

30XXX主治医师兼主刀医师术前查房

患者入院后第一天，今日随XXX主治医师查房，患者一般情况良好，诉右肩部疼痛，

无其他不适。

胃纳佳，夜寐安，二便调。

查体右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，

XXX主治医师查房详细询问病史仔细检查病人后示：

（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤

擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀西医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩

部皮肤擦伤3.头部外伤：

（2）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠

理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，

故见局部活动受限。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病

急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：

血瘀气滞。

（3）鉴别诊断:

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活

动，x线片可见肩锁关节间隙增大。

（4）完善相关，排除手术禁忌症，检查定于今日下午在麻醉下行"

骨折切开复位内固定术

，术后予消肿、止痛等对症治疗，定期换药、复查X线片，密切观察病情变化，术后指导

患者正确地功能锻炼。

2016-07-0410:

00术前小结

简要病情：

1、患者女，50岁。

因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”收入我院。

2、入院查体：

3、辅助检查：

肝脾两肾膀胱未见

明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨可见粉碎性骨折中断影，

骨折端移位，周围软组织肿胀影。

术前诊断：

右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病

手术指征：

右锁骨粉碎性骨折，手法复位难以解剖复位；

患者要求手术治疗。

拟施手术名称和方式：

骨折切开复位内固定术

拟施麻醉方式：

全麻

注意事项：

术中微创操作，减少损伤及失血，骨折解剖复位，正确选择钢板长度，防止固定强度

不足，加强血压、氧饱和度监测，警惕术中脂肪栓塞发生。

手术者术前查看患者相关情况：

XXX主刀医生已查看患者，了解了病情，同意手术。

2016-07-0416:

00术后首次病程记录

手术时间:

2016-07-0412:

40-14:

00

术中诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

麻醉方式：

手术方式：

右锁骨骨折切开复位内固定术

手术简要经过：

以右锁骨骨折端为中心，作一长约10厘米"

S"

形手术切口，显露骨折端并复位，行钢板

螺钉内固定，术中电透见骨折端及内固定位置良好，关闭切口，术毕。

术后处理措施：

术后予退肿、止血、止痛等对症治疗，给予相应抗炎处理，如：

头孢夫辛2.5加入输

液中静滴一日2次预防革兰氏阴性菌感染；

氯诺昔康8mg静滴止痛，西咪替丁0.6静滴护胃，

复方甘露醇250ml静滴退肿，混合糖电解质500ml静滴维持水电质平衡

术后应当特别注意观察的事项：

1、切口及深部软组织感染2、骨折再次移位、畸形愈合、骨不连或者骨折延期愈合可

能3、创伤性关节炎4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举活动受限5、内固定松动、

折断或失效可能性6、遗留手术疤痕，影响外观7、切口周围皮肤麻木8、再次手术9、右肩

部长期慢性疼痛可能。

以上情况手术医师已经详细告知患方，患方表示充分理解及认可，签字为证。

患方签字：

与患者关系：

年月日

医师（主刀或一助医师）签字：

2016-07-0508:

30XXX主治医师兼主刀医师查房

患者术后第一天，诉右肩部切口疼痛，胃纳、夜寐可，小便正常，大便未解。

查体：

一

般状态良好，

生命体征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦。

心、肺听诊无异常。

右肩部切口敷料见血性渗出，

肩部肿胀，手指活动、感觉正常。

XXX主治医师查房详细询问病史及检查病人后指示：

（1）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠

理之间，阻遏

气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活

动受限。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急

证、实证，病位在筋骨，证型为：

（2）西医诊断：

4.高血压病。

诊断依据如下：

a.患者有明确右肩部摔伤史；

b.查体：

右肘部软组织肿胀，皮

肤青紫瘀斑，无张力性水泡，无皮肤破损，右肘部压痛阳性，右前臂旋转活动头颅无畸形，

右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，

颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，

局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，c.X线片及CT示：

右锁骨

正切位检查：

（3）鉴别诊断:

后者压痛点在肩锁关节，局部有异

常活动，x线片可见肩锁关节间隙增大。

（4）诊疗计划：

锁骨粉碎性骨折，肩关节不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折内固定

术，术中见锁骨粉碎性骨折，予以复位，治疗方案得当，术后颈腕带制动利于骨折愈合，患

者切口仍有渗出，继续应用头孢呋辛2.5加入输液中静滴一日2次预防革兰阴性菌感染，指

导患者功能锻炼，促进肿胀消退。

患者右锁骨骨折术后，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤

腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之

力，故见局部活动受限。

舌质淡红，苔薄白，脉弦，证属于：

骨断筋伤、气滞血瘀；

中成药：

接骨七厘胶囊及瘀血痹胶囊口服，

2016-07-0608:

30XXX副主任医师查房

患者术后第二天，诉右肩部切口疼痛缓解，胃纳、夜寐可，二便正常。

一般状态

良好，体温正

常。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

右肩部部切口敷料昨日更换，今日无渗血，打开敷料见肩部肿

胀，切口无渗出，手指活动、感觉正常。

XXX副主任医师查房详细询问病史及检查病人后指示：

（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：

1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部

皮肤擦伤3.头部外伤：

右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病气滞血瘀西医诊断：

1.右锁

骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：

（2）患者因摔伤作用于右肩部。

使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，

流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤

失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉

弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：

骨断筋伤、血瘀气滞。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，

x线片可见肩锁关节间隙增大。

（4）诊疗计划：

锁骨为两个弯曲的长骨，位于胸部前上方，内侧端接胸骨柄，构成胸锁关节，

外侧端接

肩峰，构成肩锁关节。

它是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，为肩部活动的重要组成部分，有

时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状及

体征。

分型主要有Edward分类法：

A组：

中1/3骨折，B组：

远端1/3骨折；

C组近端1/3

骨折；

锁骨骨折大多采用保守治疗，手术治疗适应症a、骨折端移位明显，严重压迫皮肤；

b、锁骨远端II型骨折；

c、开放骨折，或合并神经血管损伤；

d、患者对形要求高，特别是

年轻女性；

e、多发创伤；

f、骨折端软组织扦插，闭合复位失败；

g、陈旧性骨折畸形愈合、

不愈合；

h、患者不能耐受长时间制动，例如帕金斯病、癫痫等。

右锁骨中外段骨折，骨折

端不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折切开复位内固定术，术中见右锁骨中外段骨折，

予以钢板螺钉内固定，治疗方案得当，术后复查X线片骨折解剖复位，对合正常，患者植

入内固定物，手术创伤大，继续予头孢呋辛2.5静滴，预防格兰阳性菌感染。

余治疗上同前。

（5）指导患者功能锻炼，促进肿胀消退，已遵指示执行。

2016-07-0708:

30普通医师查房

术后第三天，患者诉右肩部切口疼痛轻，夜寐安，胃纳佳，小便少，大便未解。

一般情况好，体温正常。

右肩部肿胀消退，切口已无渗出，肩关节活动受限，手指活动、血

循、感觉正常。

处置：

目前切口愈合无渗出，无明显炎症。

今停头孢呋辛，指导患者行肩关

节主动功能锻炼，促进关节功能恢复，防止肌肉挛缩。

2016-07-0909:

16XXX副主任医师查房

患者自诉右肩部手术切口区无疼痛不适，饮食睡眠良好，大小便通畅，查体：

体温正常，

精神良好，右肩部手术切口敷料包扎，切口无血性渗出，肢体略有肿胀，右肩部敷贴包扎，

右手诸手指血循感觉运动良好。

复查X线片示：

骨折端对位对线良好，内固定滞留中。

今

日XXX副主任医师查房，看过病人后认为：

1、指导患者进行合理性康复锻炼；

2、近期内

禁止右肩关节剧烈运动，预防肩关节肿痛加重；

3、继续右肩部敷料包扎。

4、患者要求自动

出院，嘱其定期门诊检查，避免延误诊治。

出院记录

入院日期：

2016-07-03

出院日期：

2016-07-09

住院天数：

6天

入院诊断:

出院诊断:

入院情况:

患者方荷林,女,50岁,因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”入院。

入院查

体：

神志清晰,神志清，

头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对

光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可

见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈

伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

2016年07月04日本院血

常规WBC6.76×

47凝血

功能：

47

右锁骨可见粉

碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

诊疗经过:

入院后完善各项检查，排除手术禁忌症，于2016-07-04全麻下行“右锁骨骨折切开复

位内固定术”，术后给予相应的止痛退肿消炎诊治，指导患者进行合理性康复锻炼，加强营

养支持治疗，结合中医中药诊治，加强右肩部手术切口换药。

出院情况:

患者一般情况良好，饮食睡眠良好，大小便通常，查体：

体温正常，精神良好，右肩部

手术切口愈合良好，未见发红及渗出，肢体略有肿胀，右上肢颈腕带制动，右手诸手指指端

血循感觉运动良好。

复查X线检查提示：

右锁骨粉碎性骨折术后，骨折端位置良好，钢板

螺钉固定中。

告知相关事项：

1、切口及深部软组织感染2、骨折再次移位、畸形愈合、骨

不连或者骨折延期愈合可能3、创伤性关节炎4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举

活动受限5、内固定松动、折断或失效可能性6、遗留手术疤痕，影响外观7、切口周围皮

肤麻木8、再次手术9、右肩部长期慢性疼痛可能。

出院医嘱:

注意事项：

建议2-3天左右切口换药一次，术后14天拆线，建议继续右上肢颈腕带制

动4-6周，期