新生儿住院医师手册Word文档下载推荐.docx
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耐受后,1-2mg/kg/min/d
至:
足月儿15-18g/kg/d(<
12.5mg/kg/min)
早产儿12-16g/kg/d(<
11mg/kg/min)
–严重感染限制糖速为10mg/kg.min
–不推荐过量葡萄糖使用(>
14mg/kg.min)
–如有高血糖(8.33~10mmol/L),葡萄糖输注速度按1~2mg/kg·
min逐渐递减,如4mg/kg·
min(维持脑代谢所需的最小糖速为4mg/kg.min)。
仍不能控制高血糖,可用胰岛素。
5、蛋白质
生后4小时起添加
起始剂量1.5~2.5g/kg.d
每日增加1.0g/kg,
加至3-3.5g/kg.d,(BW<
1500g,3.5g/kg.d)不超过4g/kg.d
6、脂肪乳
出生24内开始
起始剂量:
1-2g/kg.d,
每天增加0.5-1.0g/kg.d,
最大量3g/kg.d(3.5-4.0)
监测血脂:
<
1.70mmol/L维持原来速度或增加
1.70-2.25mmol/L维持原速度,第二天再测,如仍
高,则减少1/3或¼
>
2.25mmol/L停用一天;
再次用时从1g/kg/day
或更低剂量开始
*高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时、胆汁淤积时减量或停用
7、电解质
Na生理需要量:
足月儿:
2.0-3.0mmol/L
早产儿:
3.0-5.0mmol/L
K离子
钾离子生理需要量1-2mmol/kg.d
生后有尿量排出,尤其血钾低于4.5mmol/L,即可补充生理需要量的钾,不必等72小时以后
原则上第1天不补充电解质,第2天补钠,第3天补钾,但需根据临床疾病、尿量和电解质等情况调
整。
9、微量元素
生后72小时开始补充。
*胆汁淤积患儿微量元素减半,避免铜中毒。
10、能量配比
碳水化合物:
40-50%(1g=3.4kcal)
脂肪:
蛋白:
11、补液途径
(1)周围静脉:
渗透压<1000mOsmol/L,一般建议<800mOsmol/L葡萄糖浓度(早产儿<11.5%,足月儿<12.5%),氨基酸浓度<3.5%。
(2)中心静脉:
脐静脉或PICC
渗透压<2000mOsmol/L,葡萄糖浓度<25%。
深静脉肝素钠用量:
0.5U/kg.h入静脉补液中
氟康唑预防真菌感染量:
3mg/kg.次ivbiw
二、肠内营养
1、喂养途径:
经口喂养:
胎龄>
34周吸吮和吞咽功能协调、病情稳
定、呼吸<
60次/min
管饲喂养:
<
32周,吸吮和吞咽功能不协调或由于疾
病因素不能经口直接喂养者
胎龄在32-34周之间的早产儿,根据患儿情况可选择管饲或经口喂养或两者结合
鼻饲持续泵奶:
适用于胃食管反流或胃排空延迟的,或是严重
低血糖的患儿
方法:
间歇输注法:
每次输注时间应持续30min-2h,根据患儿肠道耐受情况间隔1-4h输注,适用于胃食管反流/胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。
持续输注法:
连续20-24h输注,输液泵中的奶应每3小时进行更换,此方法用于上述两种喂养方法仍不耐受的情况或是低血糖的患儿;
*注意胃管固定,避免脱管呛奶(最好经鼻留置胃管)
2、微量喂养:
(1)适用于极(超)低出生体重儿
(2)病情较危重的早产开奶
(3)喂养量为<
10ml/(kg.d),并持续3-5天
3、喂入种类:
1)早产儿配方乳出生体重<
1800g或出生胎龄<
34周的早产儿
2)早产儿出院后配方乳:
适用于出生体重>
1800g的早产儿,也可作为出生体重<
1800g的早产儿出院后的强化配方。
3)标准婴儿配方乳:
适用于胎龄>
34周和出生体重>
2kg、无营养不良高危因素的新生儿。
4)母乳:
出生胎龄<
32周的早产儿母乳应常规检测CMV病毒
5)母乳强化剂(HMF):
母乳喂养量达到80-100ml/kg/d开始添加HMF,从1包/100ml母乳开始,视喂养耐受情况逐渐添加至全量(雀巢最多加至5包,雅培最多加至4包,若体重增长不加,可超量强化,但一定检测钙磷值)
4、各种奶成分表
5、母乳CMV筛查
常规行母乳细菌培养及CMV检测,必要时吃巴氏消毒奶;
每两周常规行母乳CMV检测。
中国孕产妇血清CMV阳性率高,分娩后可经乳汁排CMV病毒,病毒载量高峰期为分娩后的2-8周,母乳喂养时CMV感染监测,具体内容如下:
(1)病史入院时询问母亲孕期CMV感染筛查结果;
(2)明确有无先天性CMV感染:
先天性CMV感染指生后2周内明确的CMV感染;
所有早产儿检测生后1周内血CMVIgM抗体或(和)生后2周内的尿液CMVDNA,其中任一项检测阳性即诊断先天性CMV感染;
(3)母乳喂养CMV感染监测流程:
(见图)
(4)母乳CMV阳性早产儿母乳处理:
1)GA<
28周巴氏消毒
2)28周至32周,不常规巴氏消毒,若果发生NEC后或消化道手术后进行喂养,巴氏消毒
3)GA>
32周,不处理,特殊病例另行讨论。
注:
母乳CMV阳性值>
1.00+04copies/ml。
母乳喂养CMV感染监测流程
6、常规开奶及加奶速度
7、铁剂
生后2-4周开始补充元素铁2-3mg/kg/d。
若发生早产儿贫血,给予铁剂治疗量4-6mg/kg/d。
8、钙磷
早产儿钙120-140mg/kg/d,磷60-90mg/kg/d。
9、胃潴留的处理
仅在下列最小量喂养已到达时,检查喂养前残留:
(1)<
500g:
2mL,;
500–749g:
3mL;
750–1000g:
4mL,;
1000g:
5mL.
(2)不要常规检查腹围,偶发的绿色或黄色残留并不重要(Isolatedgreenoryellowresiduals)
(3)呕吐胆汁提示常梗阻,血性胃液残留有临床意义,应停喂养
对于胃残留的处理:
(1)储留量<
5ml/kg或前次喂养量的50%(取两者的高值),将胃储留物注回胃内,如果下餐仍有储留,喂养量需减去储留量
(2)储留量>
5ml/kg及前次喂养量的50%,回注前次喂养量的50%,禁食一餐,如果下餐仍有储留,根据情况减慢喂奶速度或禁食
(3)减慢喂奶速度后仍存在胃储留,把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量
(4)若孤立出现潴留,但没有其他现象如腹胀、胆汁样或血性胃潴留液,并不需要禁食,可以采用转换水解蛋白为基础的配方奶喂养
(5)若胃潴留伴有腹胀、血便或胃潴留液呈胆汁或血性样,应替换胃管或向上拔出胃管0.5-1cm进一步证实喂养不耐受,不应该随便采取禁食
(6)检查胃储留时使用小号注射器,抽吸时注意轻柔操作,喂奶后新生儿俯卧位半小时有助于缓解胃储留
10、早产儿肠内喂养流程图
三、营养监测指标
早产儿生长以宫内生长速度作为目标:
体重15-20g/kg.d,身长0.8-1.1cm/week,头围0.5-1.0cm/week。
1、新生儿营养评估表
并发症:
BPD,NEC,消化道结构及功能异常,代谢性骨病,贫血,严重神经系统损伤等任一条。
入院时及以后每周评估1次。
2、生长曲线(见附录1)
1、目前诊断
AKP>
900u/L+血磷<
1.8mmol/L
2、钙磷补充
推荐量:
钙40~120mg/kg.d;
磷31~71mg/kg.d
钙磷最佳比例
质量比1.6~1.8:
1比;
摩尔比1.0~1.3:
1
有深静脉的情况下,生后第2天开始补钙磷,第1周内钙磷0.5-1mmol/kg,避免肾脏负荷过重;
后期可以根据患儿实际钙磷值适当调整剂量,甘油磷酸钠最大量不超过2mmol/kg。
10%葡萄糖酸钙1ml=0.225mmol钙
甘油磷酸钠(有机磷)1ml=1mmol磷
复合磷酸氢钾(无机磷)1ml≈3mmol磷
3、维生素D的补充
生后2周VitD400IU
生后1周VitD800-1000IU
4、低镁血症
血清镁<
0.6mmol/L.
25%硫酸镁1ml=1mmol镁
治疗:
25%硫酸镁25-50mg/kg(0.1-0.2ml/kg)+5%葡萄糖(稀释后浓度小于10%),静脉缓慢注射2-4小时,不建议加入常规静脉营养补液中。
一、钠代谢紊乱
钠正常范围;
135-145mmol/L
1、低钠血症
(1)定义:
血清钠<130mmol/L
(2)Na+缺失(mmol/L)=0.7*WT*(Na+理想值-Na+实际值)
(3)症状性低钠血症(抽搐或血清钠<120mmol/L以125mmol/L为目标值,计算出钠缺失量,先给予3%NaCL1-3ml/kg)3-6小时内输注。
3%NaCl的静脉注射的速率不能超过1ml/kg.h。
当Na+>120mmol/L或神经系统症状减轻后,根据原发病,对于细胞外液过多的低钠血症,予限水、钠,利尿,改善心功能;
对于钠丢失性低钠血症,在第1个24小时补充钠丢失量的2/3,其余在后24小时内补充。
(4)无症状性低钠血症:
计算出钠丢失量,先将总量的1/2在6-8小时内输入,余量再24小时内匀速输入(加入日常补液中)。
#NaCl分子量为58.44
2、高钠血症
血清钠>150mmol/L。
(2)严重高钠血症(血清钠>160mmol/L)可能造成神经系统损伤。
(3)快速纠正高钠血症可能导致脑水肿、抽搐或神经系统损害,所以12小时内血清钠下降不超过10mmol/L。
(4)大多数高钠血症为高钠性脱水,治疗分为2各阶段。
1)急性阶段:
10-15ml/kgNS扩容恢复循环容量
2)补液阶段,补充其余游离水缺失和生理需要量,至少经过48小时内匀速补充。
游离水缺失计算公式:
游离水缺失(L)=(0.7*WT)*(1-Na+实测值/Na+要求值)
每降低Na+1mmol/L需要游离水4ml/kg;
对于重度的高钠血症(血清钠>195mmol/L)则只需要游离水3ml/kg。
二、钾代谢异常
钾正常范围:
3.5-5.5mmol/L
1、低钾血症
血清钾<3.5mmol/L
(2)每天可给钾3mmol/kg,重症可给予4-6mmol/kg。
静脉补钾浓度不超过0.3%。
2、高钾血症
血清钾>5.5mmol/L
(2)新生儿较儿童更能耐受高钾血症,通常血清钾<6.5-7.0mmol/L时无症状。
(3)当血清钾>6.5mmol/L,完善12导联心电图
(4)停止钾摄入,利尿促进钾排泄,积极纠正酸中毒促进钾离子向细胞内转移。
(5)胰岛素治疗:
胰岛素0.05U/kg+10%葡萄糖2ml/kg静推;
然后予胰岛素0.1U/kg/h+10%葡萄糖(1U胰岛素+4-5g葡萄糖)静脉维持。
(6)给予葡萄糖酸钙1-2ml/kg+等量5%GS缓慢静脉注射(速度<1ml/min)对抗心脏毒性。
1、新生儿小时胆红素列线图
2、胎龄≥35周早产儿及足月儿光疗曲线
3、胎龄≥35周早产儿及足月儿换血曲线
4、出生体重<2500g的早产儿和换血血清总胆红素参考标准
5、光疗时胆红素的监测
(1)STB>
25mg/dl,在2-3小时内复查;
(2)STB20-25mg/dl,在3-4小时内复查;
(3)STB<
20mg/dl,在4-6小时内复查;
如果胆红素继续下降,8-12小时复查。
6、停止光疗的时间
对于>
35周新生儿,一般当TSB<
222~239μmol/L(13~14mg/dl)可停光疗。
具体方法可参照:
(1)应用标准光疗时,当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时,停止光疗;
(2)应用强光疗时,当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时,改标准光疗,然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时,停止光疗;
(3)应用强光疗时,当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时,停止光疗。
7、白蛋白
白蛋白:
当血清胆红素水平接近换血值,且白蛋白水平<
25g/L的新生儿,可补充白蛋白1g/kg。
若白蛋白水平正常,没必要额外补充白蛋白。
1g白蛋白可结合16mg/dl胆红素,输白蛋白不能降低胆红素,但可降低胆红素脑病发生风险。
8、丙球
ABO溶血时:
直接抗人球蛋白试验阳性率偏低,抗体释放试验阳性率较高。
血浆游离抗体试验表示患儿体内有抗体,并不能说明致敏,只是疑似诊断,仅此项阳性,慎用丙球。
用法:
1g/kg.次,必要时可重复使用。
9、出院随访计划
1、部分换血
(1)红细胞增多症:
有症状且静脉HCT>65%,无症状但静脉HCT>70%
(2)换血量计算公式:
血量(ml)=(实测HCT-期望HCT)/实测HCT*WT(kg)*90ml
期望HCT为55-60%。
计算出换血总量,先换总量的1/2.部分换血的同时灯亮生理盐水静脉输注,换血后复查HCT。
2、换血
(1)血源选择:
RH血型不合采用RH血型同母亲相同,ABO血型与患儿相同的血源。
ABO血型不合者可用O型的红细胞加AB型血浆的混合血。
其他原因高胆可选用与患儿同型血,不能除外其他免疫性溶血时可选用与患儿同型的三洗血。
应尽量选用新鲜血液,库存时间不宜超过3天。
(2)换血量为患儿血容量的2倍,一般新生儿血容量按80ml/kg计算,故换血量为160ml/kg。
浓缩红细胞与血浆容量比为2-3:
(3)药物准备:
500mlNS,1U/ml肝素生理盐水溶液,10%葡萄糖酸钙,10ml生理盐水和抢救药品
3、换血速度
一般控制整个换血过程在90-120分钟
4、换血过程注意事项
(1)预防性使用抗生素
(2)监测生命体征,严格无菌操作
(3)血液需预热后输注
(4)换血前禁食1-2顿,并用围观抽出胃内残余奶量;
换血后禁食6-8小时
(5)切记有空气和血凝块注入
(6)换血前、换血中、换血后需监测血常规、CRP、血气分析、肝肾功、电解质、凝血功能
(7)换血过程中准备抢救物品。
(8)换血后可发生TSB反弹,应继续光疗,并每4小时监测TSB。
若超过换血前指标,必要时再次换血
早产儿视网膜病(ROP)筛查流程
1、筛查对象
(1)胎龄<34周或BWT<2kg;
(2)BWT>2kg,但病情危重曾经接受过机械通气、CPAP、或吸氧时间长者。
2、筛查时间
(1)首次筛查时间为生后4-6周(务必<42天)
(2)复查应根据上一次眼科医生的会诊结果而定
3、出院后随访
根据住院期间ROP筛查情况,确定出院后眼科随访时间,并在出院记录中明确告知。
BPD
1.诊断标准:
任何氧依赖(浓度>
21%)超过28天的新生儿。
2.撤机的DART方案
推荐:
机械通气1~2周仍不能撤机的BPD高风险患儿
短疗程低剂量的地塞米松随机试验(DART)方案:
0.15mg/(kg·
d)x3d
0.10mg/(kg·
d)x3d
0.05mg/(kg·
d)x2d
0.02mg/(kg·
d)x2d
整个疗程持续10d,累积剂量0.89mg/kg
3.利尿剂
呋塞米为每次0.5~1.0mg/kg,iv;
氢氯噻嗪和螺内酯的剂量均为1~2mg/(kg·
d),分2次口服
1、定义
血压低于同年龄正常值的2个标准差定义为低血压。
2、干预时机
①平均动脉压持续低于该患儿的胎龄值时。
②存在低血压且伴有体循环灌注不良症状和体征时。
③纠正导致低血压的病因如低血糖、低血钙、低钠血症、心律失常等疾病后仍有低血压
##根据临床症状及患儿血流动力学酌情判断
3、新生儿低血压处理流程
4、体循环低血压处理流程见(附录5)
1、多巴胺
➢低剂量(3-5μg/kg.min):
DA受体,舒张肾血管使肾血流量、肾小球滤过率增加;
能扩张肠系膜血管,增加肠道血流;
扩张冠脉
➢中等剂量(5-10μg/kg.min):
β1受体,加强心肌收缩力,增加CO,收缩压升高,外周血管阻力不变,冠脉血流耗氧改善
➢高剂量(>
10μg/kg.min):
α1受体,周围动脉收缩,升高血压,但不能增加组织灌注,肾血流减少及少尿出现;
因CO和SVR均升高,收缩压和舒张压均升高。
2、多巴酚丁胺
➢低剂量时β1为主(5-10ug/kg.min):
增加心肌收缩力
➢高剂量时β2为主(10-20ug/kg.min):
降低外周血管阻力
##多巴胺和多巴酚丁胺多一起应用,既可以增加心排出量,又不会使外周血管阻力增加太多。
3、肾上腺素
✓低剂量(0.05-0.3ug/kg.h):
β受体为主,增加CO,降低SVR+PVR(收缩压升高:
心脏兴奋,心输出量增加。
舒张压不变或下降,脉压差变大,这是因为骨骼肌血管扩张,抵消或超过皮肤粘膜血管收缩)
✓高剂量(0.3-1ug/kg.h):
α受体为主,降低CO,增加SVR+PVR,Lac堆积(收缩压、舒张压升高,脉压差变小,这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张)
4、去甲肾上腺素
常用剂量0.05--1ug/kg.min
剂量为0.4ug/kg.min时,可激动β1受体,较大剂量为强烈的α受体激动。
冷休克慎用,暖休克首选。
##去甲肾上腺素在冷休克中的应用
(1)感染性休克(冷休克)患者,应采用积极容量复苏和肾上腺素至血压正常、CRT<3s
(2)若低血压冷休克持续存在,患者最可能死于难治性休克。
现在ACCM建议考虑加去甲肾上腺素至病人迅速恢复血压
(3)血压恢复后,建议加入IV型磷酸二酯酶抑制剂和/或多巴酚丁胺,进行更多的容量复苏,以达到SCVO270%和CI3.3L/min.m3足够的心输出量和供氧量
(4)ACCM指出,冷休克可能是一种全身血管阻力明显增加的情况。
此时,需要更多的液体,而非血管扩张剂。
一旦血压经去甲肾上腺素治疗后恢复(压力和CI证据),建议停用去甲肾上腺素,予米力农输注。
再次予液体复苏。
5、米力农
在负荷量使用前于NS10ml/kg扩容1次可以减少低血压等不良反应。
足月儿及近足月儿:
负荷剂量:
50-75ug/kg静脉滴注30-60min,维持量0.50-0.75ug/kg.min维持(有体循环低血压时不用负荷量)
早产儿:
<30周的早产儿,负荷量135ug/kg静脉滴注3小时,即给以0.2ug/kg.min维持量。
6、氢化可的松
适应症:
“升压抵抗”低血压&
肾上腺皮质功能不全&
PPHN
剂量:
首次1mg/kg,长期0.5mg/kgq8h-q12h一般连用2-3天
7、感染性休克时血管活性药物的选择
(1)多巴胺5-10ug/kg.min微泵持续泵入,根据血压调整剂量,Max20ug/kg.min
(2)若无效,可选用肾上腺素0.05-0.3ug/kg.min(0.05ug/kg.min开始)
低排高阻型休克且有多巴胺抵抗时首选。
(3)若无效,可用去甲肾上腺素0.05-2ug/kg.min(0.05-0.10ug/kg.min开始)
高排低阻型休克且多巴胺抵抗时首选
(4)因交感神经颗粒不足,可出现多巴胺抵抗,改用较大剂量肾上腺素或去甲肾上腺素可能有效
(5)如存在α受体敏感性下降,出现去甲肾上腺素抵抗,可改用血管紧张素或精氨酸血管加压素。
(6)肾上腺素能受体激动剂效果差,考虑存在肾上腺皮质功能不全,加用氢化可的松。
(7)多巴酚丁胺伴低心排者5-10ug/kg.min微泵持续泵入,根据血压调整剂量Max20ug/kg.min
(8)多巴酚丁胺抵抗,可选用肾上腺素
(9)儿茶酚胺抵抗,低心排出量,高血管阻力者优选米力农(正性肌力作用,扩张外周血管/静脉,半衰期长)50ug/kg.min持续30min,0.3-0.75ug/kg.min维持。
可明显改善心脏指数和氧输送,降低肺血管阻力,不增加心率及心肌耗氧
(10)经液体复苏及强心改善不明显,且外周血管阻力升高,考虑使用血管扩张剂,硝普钠,小剂量开始,微泵维持泵入,动态评估,调整药物剂量。
1、分类
早发败血症(EOS):
发病时间≤3日龄。
晚发败血症(LOS):
发病时间>
3日龄(一般发生在住院者≥3天,或者居住社区>6天的新生儿)。
2、患儿母亲绒毛膜羊膜炎诊断
绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热,临床通常以母亲体温>
38℃为基本诊断条件,且同时具备下述中的2项即可诊断:
(1)母亲白细胞计数>
15×
10^9/L;
(2)母亲心率>
100次/min;
(3)胎儿心动过速(>
160次/min);
(4)母亲子宫触痛,羊水浑浊或发臭。
3、辅助检查:
(1)WBC:
一般情况下,出生12小时以后采血结果较为可靠。
WBC减少(<5×
10L),或WBC增多(≤3天者WBC=30×
10°
L;
>3天者WBC≥20×
)均表示异常,提示可能感染。
(2)CRP在感染后6-8小时升高,24小时达到顶峰.
(3)降钙素原
新生儿生后数小时内PCT变化图
4、诊断
(1)新生儿败血症(疑似诊断)
只针对EOS,出生72小时内,不一定需要临床异常表现。
有下列任何一项:
①母亲有绒毛膜羊膜炎,或者全身性感染,或者泌尿系统感染;
②异常临表表现;
③早产PROM≥18小时。
如生后72小时内血培养阴性,间隔24小时的连续两次血液非特异性检查<2项阳性,则排除败血症。
(2)新生儿败血症(临床诊断)
在临床异常表现的前提下,满足下列条件中任何一项:
①血液非特异性检查≥2项阳性;
②脑脊液检査异常;
③血中检出特种细菌的DNA或抗原。
(3).新生儿败血症(确诊)
在临床异常表现的前提下血培养或脑脊液(或其他无菌腔液)培养阳性。
(4)、感染性休克
在诊断新生儿败血症的前提下,合并心动过速及低灌注体征。
5、EOS处理原则流程图
6、预防GBS-EOD予以IAP(产时抗生素预防)指征
(1)、前一胎有GBS感染
(2)、妊娠期间母亲有泌尿系GBS感染
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