企业职业卫生档案文档格式.docx

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编制：

审核（签名）：

编制日期：

年月日

说明：

项目类型选择：

新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

台帐之二职业卫生管理档案

（年度）

1、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件

2、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件

3、职业病防治年度计划及实施方案（附：

年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）

4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程

5、职业病危害项目申报表及回执（附：

职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）

6、职业病防治经费（表2-3）

7、职业病防护设施一览表（表2-4）

8、职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）

9、个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）

10、警示标识与职业病危害告知

（附：

工作场所警示标识一览表，表2-7；

职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）

11、职业病危害事故应急救援预案

12、用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）

13、职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）

（包括：

现场检查表、行政处罚决定书、奖励等资料）

表2-1__年度职业病防治计划实施检查表

序号

日期

职业病防治计划内容

实施情况

实施负责人

备注

审核（签名）：

编制日期：

表2-2职业病危害项目申报基本情况表

单位名称

联系电话

单位注册地址

工作场所地址

申报类别

初次申报○变更申报○

变更原因

企业规模

大○中○小○

行业分类

注册类型

法定代表人

联迪电话

专职

职业卫生管理机构

有○无○

职业卫生管理人员数

兼职

劳动者总人数

职业病累计人数

接触职业病危害因素种类数（个）

接触职业病危害因素人数（人）

职业病危害因素分布情况

作业场所名称

职业病危害因素名称

接触人数（可重复）

接触人数（不可重复）

…

合计

表2-3__年度职业病防治经费一览表

用途

工作内容

经费（元）

项目负责人

的组织工作经费

生产车间改造

生产工艺改进

防护设施建设与维护

个人劳动防护用品

工作场所职业卫生检测评价

职业病危害因素监测设备购买

职业卫生宣传培训

职工健康监护

职业病人诊疗

警示标识

工伤保险

其他

表2-4职业病防护设施一览表

防护设施名称

型号

使用车间和岗位

防护用途

生产及安装单位

验收日期（年月日）

表2-5职业病危害防护设施检修、维护记录表

车间名称

车间负责人

防护设备名称

检修时间

检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：

验收意见

负责人（签名）：

日期：

表2-6__年度个人防护用品的发放使用记录

接触职业病危害因素

个人防护用品名称

数量

领取人

领取日期

附：

个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明

表2-7工作场所警示标识一览表

作业区

告知项目

配置地点

警示内容

标识数量

责任人

表2-8用人单位职业卫生检查和处理记录表

检查地点

检查情况记录：

1、生产车间的总体卫生状况：

；

2、生产车间警示标识：

3、防护设施运行情况：

4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：

5、工人个人防护用品使用情况：

6、工人操作规程执行情况：

7、工人规章制度执行情况：

8、其他：

。

检查人员（签名）：

整改意见：

落实情况

车间负责人（签名）：

年月日

表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表

上级检查部门

检查日期

发现主要存在的问题

（主要内容摘录，附原件）：

要求整改的措施及建议

用人单位领导审批意见

整改落实情况

负责人（签名）：

台帐之三职业卫生宣传培训档案

1、用人单位职业卫生培训计划

2、用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明

3、劳动者职业卫生宣传培训（附：

年度职业卫生宣传培训一览表，表3-1,；

培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄像资料）

4、年度职业卫生培训工作总结

表3-1__年度职业卫生宣传培训一览表

企业名称：

培训类型：

培训学时：

参加部门：

培训内容：

组织部门：

授课人：

实施日期：

签到表：

部门

姓名（签字）

考试成绩

1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训、用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；

2签到名单可附后。

台帐之四职业病危害因素监测与检测评价档案

1、生产工艺流程

2、职业病危害因素检测点分布示意图

3、可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）

化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4、接触职业病危害因素汇总表（表4-2）

5、职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）

6、职业卫生技术服务机构资质证书

7、职业病危害因素检测评价合同书

8、职业病危害检测与评价报告书

9、职业病危害因素检测与评价结果报告

表4-1可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表

设备、材料、

化学品名称

可能产生的职业病危害因素名称

年使用量

生产、供货单位

设备

材料

化学品

化学品毒性资料及预防策略附后

表4-2接触职业病危害因素汇总表

岗位

危害来源

接触方式（定点/巡检）

接触职业病危害

工程防护设施

个体防护用品

总人数

女工数

年月日

表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表

车间

监测周期

监测点数

监测结果范围

合格率（%）

职业接触限值

监测人员

样例职业病危害因素检测与评价结果的报告

安全生产监督管理局：

我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。

对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。

检测评价报告书

单位（盖章）

年月日

台帐之五用人单位职业健康监护管理档案

1、职业健康检查机构资质证书

2、职业健康检查结果汇总表（表5-1）

3、职业健康检查异常结果登记表（表5-2）

职业健康监护结果评价报告）

4、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）

5、职业病和疑似职业病人的报告

（注：

在接到体检结果、诊断结果5日内报告）

6、职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）

7、职业健康监护档案汇总表（表5-6）

表5-1职业健康检查结果汇总表

检查机构

体检种类

应检人数

实检人数

检查结果（人数）

未见异常

复查

疑似

禁忌证

其他疾患

表5-2职业健康检查异常结果登记表

车间：

体检类别：

体检日期：

年月日-年月日

姓名

性别

年龄

可能导致的职业病

体检结论与处理意见

表5-3职业病患者一览表

出生日期

接害工龄

车间、岗位

职业病名

诊断机构

诊断日期（年月日）

处理情况

表5-4疑似职业病患者一览表

疑似职业病名

体检机构

体检日期（年月日）

样例职业病和疑似职业病人的报告

**安全生产监督管理局、卫生局、卫生监督所：

我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：

疑似职业病人人。

经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

1、疑似职业病人名单及处理情况

2、职业病人名单及处理情况

年月日

表5-5职业病危害事故报告与处理记录表

企业名称

事故报告人

中毒事件情况：

1、发生时间：

年月日时

2、发生场所（车间名称）：

岗位及工作内容。

3、发病情况：

接触人数发病人数。

送医院治疗人数死亡人数。

4、可能产生职业病的有害因素名称：

事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：

对事故原因和性质的初步认定意见：

事件报告情况

1、报告时间年月日时

2、报告单位：

表5-6职业健康监护档案汇总表

部门/车间

档案编号

建档时间

人员调离情况

调离时间

是否提供档案复印件

劳动者签字

台帐之六劳动者个人职业健康监护档案

姓名：

性别：

建档时间：

1、劳动者个人信息卡（表6-1）

2、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）

3、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）

4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5、其他职业健康监护资料

表6-1劳动者个人信息卡

档案号：

照片

籍贯

婚姻

文化程度

嗜好

参加工作时间

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时间

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称

诊断时间

诊断医院

治疗结果

职业病诊断

职业病名称

治疗级别

表6-2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：

档案号：

检测时间

检测机构

职业病危害因素检测结果

防护措施

表6-3历次职业健康检查结果及处理情况

档案号：