临床科室医疗质量管理考核评分表Word文件下载.docx
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4、会诊制度
5、危重患者抢救制度
6、死亡病例讨论制度
7、交接班制度
8、手术分级管理制度
9、术前讨论制度
10、查对制度
11、病历书写规范及管理制度
12、新技术准入制度
13、临床用血审核制度
14、分级护理制度
15
(一)每科室抽查2人对核心制度的了解情况,1项不了解或基本不掌握,每人次扣0.5分,掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.2分。
1、首诊负责制:
未履行首诊负责制,推诿患者,扣5分,并扣责任人100元(根据总值班记录、投诉),病区医师收治病人入院未书写门诊病历每例扣1分;
2、三级医师查房制度:
随机抽查5份运行病历和访问2名住院患者。
(1)入院48小时内无主治以上医师查房记录,每例扣1分;
入院72小时内无高级职称医师查房记录,每例扣1.5分;
已满页打印的病程中有查房记录无上级医师签名视为未记录
(2)上级医师查房记录不能体现上级医师意见,每例扣0.5分;
(3)每日查房少于2次,1例扣0.5分。
3、疑难病例讨论制度:
(查记录本并追踪病历)
(1)按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣0.5分;
(2)疑难病例讨论内容不规范每项扣0.1分;
(3)讨论记录本记录的内容与病历不一致扣0.5分。
4、会诊制度:
(检查会诊记录)
(1)院内会诊未按规定时限到位每例扣0.5分;
(2)记录内容不规范每例扣0.2分
(3)邀请外院专家会诊未履行相关手续每例扣0.5分。
5、危重患者抢救制度:
危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录,每次扣0.5分。
6、死亡病历讨论制度:
(检查记录本并追踪病历)
(1)未讨论每例扣1分;
(2)讨论每延迟1天扣0.1分;
(3)内容不规范每处扣0.1分。
7、交接班制度:
(1)内容简单、重点不突出的,医护交班内容不符的,扣0.5分;
(2)夜班有处置,但病历中未体现的,扣0.5分;
(3)交接班记录不规范的,每项扣0.05分;
(4)交班本未签字或未写交班的每次扣0.5分。
8、手术分级管理制度——见手术质量项
9、术前讨论制度——见手术质量项
10、查对制度执行不到位每次扣1分,此导致的后果根据其性质相应处罚。
11、病历书写规范及管理制度:
随机抽查2名医务人员,不知晓病历复印、借阅程序,每人次扣0.1分,将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带走复印等,发现1次扣5分,并扣责任人500元;
其余评价见病历质量项。
12、新技术准入制度:
(查看记录)
(1)开展新技术无审批每项扣1分;
(2)每项新技术未按规定总结的扣0.5分。
13、临床用血审核制度:
未执行临床用血申请分级管理、审核、报批制度每例扣1分;
14、分级护理制度由护理部对护理单元进行考核。
(二))其他重要制度的执行情况(10分)
1、医疗安全(不良)事件报告制度
2、危急值报告制度
3、病情评估制度
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
(二)其他重要制度
1、医疗安全(不良)事件报告:
(1)现场抽考2人,不熟悉每人次扣0.5分;
掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.2分。
(2)迟报扣0.5分/例,瞒报经查实,扣1分/例,本项不封顶;
(3)未能及时分析、整改的每例扣1分。
2、危急值:
(查看记录并追踪病历)
(1)危急值登记本记录不完整、不规范的每处扣0.05分;
(2)与医技科室核对,接获危急值需处理而未能及时处理的,每例扣0.5分,有处理医嘱但未在病程记录中记载的,每例扣0.2分。
3、病情评估制度:
没有认真执行患者评估的,每例扣0.5分,导致医疗纠纷的,按医疗纠纷处理办法相应处罚。
4、住院时间超过30天患者管理评价:
对住院时间超过30天的患者无分析评价记录的,每例扣0.5分。
5、知情同意制度:
抽查2份危重患者或行有创操作、实验性诊疗患者的病历
(1)实施有创诊疗操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书或病危通知书扣10分,内容不规范每处扣0.1分;
(2)未履行告知手续每次扣5分;
抽查病历,以下情况,视为未履行知情同意告知手续:
无患者姓名、无临床诊断、未反映患者意愿,如是否同意操作、用药栏等为空项;
患者本人无签名或有患者家属签字但未按要求进行授权委托的;
无医师签名的;
除签名外以上内容空白的。
(3)伪造签名,扣2分;
(4)医保、新农合自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续每次扣5分,导致患者拒付的,其拒付费用由责任医师100%承担。
6、随访制度:
(1)出院患者随访率未达80%,每下降1%扣0.1分;
(2)已登记患者抽查实际未随访,每人次扣0.05分。
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度:
每一环节执行不到位每次扣1分,由此导致的后果根据其性质相应处罚。
(三)输血管理制度的执行情况
1、履行输血前知情同意;
2、输血前感染筛查及相关检测;
3、掌握输血适应症,合理用血。
4、用血前进行评估和用血后进行效果评价,输血治疗病程记录完整详细;
5、发生疑似输血反应时双重报告并按预案处理;
6、熟悉输血不良反应处置预案,知晓率100%。
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检查输血病历:
1、履行输血前知情同意:
(1)缺输血治疗知情同意书每例扣10分;
未履行告知手续每次扣5分,以下情况,视为未履行输血知情同意告知手续:
无临床诊断、无患者姓名、患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的;
除签名外其余内容空白的;
(2)输血治疗知情同意书内容不全每项扣0.05分;
2、输血前相关检测不完善,每例扣1分;
3、不合理用血每例扣3分;
输血申请单填写不规范、不准确每例扣0.5分,
4、用血前后病程记录中未体现评价内容,输血治疗病程记录不完整,每例扣0.5分;
5、未执行临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度每例扣10分;
6、现场抽考1人,对输血不良反应处置预案不熟悉扣0.5分;
(四)服务流程管理
1、重点病种(急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿)相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责;
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
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1、重点病种:
随机抽查相关科室2名医务人员,未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的,每人次扣0.1分;
2、患者留观、入院、出院、转科、转院等服务工作制度及流程
(1)现场抽考2人,1人不熟悉服务制度和流程扣0.5分;
(2)转科、转院制度执行不符合规定和要求的,发现一次扣0.2分,
(3)抽查2份终末病历,首页注明为自动出院,无自动出院同意书的,每例扣0.1分。
三、临床科室医疗质量评价及完成指令性任务(50)
内科
外科
(一)病历质量
1.按《病历书写基础规范》为门诊、急诊、住院患者书写病历记录;
2.病案首页内容完整、准确、出院小结记录内容完整,与住院病历内容一致。
3.患者出院后,住院病历在7个工作日之内回归病案室达100%
一、监控运行病历、检查病房病历及终末病历:
1、运行病历合格率低于90%的科室,每降低1%扣0.05分;
对出现单项否决的运行病历每份扣罚病历责任人50元;
随机抽取5份病房病历,未按要求满页及时打印或未按要求排序,每份扣0.1分;
每份乙级病案扣罚病案责任人100元;
每份丙级病案扣罚病案责任人200元;
2、抽查2份终末病历,病案首页填写不规范,每项扣0.05分;
出院记录书写不规范,每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元;
归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还,每推迟1天扣0.1分,遗失病案每份扣责任人1000元。
(二)诊疗质量
1、按照临床诊疗指南、操作规范等规范治疗行为;
2、严格遵循各种检查项目的适应证,并明确排除禁忌,根据病情,选择适宜的临床检查;
3、检查申请单必须完整填写患者相关的资料,字迹清晰、内容完整;
4、重症科患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分“,转入转出患者与标准的符合率≥90%;
疾病严重程度评估率达100%。
1、抽查2份运行病历,操作项目无医院技术准入许可,发现1例扣1分;
抽查5份运行病历未按诊疗指南、操作规范等进行诊疗,发现1项扣0.1分;
2、抽查3张不同检查申请单,有检查禁忌症扣1分,明显不合理的扣0.5分;
抽查2份运行病历,病程记录中对检查结果无分析的,每例扣0.1分,科室内每月对大型设备检查的阳性率无分析的,扣0.5分。
3、抽查每科室3张不同种类申请单,填写不规范每处扣0.05分;
4、重症科患者未实行“危重程度评分”,未进行疾病严重程度评估,每例扣1分;
(三)临床用药质量
1、遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”,合理使用抗菌药物;
2、麻醉、精神药品使用规范;
3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范;
规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物;
1.抽查5份归档病案或运行病历合理用药情况,重点为抗菌药物、质子泵抑制剂、中药制剂、营养制剂及止血药物,从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应、溶媒适应性等,检查用药合理性,发现1项不合格扣0.1分,发现1例越级使用者扣0.5分;
2.抽查使用麻醉、精神药品病历,未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分;
3.抽查使用激素类、血液制剂及肿瘤化疗药物的病历,药物选择、用药指针、疗程、频次、途径不合理的,每项扣0.1分。
(四)临床路径与单病种质量
1、各科室要成立临床路径管理实施小组,每个病种入径率≥50%,完成率≥70%,变异率≤20%
2、对临床路径与单病种单个病例有异动者,病程记录中应有记录说明;
3、科室每月开展以下评价:
评价住院天数、费用和药品比,治疗效果,非计划再次手术比例、30天内再次入院,并发症与合并症、患者转归情况、患者满意度等;
有临床路径与单病种管理登记本和评价记录本,每月5号前及时向医务科上报数据与分析表
1、临床路径单个病种入径率≤50%,完成率≤70%,每下降1%扣0.1分;
没有按照临床路径要求实施的每例扣0.05分;
单病种未实施的每例扣0.05分,并在扣分的基础上按单病种与临床路径实施方案行相应经济处罚;
2、对临床路径与单病种单个病例有变异者,病程记录未做记录说明,每例扣0.01分;
3、每月5日前未及时上报临床路径及单病种报表的,每次扣5分,科室内无临床路径及单病种评价记录的,每次扣5分
(五)手术质量:
1、术前管理:
进行风险评估、术前讨论,执行手术分级,履行知情告知和签字,做好手术前标识和病历打印等工作;
2、术中管理:
认真执行三方核对和主刀医生负责制,麻醉医生要严密监测患者生命体征,手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合,手术方案更改及时告知家属并征得家属同意;
3、术后管理:
术后要做好监测与评估,手术医生及麻醉医生做好患者术后随访,及时书写手术记录;
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科,急诊手术可先电话报告,并在术后24小时内填写申报表上报医务科,科室内对非计划再次手术有分析讨论,有整改意见并落实,每月全科进行分析汇总,并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
每个手术科室抽查3份手术病历、全院抽查3名手术患者:
(1)术前未按规定进行术前风险评估的,每例扣1分;
按规定须讨论而未行术前讨论的,每例扣1分;
未对患者进行手术部位标识,每台扣1分;
(2)手术出现越级的,每例扣3分;
(3)无手术知情同意书每例扣10分,未履行告知手续每次扣5分,以下情况,视为未履行手术知情同意告知手续:
无术前诊断、患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的;
手术知情同意书缺项,每项扣0.5分;
(4)手术前入院记录、病程记录、临时医嘱未打印或漏打印、医嘱缺医师签名,每例扣0.5分;
(1)未做到三方核查,每台扣责任科室10分;
(2)手术擅离岗位、术中不配合的,每例扣责任人所在科室2分;
(3)手术更改方案未及时告知家属的每例扣1.5分;
(1)无手术记录,每例扣5分,有手术记录,主刀医生无签名的,扣1分;
4、非计划再次手术,没有及时上报、讨论分析的每例扣5分;
一个月内连续出现2次非计划再次手术的医生,医务科组织专家对非计划再次手术进行分析评价,对存在缺陷的,按照手术分级管理要求,停止其手术或降低其手术授权等级。
(六)科室内医疗质量与安全自查与评价:
成立科室质量与安全管理小组并负责:
1、组织本科室各级人员落实质量与安全管理的各项规章制度;
2、结合本科室的质量和安全管理相关规章制度执行情况检查结果,发现问题,及时纠正;
3、收集汇总本科质量与安全管理的有关资料,进行分析研究和总结,并及时做好质控记录。
4、各科室每月主要开展以下质量与安全评价:
(1)工作负荷;
(2)临床路径与单病种完成情况及分析;
(3)二周与一个月内再住院例数及分析;
(4)非计划再次手术例数与讨论;
(5)医疗安全不良事件例数及分析;
(6)合理用血情况;
(7)合理用药情况;
(8)核心制度落实情况;
(9)院感、护理质量;
(10)重点疾病与重点手术的总例数和死亡率;
(11)纠纷投诉与医疗缺陷。
5、运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。
查每月科室质控小组活动记录
1、当月没有质控记录扣10分;
没有全面开展质量与安全评价工作的科室,缺1项扣1分;
各项记录流于形式,没有整改措施或有整改措施未落实扣5分。
2、缺典型持续改进案例,扣5分,案例不符合规范,扣2分。
(季度考核)。
(七)完成医院及政府指令性任务:
1、应急、突发、特殊事件服从医院统一协调安排;
2、凡遇涉及多科疑难危重病人收治问题,应服从医务科、总值班统一安排;
3、完成指令性社会医疗任务(卫生应急、卫生支农、医疗保障等),服从医院安排;
4、完成医院指定的培训、教学任务。
5、传染病报告
1、1次不服从安排扣5分,延误任务扣3分;
2、非值班人员无故不参加培训扣1分/人次,参加医院三基考核或其他考试不合格者每人次扣1分。
3、实习、进修医师出科无考核扣责任科室每人次0.1分。
4、传染病漏报扣5分/例。
(八)涉及医疗纠纷及医疗事故
发生医疗事故或损害:
每例主责以上者扣5分;
次责扣3分;
轻责扣2分,扣完5分为止。
医疗事故或有损害的纠纷不按时上报每例扣2.5分,扣完5分为止。
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- 临床 科室 医疗 质量管理 考核 评分