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甲状腺位于颈前部,一旦肿大容易被患者本人或家人发现,有时甲状腺肿可向下沿伸进入胸腔,这可能是由于胸廓内负压和肿瘤重量下坠所致;
偶见甲状腺肿发生于迷走甲状腺组织。
早期为弥漫性甲状腺肿大,查体可见肿大甲状腺表面光滑,质软,病程随吞咽上下活动,无震颤及血管杂音,随着病程的发展,逐渐出现甲状腺结节性肿大,一般为不对称性、多结节性多个结节可聚集在一起,表现为颈部肿块。
结节大小不甲状腺肿一般无疼痛,如有结节内出血则可出现等、质地不等、位置不一。
疼痛。
如体检发现甲状腺结节质硬活动度欠佳,应警惕恶变可能。
2.压迫症状压迫症状是非毒性甲状腺肿最重要的临床表现,压迫症状在病程的晚期出但胸骨后甲状腺肿早期即可出现压迫症状。
现,
注:
胸骨后甲状腺肿:
继发性胸骨又称均位于前纵隔,与颈部甲状腺有直接联系,后甲状腺肿,因往往原来是颈部此病变为胸内甲状腺肿的绝大多数。
其发生的原甲状腺肿,位于颈前两深筋膜间,两侧有颈前肌限制。
因甲状腺自身重力的作用,使其渐下坠。
最后发展到进入胸廓入口,后受到胸腔内负压的吸引,使正常的或肿大的甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内,故又可称为坠入性胸腔内甲状腺肿,根据其坠入程度,又可分为部分型颈部CT或MRI为首选,不是B超。
或完全型,
(1)压迫气管轻度气管受压通常无症状,受压较重可引起喘鸣、呼吸困难、咳嗽。
胸骨后甲状腺肿引起的喘鸣和呼吸困难常在夜间发生,可随体位改变而发生(如患者上肢上举)。
(2)压迫食管食管位置较靠后,一般不易受压,如甲状腺肿向后生长并包绕食管,可压迫食管引起吞咽不畅或困难。
肿瘤浸除非合并甲状腺恶性肿瘤,单纯性甲状腺肿很少压迫喉返神经,压迫喉返神经)3(.
润单侧喉返神经可引起声带麻痹、声音嘶哑,双侧喉返神经受累还可引起呼吸困难。
出现喉返神经受压症状时,要高度警惕恶变可能。
(4)压迫血管巨大甲状腺肿,尤其是胸骨后甲状腺肿可压迫颈静脉、锁骨下静脉甚至上腔静脉,引起面部水肿,颈部和上胸部浅静脉扩张
(5)压迫膈神经胸骨后甲状腺肿可压迫膈神经,引起呃逆,膈膨升。
膈神经受压较少见。
(6)压迫颈交感神经链胸骨后甲状腺肿可压迫颈交感神经链,引起Horners综合征。
3检查
1.血清TSH、T3、T4检测
单纯性甲状腺肿患者血清TSH、T3、T4水平正常。
摄取率2.131I131I摄取率正常或升高。
TPOAb、血清TgAb3.一般为阴性,少数可为轻度升高,可提示其将来发生甲减的可能性较大。
4.细针穿刺细胞学检查
对于B超显示为低回声的实质性结节、钙化结节直径≥1mm的结节、质地较硬结节或生长细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺迅速的结节应行细针穿刺细胞学检查,结节良恶性最有效的方法,敏感性为65%~98%,特异性为72%~100%。
5.颈部X线检查
对病程较长,甲状腺肿大明显或有呼吸道梗阻症状或胸骨后甲状腺肿的患者应摄气管X片,以了解有无气管移位、气管软化,并可判断胸骨后甲状腺肿的位置及大小。
6.颈部超声检查
颈部B超是诊断甲状腺肿方便、可靠的方法。
B超能检测出2~4mm的小结节,因此B超能发现体检触不到的结节,通常体检发现成人甲状腺结节的发生率为4%~7%,而B超检查发现成人近70%有甲状腺结节。
彩色多普勒检查时,可发现正常甲状腺血流信号无明显增加,呈散在的少许血流信号。
7.核素显像
核素显像可以评价甲状腺形态及甲状腺结节的功能。
弥漫性甲状腺肿可见甲状腺体积增大,放射性分布均匀,结节性甲状腺肿可见热结节或冷结节。
8.颈部CT和MRI
颈部CT或MRI并不能提供比B超更多的信息且价格较高,但对于胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。
9.呼吸功能检测
巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿应行肺功能检测以对气道受压情况做出功能性评价。
4诊断
,甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大,在排非地方性甲状腺肿流行区域的居民除甲亢、甲减、桥本甲状腺肿、急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、甲状腺癌等疾病后可诊断为单纯性甲状腺肿。
诊断非毒性甲状腺肿必须证实甲状腺功能处于正常状态及血清T3、T4水平正常。
甲状腺功能状态有时在临床上难以评价,因为有些甲亢患者,尤其是老年人临床表现轻微或不典型。
鉴别诊断5
1.桥本甲状腺肿(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)
表现为甲状腺双侧或单侧弥漫性小结节状或巨块状肿块,TPOAb、TgAb皆为阳性,细针穿刺细胞学检查可确诊。
2.Riedel甲状腺炎(慢性纤维性甲状腺炎)
表现为甲状腺无痛性肿块,质地坚硬,固定,细针穿刺细胞学检查意义不大,需手术活检确诊
3.甲状腺腺瘤
表现为甲状腺单发性肿块,质韧,与非毒性甲状腺肿的单发结节难以鉴别,超声检查结节外周有包膜,细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。
4.甲状腺癌
髓样癌伴有血清降钙素水平升邻近淋巴结肿大,质硬,表现为甲状腺单发性或多发性肿块,
高,病理学检查确诊。
治疗6
对于多数单纯性甲状腺肿病人,不论是弥漫性还是结节性,可以不需
任何特殊治疗,但需要临床随访。
1.治疗指征
下列情况需要治疗:
①有局部症状,从颈部不适到严重压迫症状;
②影响美观;
③甲状腺肿④胸骨后甲状腺肿;
⑤结节性甲状腺肿不能排除恶变者;
⑥进展较快;
伴甲状腺功能异常者(包括临床甲亢)。
治疗原则2.为单纯因治疗方案应个体化。
单纯性甲状腺肿病人临床表现轻重不一,差异较大,因此,性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的,不需要治疗,除非患者有美容要求或有压迫甚至怀疑肿瘤的情况下,采取放射性131I治疗或手术治疗。
不治疗、临床随访3.许多单纯性甲状腺肿病人甲状腺肿生长缓慢,局部无症状,甲状腺功能正常,可不予特殊治疗,临床密切随访,定期体检、B超检查。
另外,要定期检测血清TSH水平,以及早发现亚临床甲亢或甲减。
如有明显的致甲状腺肿因素存在,应予去除。
4.TSH抑制治疗
部分单纯性甲状腺肿的发病机制与TSH的刺激有关,用外源性甲状腺激素可以抑制内源性TSH的分泌,从而防治甲状腺肿的生长,TSH抑制治疗已被广泛应用于单纯性甲状腺肿的治疗。
TSH抑制治疗前,应检测血清TSH水平,若血清TSH水平正常,
则可进行TSH抑制治疗,若血清TSH<
0.1mU/L,则提示有亚临床甲
亢,不应行TSH抑制治疗。
TSH抑制治疗时应检测血清TSH水平或甲状腺摄131I
率(RAIU),一般认为血清TSH<
0.1mU/L或RAIU<
5%为完全抑制,高于这水平为部分抑一般认为,血清TSH水平抑制到正常范围的下限水平即可。
。
的下即限水可平一般认为,血清TSH水平抑制到正常范围制。
对于TSH抑制性治疗的有效性是一个有争论的问题,治疗时需要将TSH抑制到正常值以下,并注意长期抑制TSH治疗可能造成心脏和骨骼的副作用。
治疗131I放射性5.
放射性131I在毒性甲状腺肿的治疗中已广泛应用,在非毒性甲状腺肿的治疗中尚未广泛应用。
近年来情况有所改变,131I治疗单纯性甲状腺肿已被越来越多的重视。
近10年来,有多篇文献报告采用一次性大剂量131I治疗单纯性甲状腺肿取得了较好的疗效,可使80%~100%病人甲状腺体积缩小40%~60%。
.手术治疗6手术治疗可以迅速解除局部压迫症状,因此,手术治疗单纯性甲状腺肿具有不可替代的优势。
7.穿刺抽吸或注射无水酒精对于囊性结节可行穿刺抽吸或注射无水酒精,能起到使结节退缩的疗效。
非毒性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿又称非毒性甲状腺肿,是由于缺碘、碘过量、致甲状腺肿物质或先天性缺陷等因素,导致甲状腺激素生成障碍或需求增加,使甲状腺激素相对不足、垂体分泌TSH增多致甲状腺代偿性肿大,但不伴有甲状腺功能异常。
可呈地方性分布(地方性甲状腺肿),也可呈散发性分布(散发性甲状腺肿)。
病因有1.缺碘:
摄碘不足及需碘增加,长期摄碘过多也可阻碍碘的有机化而引起甲状腺肿。
2.致甲状腺肿物质:
如摄食过多抑制甲状腺激素合成的食物(卷心菜、萝卜、洋葱、大豆类食品)以及药物(如硫脲类、磺胺类、锂、钴、
过氯酸盐、对氨柳酸、含碘药物等)。
3.遗传性甲状腺激素合成障碍。
单纯性甲状腺肿多见于女性,散发见于世界各地,国内近年来仍有散发,且多发生于青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期妇女。
青春期男性也可发生甲状腺肿,但比女性要少见。
呆小症即克汀病,其发病原因是小儿甲状腺功能不足所致。
克汀病可分两种:
地方性克汀病
这是由于某一地区自然环境中缺乏微量元素——碘,影响甲状腺素的合成,引起“大粗脖”,这种病多见于山区。
母亲由于缺碘患这种病后,供应胎儿的碘不足,致胎儿期甲状腺激素合成不足,可影响胎儿和新生儿的发育,尤其是脑组织,所以生下来可能是傻孩子。
散发性克汀病
其原因主要是由于某种因素(如母亲患有甲状腺疾病,血中有抗甲状腺的自身抗体,破坏胎)所致儿甲状腺组织,或者妊娠期间服用了抗甲状腺药物,使胎儿甲状腺先天性发育不全。
.
的先天性甲状腺功能不足。
甲状腺素是人体生长发育所必需的内分泌激素,如果小儿缺乏这种激素,可直接影响小儿脑组织和骨胳的发育。
若在出生后到1岁以内不能早期发现、早期治疗,则会造成终生智力低下及矮小,如能早期诊断及时给甲状腺素口服,则生长发育可完全正常。
[返回]
病因
引起单纯性甲状腺肿的原因很多,主要有以下几方面:
甲状腺激素(TH)的合成原料——碘缺乏,是地方性甲状腺肿的最常见原因。
1.
2.TH合成或分泌障碍。
有些食物(如木薯)和药物(如硫氰酸、保泰松、碳酸锂)中的成分能抑制TH的合成或释放而引起甲状腺肿。
有些是由于遗传性疾病致先天性TH合成障碍。
摄入碘过多或长期服用含碘药物(如胺碘酮)会引起酪氨酸碘另外,化障碍而抑制TH合成,导致高碘性甲状腺肿。
甲状腺激素需要量增加。
在青春期、妊娠、哺乳期,机体对TH的3.需要量增加,可出现相对性缺碘而致生理性甲状腺肿。
发病机制
甲状腺即在这种病人中可能存在着一种近年来对单纯性甲状腺肿的发生机制增加新认识,
生长免疫球蛋白(TCI),它具有TSH样刺激甲状腺生长作用,但又没有TSH或IgG样能促进甲状腺功能变异的作用,因此,患者都无能腺甲功状甲亢。
这种自身免疫机制所致的单纯性甲状腺肿患者及其亲属中可有其他自身免疫性疾病
存在。
当甲状腺肿过大做手术次全切除术后,其甲状腺肿易复发,临床上有发现,而详细机制有待研究。
Catz报告结节性甲状腺肿病人中,约21.7%可伴有桥本病。
天津医科大学报告552例结节性甲状腺肿病理资料中,可有45例伴有不同程度的甲状腺炎(8.2%),其中弥漫性炎症14例,灶性炎症30例,肉芽肿性炎症1例,比地方性甲状腺肿并发甲状腺炎明显增高。
这种结节性甲状腺肿可能具有细胞免疫作用或是甲状腺自主性调节的结果。
单纯性弥漫性甲状腺肿患
TSH说明弥漫性甲状腺肿大并不依靠血清与无甲状腺肿者没有显著性差异,TSH者的血清
水平的升高。
结节性甲状腺肿的血清TSH较弥漫性和无肿大者为低,说明结节性甲状腺肿的甲状腺功能是属于自主调节的。
下丘脑-垂体-甲状腺轴功能研究发现,TRH兴奋试验有
61%,其TSH反应低于正常,甲状腺功能T3、T4为正常水平,少数患者的T3、T4水平可有增高或稍低。
单纯性甲状腺肿的临床表现
甲状腺肿大早期单纯性甲状腺肿多无明显症状,常常是被他人发现有甲状腺轻中度增大。
多在青春期、妊娠期及哺乳期发生,起病缓慢,甲状腺肿呈弥漫性肿大,质软,
无血管杂音,无震颤,也无甲亢或甲减症状。
晚期逐渐发展呈巨大甲状腺肿,
结节性甲状腺肿,同时有囊性感和坚硬感,并可有大小不等的结节,呈
腺外可见静脉曲张。
部分病人中,因其有巨大甲状腺肿可引起压迫症状,如咳嗽、声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难或恶心、呕吐等。
位于胸骨后的甲状腺肿尚可引起上腔静脉压迫有甲状腺囊肿出血时,病人甲状腺区出现突发疼痛,甲状综合征表现。
腺急性增大,B超检查可以发现出血区。
本病的甲状腺肿早期可在Ⅰ°
和Ⅱ°
之间,稍晚即可在Ⅲ°
以上,当晚期出现巨大结节性甲状腺肿时,患者的腺体可肿大如儿头晚期时呈巨大结节性甲状腺肿时可大小,下垂胸骨前,往往影响低头、转头和劳动。
有恶变,其甲状腺功能也可有变异,可发生甲亢或甲减表现。
(早期一般为弥漫性肿大,质软,无血管杂音和震颤,也无甲减或甲亢,晚期发展为结节性甲状腺肿大时,多质硬,可发生甲减或甲亢。
)
单纯性甲状腺肿的并发症
婴幼儿呆小病发病率较流行区的地方性甲状腺肿母亲或散发性单纯性甲状腺肿母亲的
高,故应以预防为主,减少残儿出生率。
返回][实验室检查
甲状腺功能多为正常水平。
散发性单纯性甲状腺肿患者血常规有轻度贫血或正常。
如为缺碘引发可有尿碘降低。
血清蛋白结合碘(PBI)降低。
血浆中的TSH水平可出现正常或有不同程度的增高。
结节性甲状腺肿或混合性甲状腺肿患者的血清TSH水平可低于正常,部分TRH兴奋试验其TSH反应较低,T3抑制试验不受抑制,多有自主性调节阳性时,应考虑桥本病的可能,应作病TMA及TGA趋势的功能变化。
理穿刺及细胞学检查,明确诊断。
返回][辅助检查
1.弥漫性甲状腺肿的吸131Ⅰ率明显增高呈“碘饥饿”曲线。
2.做甲状腺ECT扫描时,早期可发现均匀性变化,晚期可发现有功能结节或无功能结节。
诊断
散发性单纯性甲状腺肿的诊断是根据患者有弥漫性甲状腺肿,或结节性甲状腺肿或混合性甲状腺肿,而无临床甲亢或甲减症状,实验室检查多无甲状腺功能变化,或有PBI及尿碘降低,或有吸131Ⅰ率升高等。
患者来自地方性甲状腺肿流行区或来自非流行区的散发性甲状腺肿的青春期、妊娠期及哺乳期妇女和其他青少年好发年龄组,应考虑本病。
病史、症状后期形成多发性结节,甲状腺质地随仅甲状腺轻至中度肿大,常无特殊症状,
病期延长而变硬结气侯及月经周期而有自发性波动。
青春期甲状腺肿大可随情绪、。
节性甲状腺肿可因结节出血、坏死而使肿块突然增大及疼痛。
体检发现
除甲状腺肿大此外体检无阳性发现。
辅助检查
1.甲状腺激素及TSH测定基本正常,部分缺碘病人T4偏低。
甲状腺摄碘率常偏高,但T3抑制试验正常,少数有功能自主性结节者TSH降低,TRH兴奋试验反应降低。
冷结节结节囊性变者示甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状腺肿,2.
,功能自主性结节示热结节。
返回][鉴别诊断
甲亢症状较明显,其纯性甲状腺肿主要应与甲亢作区别,甲亢除有甲状腺肿以外,1.。
单甲状腺功能变化较突出,即有明显的T3、T4、FT3、FT4、rT3升高及TSH下降,其TRAb,TSI、TGA均可阳性,TMA多呈阳性,131Ⅰ吸碘率升高,尿碘升高。
但单纯性甲状腺肿兼患神经官能症时,则鉴别诊断稍有困难。
如吸131Ⅰ率都有升高,此时作T3抑制试验可有帮助。
单纯性甲状腺肿有囊性变及出血时,应与亚急性甲状腺炎作鉴别诊2.断,亚急性甲状腺炎的甲状腺肿大程度不如单纯性大,且其病程较短有助于鉴别诊断。
3.单纯性甲状腺肿病情不重时可伴有轻度甲减,后期有多结节肿大时可伴有甲亢,多有自主本病作鉴别诊断,只能靠TGA、TMA及病理解剖变功能变化,且应与桥化来鉴别,
4.同时在后期有巨大结节性甲状腺肿时还应与甲状腺癌作鉴别诊断。
5单纯性甲状腺肿结节内出血时,扫描示冷结节,可误诊为亚急性甲状腺炎、甲状腺癌,应作甲状腺针刺活检。
此外还应与桥本氏甲状腺炎作鉴别,后者常甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体明显增高。
单纯性甲状腺肿的治疗
青春期单纯性甲状腺肿时大多可自行消退,勿须给药治疗对碘缺乏。
性甲状腺肿病人,用食盐加碘及饮食少量碘剂即有疗效,不宜剂量过大,以防引起碘甲亢。
近年来用左甲状腺素钠(L-T4)片代替了干甲状腺制剂,来抑制TSH分泌,缓解甲状腺持续肿大与增生,进而缩小甲状腺肿。
)片L-T4
甲状腺素钠(左例患者,45观察Hansen且应长期治疗。
治疗有效,gμ150~100每天.
用L-T4片每天150μg1年,治疗9个月以后50%有效,约31%病例甲状腺肿缩小至正常。
当停用左甲状腺素钠(L-T4)片3个月以后,又出现甲状腺肿,故应长期治疗。
片-T3L有人观察到用左甲状腺素钠(L-T4)片治疗不如用L-T3片疗效好。
L-T3片治疗那些甲状腺结节不缩小的较T4片好,说明本病可能有T4脱碘为T3的机制障碍,每天用量为40~80μg。
干甲状腺制剂次服用,~3180mg,分1多年应用本药治疗甲状腺肿,有一定疗效,一般用量为每天60~个月,停药后多有复发,故应长期治疗,以维持甲状腺正常大小,其间可调节用6疗程3~量。
中药治疗多采用化痰软坚治疗原则,可选用海藻、昆布、海带、紫菜、海蛤粉、海螵蛸、海浮石及生牡蛎等含碘丰富食品,但不宜过久,以防碘甲亢。
手术治疗而药物治疗无疗效者;
甲状腺甲状腺肿过大,妨碍工作和生活;
甲状腺肿有明显压迫症状,多行次全切除肿组织发展有多结节,且有功能变化或伴甲亢或有癌变可能者均应手术治疗。
停药后几个月常有复发。
并且需长期治疗,术后应给予甲状腺素替代治疗,术,
预后
单纯性甲状腺肿的预防
尽量避免应用碘剂或减少其用量进行密切观察与散发性高碘性甲状腺肿,随访。
对孕妇用碘也应注意,避免新生儿患高碘性甲状腺肿,甚至窒降对地方性高碘性甲状腺肿应对水源及食物进行过滤吸附,息死亡。
低碘量。
食盐加碘,即食盐中加碘化钠或碘化钾,多采碘缺乏的散在性甲状腺肿,应以用1∶10000(0.01%)。
每天摄碘150~200μg已达预防所需。
世界各国所用碘盐含量不一,应视具体需要条件而定,多采用1∶10万~1∶1万(0.001%~0.01%)范围。
近年来国内还应用碘油肌注法来预防和治疗,一般成人一次性注射碘油2.5ml(含碘1000mg),可维持疗效5年,甲状腺可明显缩小。
儿童需要量比成人要大(按公斤体重计算),1岁左右为125mg含碘量,2~4岁为250mg含碘量,5~9岁为750mg含碘量,10岁以上可用成人量达900~1000mg含碘量,因碘油在体内吸收极慢。
用后应每年随访,观察疗效。
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