中国人寿核保单证及问卷版Word格式.docx

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乳腺疾病问卷

乳腺疾病患者投保补充告知事项

煤矿调查问卷

煤矿企业团体投保补充告知事项

中国人寿保险股份有限公司

上报公司电话|]上报日期

投保人：

性别：

年龄：

周岁是被保险人的：

年收入：

万元

被保险人：

周岁年收入：

受益人：

险种保额及交费期

已保险种、保额、生效时间、交费方式、承保决定

累计净风险保额

风险型寿险万兀

意外险万兀

储畜型万兀

累计年交保费

健康因素

身高（cm）:

体重（kg）：

BMI：

血压：

mmHg脉搏：

次/分

血液检查：

B超：

家族病史口个人病史口

心电图：

尿：

胸片：

其它：

健康风险评估

非健康风险评估

上报公司核保决定及签字

核保决定:

核保员：

日期：

最高核保权限人：

审批公司核保意见及签字

核保意见：

批复意见：

核保员签字：

负责人签字：

日期：

团险核保申报表

上报公司电话

上报日期

投保团体名称

投保人数比例

本次投保情况

险种及保额

险种名称

保额情况（最高、最低、是否均一）

对应费率

保费

1

\2

2

3

4

超保额人员、咼风险职业类别人员、健康状况异常人员情况、高风险地区情况等

既往承保情况（重点说明承保

费率及理赔情

况）

上报公司核保意见

负责人意见：

审批公司核保意见

综合批复意见：

体

检

报告

T1

□T2□T3□T4□

T5□

ECGOX线口B超口

被保险人姓名

性别

年龄

岁体检时间

投保单号

工作单位

职业

—、告知事项：

以下各栏请被保险人自行填写或由体检医师逐项询冋填写，经被保险人审核无误后签名。

并敬请注意：

如有遗漏或告知不实之事，将影响保险合同效力。

1.A、您的合同医院或经常看病医院（列举1-3个区县级以上医院）：

是

否

病史记录（病名、

B、您最近一次看病日期、原因、有何诊治：

□

患病时间、诊治医

C、您在未来的一个月内是否计划接受住院治疗：

院、主治医师及治

2.A、您是否抽烟

，已抽年，每日支。

疗结果）及详细说

B、您是否饮酒

，品种、度数：

低、中、高，每日两。

明栏：

C、您曾否使用任何成瘾性药物或麻醉剂或接受戒毒治疗

3•您是否因以下哪项接受过治疗，或有以下症状、疾病：

（一）一般情况

食欲改变、大小便异常、肢体浮肿、体重变化（＞5Kg/年）

（二）呼吸系统

持续声嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺结核、胸膜炎、慢支、

肺气肿

（三）循环系统

胸闷、心悸、气短、晕厥、心脏杂音、任何原因的心血管疾病

（四）消化系统

吞咽困难、腹痛、腹泻、黑血便、炎症溃疡、疝、痔、胃、肝、

胆、胰、脾异常

（五）泌尿系统

排尿困难、血尿、蛋白尿、结石、肾炎、前列腺炎

（六）血液系统

贫血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建议不宜

献血

（七）神经系统

头痛、抽搐、中风、意识障碍、癫痫、帕金森氏症、精神异常

（八）运动系统

四肢及关节胀痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩、运动障碍、瘫痪

（九）五官科系统

近视、失明、耳聋、青光眼、白内障及其他眼、耳、鼻、喉、

口腔疾病

（十）内分泌系统

糖尿病、甲亢、痛风、风湿、类风湿病、红斑狼疮等胶原及结

缔组织病

（十一）其他疾病

肿瘤、职业病、地方病、遗传性疾病、健康欠佳而不能确定

病名

（十二）您或您的配偶是否接受艾滋病诊治或曾否在过去六个月内持续超过一星期有下列病症：

疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、淋巴结肿大或不寻常之皮肤

溃疡□口

4•儿童紫绀、蹲踞现象、先天畸形、传染病史、未按时完成预防接种口口

5•家族中是否有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肾病、乙肝病毒携带、精神病、

自杀、遗传病口口

6.过去5年内接受诊断性检查如：

X线、心电图、CTB超、内窥镜及手术活检

等□口

7•妇女是否怀孕，若“是”月；

是否曾异常妊娠、不规则阴道岀血、子宫、

附件、乳房疾病口口

8•是否还有上述未提及到的任何精神及身体方面的异常。

口口

医师签字：

年月曰

生存年龄

健康状况（病名）

发病年龄

死亡年龄

死亡原因

兄弟姐妹

被保险人

生父

健在人数

生母

死亡人数

声明及授权：

1本人对此告知事项均已了解，所填各内容均属事实并确无欺瞒。

上述一切陈述及本声明将成为发岀保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

2本人谨此授权任何机构或人士，凡知道或拥有任何有关被保险人健康情况纪录者均可将资料提供给中国人寿保险股份有限公司。

被保险人或法定监护人（签字）：

年月日

.体检医师报告（此部分报告属内部资料，诊察时不得有与体检无关人员在场）

注意1

或第1

事项：

①体检医师与被保险人相识敬请回避②本报告是本公司与医师的保密文件，任何情况下不能向客户

三者透露

身高cm

体重kg

胸围cm腹围cm

如回答“是“，请详细说明。

外表是否呈病态、怀疑有不良嗜好或有任何特殊

（疤痕、胎记、蜘蛛痣、肝掌、残疾及贫血貌、黄染、溃疡浮肿）

是□否口

医师签名

A.血压（如异常请记录三次）

收缩压（mmH）

舒张压（mmH）

B.脉搏

一分钟脉搏次数

每分钟早搏次数

休息

运动后

三分钟后

心脏：

心率、节律异常，心界扩大、呼吸困（部位、强度、时期、传导）

目难、下肢浮肿，心脏杂音

5

呼吸：

胸廓变形、胸部叩、听诊异常

6

消化：

腹部压痛、抵抗、包块、黄疸、腹水症、肝脾肿大及其他（肝、胆、胰、脾、胃等）异常

7

泌尿：

肾区叩痛、夕卜阴、内外生殖器（男：

前列腺、睾丸、附睾）

（女：

子宫、附件、刮片）异常

8

神经：

精神状态、智能、言语/行为异常、感觉、运动、反射、平衡及其他异常

9

运动：

脊柱、四肢、关节异常，跛行、残疾、静脉曲张

10

眼科：

视力（裸视/矫正后视力）左右、眼底是否有异常

11

听力及口、鼻、喉异常

12

内分泌、结缔组织：

淋巴结、甲状腺、乳房肿大、结节

13

其他：

是否发现有其他的异常或疾病

14

尿检：

（注：

女性须送非经期尿样）

比重

蛋白

糖

红细胞

白细胞

其它

15

其他特殊项目检查

检查地点：

体检中心口公司诊查室口其它诊查医院或诊所□（请说明：

）

主检医师意见：

主检医师签字：

主任签字：

被体检人身份核对无误。

陪检人签字：

第一页

投保单号：

1.2.3.

被保险人姓名：

第一顺序受益人及份额：

调查时间：

调查地点：

调查原因：

投保人及被保险人是否对投保险种及保额表示确认同意，并亲自在投保单上签名?

是口否口投保人及被保险人是否已经掌握所投保险种的保险责任和免责条款？

是□否口

被保险人生活与工作情况

工作单位或学校、幼儿园名称:

工作稳定性：

办公室坐班口不坐班口经常出差口出差交通工具：

工作环境：

良好口高、低温口空气污染重口噪音大口灰尘严重口烟雾口有毒口电气危险口其它不良因素□（若有，请详述：

现住址：

入住时间：

公房口

公房私购口私房口

租房口其它口（请说明

）

住宅描述：

估计建筑面积

平方米

住宅周围环境描述：

住宅有无特别女全防氾措施？

无口有口（请说明

是否请私人保镖？

是口否口若是人数为人

交通工具：

自用轿车口自用客货车口

公共汽车口计程车口摩托车口

自用工作车辆：

轿车口营业客货车口

客货车口运输车口特种车辆口

被保险人健康状况

是否有家族疾病史

否口是口

若是，请在报告中详述

是否曾患病住院

是否患有疾病正在治疗

是否有病态面容

是否有身体缺陷

生存调查报告（第二页）

1.

2.

3.

报告内容

调查前核保人员必须根据已有的资料确定调查的重点，以便调查时有所侧重，否则不仅

没能达到预期的效果，还会招致客户的反感。

一般来讲，生存调查的重点有以下方面：

一、关于投保动机。

1投保人的保险需求是什么；

2保险金额是如何计算和确定的；

3

选择所投保险种的理由是什么；

4是否主动投保；

5在其他寿险公司已投保或正在申请的保

险、保险金额及时间；

6为何选择他人作为被保险人；

7如果受益人与被保险人之间没有保

险利益，那么指定受益人的根据是什么。

二、关于投保人的资产和财务收支状况。

1投保人家庭拥有的固定资产如房产、汽车、厂房、商铺的估价如何；

2投保人所在企业的性质；

3拥有的企业注册资金是多少，经营状况、资产负债情况如何；

4是否为企业法人代表，如非企业法人代表，投保人所占的份额是多少；

5投保人主要的收入来源；

6投保人的主要支出有哪些。

三、被保险人的家庭成员、婚姻状况。

1家庭人数、家庭成员参加工作的人数、需供养

的人数；

2受益人指定是否合理。

四、被保险人的健康状况。

1外观是否有异常，如神态，步履、气色、言谈、缺陷；

2有无家族史或既往史；

3针对体检结果进行进一步的询问。

五、被保险人的个人习惯和嗜好。

1是否嗜烟、酗酒，有无毒品和药物嗜好；

2有无危险运动爱好；

3是否好赌，一般参与什么样的赌博活动，赌资一般多大；

4是否对一些高风险的投资有特别兴趣。

六、被保险人的个人品德。

1日常的个人品行如何；

2有无劣迹或犯罪前科；

3有无现行的犯罪行为。

调查综合意见:

调查人签字：

日期:

范本一

投保人被保险人系同一人,被保险人XXX男，1967年XX月XX日出生，本科学历，硕士学位,

中国籍（现已取得澳洲绿卡）。

其本人未在我司投保过任何保险。

此次现正申请投保我司“祥福定期保险”，鉴于累计风险保额较高以及本公司的核保规定，生调人员于2007年3月29日上午被保

险人来我司以及XXX医院体检时进行跟踪生调，2007年4月11日在XXX饭店再次生调，经与其交

谈及查阅投保单等相关资料了解到下列情况：

一、保险履历及相关信息：

在我司无其他投保史。

此次正申请投保“祥福定期保险”，保额300

万元，（5年缴/8100元）。

二、职业状况及年收入：

被保险人XXXX年毕业于XX大学经济管理系XX专业。

被保险人曾任

XX证券业务部交易经理、驻XX证券交易所场内出市代表、XX证券有限责任公司XX营业部常务副

总经理、总经理，被保险人现与哥哥在XX市开办XXXX投资有限公司，自己出资50%开办2年左

右，被保险人还与哥哥开办房地产公司，注册资金800万元左右，现在XX市从事房地产开发生意；

此外被保险人持有深圳XX股份有限公司股份，现为该公司第三大股东（深圳XX股份有限公司是中国领先的高科技XXXXT商，同时也是全球XXXX市场有影响力的厂商之一，于XXXX年X月XX日上午在美国纽约证券交易所上市，是中国首家XXXX公司在纽交所上市，是中国在纽交所上市的第

X家企业），被保险人称，目前自己所持XX公司股份的市值近1亿元人民币。

被保险人平时交通工

具为私家轿车（宝马730，XX市牌照），持有C证，自己驾驶，出车范围主要在XXXX与XX。

被保险人年收入至少100万元以上（主要收入来源于出资的XX有限公司、房地产公司与股份分红）。

三、健康状况与个人爱好：

被保险人身高180公分，体重75公斤左右，体态基本正常，无明

显生理缺陷，言谈、举止正常。

被保险人讲述，曾于25岁左右因患甲肝在XXXX医院住院治疗，后

痊愈，除此外无其他既往病史、住院史，目前身体状况良好，被保险人每年体检一次，体检结果均

正常。

被保险人平时无吸烟、饮酒史。

被保险人个人爱好中国象棋、高尔夫，有时偶尔在国外进行滑雪，无其他不良嗜好。

被保险人父亲80岁健在，现患冠状动脉硬化，母亲76岁亡于肺癌。

四、其他情况：

被保险人妻子与女儿现已移民澳大利亚，现住悉尼，被保险人妻子从事小提琴教学，被保险人正值事业高峰，预计近五年内不会移民。

业务员与被保险人妻子的姐姐同住一个小区，是很好的邻里，经业务员推销被保险人妻子的姐姐在我司投保，而后劝说被保险人，被保险人碍于情面方投保此份保险。

业务员面见过被保险人，被保险人知晓“祥福定期保险”的基本条款与免除责任，确认在投保单上亲笔签名。

调查综合意见：

被保险人收入稳定，家庭关系和睦，无明显的道德风险与逆选择。

熊XX王XX日期：

XXXX年XX月XX日

范本二

XXXX年X月XX日我公司生存调查人员前往被保险人XXX位于XX县XX路XX号的XX公司拜访。

XXXX有限公司成立于2005年3月15日，系股份制公司，主要股东为被保险人XX及其爱

人，其中被保险占有该公司51%的股份，其妻子占有公司49%的股份，同时被保险人XXX担任

公司法人代表及总经理。

公司注册资金一千万元，主要经营范围包括服装、鞋类及轻工业制品的生产和销售，公司固定员工20人。

近年来，该公司涉足建筑业，主要经营方式为到开发程度较为缓慢的二级城市或当地开发程度不足的城市购买土地，由XXXX公司出资修建厂房后租赁给商家，公

司按月收取租金，目前已经成型的经营地如XX县本地及西藏地区等，且经营重心也在西藏地区。

XXXX公司所在地也是被保险人自行购买土地修建，该片土地占地45799平方米，经被保险人修建成四层楼的营业房和绿化带后，将其中的一、二、三楼租赁给了不同的商家，其公司位于三楼楼梯的右侧。

据被保险人介绍：

目前已经投入使用的厂房租赁情况较为良好，年租金在80万元左右，其本人应得红利40万元。

被保险人XXX家庭经济条件较好，其家庭收入来源为公司的经营利润收入。

目前与其爱人XXX两个儿子一起生活，居住地址为XX县XXX路XX号。

该房屋系被保险人XXXX年修建，XXXX年入住。

房屋建筑面积1500平方米，建筑时花费120万元，由于地段环境优美及土地增值，目前价值

350万元左右。

处于安全考虑，被保险人在房屋四周配备了红外线摄像头等监控措施。

被保险人XXX透露购买保险是出于多一种投资渠道，作为投资手段的考虑。

同时其本人也有足够的交费能力一支持保险费的续期交纳。

本次投保时投保单由被保险人亲自签名，但其本人尚不是很清楚保险责任。

与被保险人XXX交谈中未见其精神、谈吐异常。

由于被保险人目前在西藏地区有施工项目，且

其公司经营重心也在西藏地区，所以被保险人基本上每年有一半时间待在西藏，平时也经常往返于

成都、西藏两地。

其项目所在地海拔3000米左右，但被保险人本人叙述没有发现身体不适或到医院的检查、治疗史，家族中无遗传病史。

生活中本人有吸烟的习惯，但数量不多。

平时被保险人饮酒，但不酗酒。

社会交往限于工作往来人群，每周被保险人没有时间来专门从事体育锻炼，被保险人戏称：

“平时工作较忙，经常上楼下楼，能起到足够的锻炼效果”。

经观察其颜面部可见有明显

的高原红，此外无灰暗、浮肿等异常表现。

对于其以前的身体情况，其称从未因病住院治疗，此外近期也没有发现身体不适或到医院的检查、治疗史，家族中无遗传病史。

被保险人从直观上看身体情况健康。

并拥有固定合法、稳定的收入来源，且年收入金额能与我

公司投保的保险金额相匹配。

调查中无明显风险存在。

张XX文UXX日期：

高保额财务问卷（第一页）

重要提示：

下列信息只被用来评估被保险人所需保额，我公司将严守客户秘密。

本问卷所涉

及币种为人民币。

若被保险人为无收入者，则填写投保人的财务情况。

号单保投

③

②

①

公险

额金险保

式万费父

注备

已生效保单

正申请保单

口障保贷借揭

口营私#>

个

仲资街口

釦职

曰是,若z（\口否口是职兼事从否是

企此

，侗兰拥填栏人的

个业

ffl:

伍ty营经

年年去

元万年元

万填年泌去JA元W万三：

去年过前

万aA年金去的元碗万三：

高保额财务问卷（第二页）

过去12个月所赚取的其他收入

物业租赁收入：

股票、债券等投资收入：

股份所得红利（企业所有者填写）：

银行存款利息：

其它收入的数目及来源：

兼职收入：

家庭情况

家属人数人，家庭成员：

您是否雇有：

佣人是口（人）否口司机是□（人）否口

个人资产状况

房产

现居是：

本人私房口单位公房口父母所有口租房口其它口（请详述：

若是私房（含公房出售），购买日期：

购买价格：

万兀，估计现价：

万兀

如有按揭，请说明：

贷款额万元；

年期；

月还元，房屋建筑面积平方米

若是公房或租房,每月的租金元

现居的地址：

如您还拥有其它房产，请告知地址、购买日期及现价等情况：

地产

地理位置：

购买日期：

万兀估计现价：

私车

型号及购买日期：

总价值：

①②③④

苴

丿、

它

种类购买年份购置价格估计现价按揭金额（如有）

负债情况

①借款万元，偿还日期：

②贷款万元，偿还日期：

③欠款万元，偿还日期：

④其他万元，偿还日期：

（请说明：

投保人基本状况

工作情况

工作单位：

行业性质：

是否企业所有者？

是口否口（若否，请说明职业及具体工作内容）

主要收入状况及来

源

过去3年的平均收入万兀

收入来源：

工资收入口经营所得口银行存款利息口投资分红口股票债券口

物业租赁收入口其它收入（若有，请说明）

投保人/被保险人声明：

本人谨此代表本人及被保险人声明及冋意：

对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。

上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。

投保人签字：

被保险人签字：

日期：

随本问卷共同提供的财务证明文件

①②③

请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。

被询问人

□被保险人□投保人姓名：

取得驾驶执照

救的时间及驾照类型：

②③

被保险人是否经常驾车是？

否？

城市内驾车？

□口

驾车往返于城镇及农村（山区）？

驾车跨省、市做长途往返？

？

驾车长途运输旅客或货物？

?

经常驾车出游