精神药品临床应用与规范化管理培训Word格式.docx
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(五)药品不良反应分类
1.A型不良反应
A型药品不良反应又称为剂量相关性不良反应,由药品本身或其代谢物所引起,为固有药理作用增强和持续所致。
A型不良反应具有剂量依赖性和可预测性,发生率较高,但危险性小,病死率低,个体易感性差异大。
与年龄、性别、病理状态等因素有关。
包括药品的副作用、毒性作用,以及继发反应、首剂效应、后遗作用等。
(1)药品的副反应
由于药理效应选择性低,涉及多个效应器官,当某一效应用作治疗目的时,其他效应就成为副反应(通常也称副作用)。
副反应是在治疗剂量下发生的,是药品本身固有的作用,多较轻微并可以预料到,所以可避免或减轻。
(2)药品的毒性反应
毒性反应也叫毒性作用,是指药品剂量过大或药品在体内蓄积过多时发生的危害反应,一般较严重,引起身体较重的功能紊乱或组织病理变化。
但多可预知也是应该避免发生的。
急性毒性反应多损害循环、呼吸及神经系统,慢性毒性反应多损害肝、肾、骨髓、内分泌功能。
致癌、致畸、致突变也属于慢性毒性范畴。
(3)药品的后遗效应
后遗效应是指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应,如催眠药于次晨出现的乏力、困倦现象。
(4)撤药反应
长期使用某种药品,机体对药品产生了适应性,一旦停药或减量过快使机体调节功能失调,而导致的功能紊乱,病情或症状反跳、回升,病情加重等现象,称为撤药反应。
(5)继发反应
继发反应并不是药品本身的效应,而是药品主要作品的间接结果。
如广谱抗生素长期应用可改变肠道正常菌群的关系,使肠道菌群失调导致二重感染。
又如利尿药噻嗪类引起的低血钾可以使患者对强心苷不耐受。
青霉素引起的赫氏反应也属于继发反应。
2.B型不良反应
B型药品不良反应又称为与剂量不相关的不良反应。
它与药品固有的正常药理作用无关,而与药品变性和人体特异体质有关。
B型不良反应与用药剂量无关,难以预测,常规的毒理学筛选不能发现,发生率较低,但危险性大,病死率高。
(1)药品变态反应
药品变态反应又称之为过敏反应,是致敏病人对某种药物的特殊反应。
药品或药品在体内的代谢产物作为抗原与机体特异性抗体结合或激发致敏淋巴细胞而造成组织损伤或生理功能紊乱。
该反应仅发生于少数病人身上;
和已知药物作用的性质无关,和剂量无线性关系,反应性质各不相同,不易预知。
药品引起的变态反应,临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。
对易致过敏的药物或过敏体质者,用药前应作过敏试验。
(2)特异质反应
特异质反应又称特异性反应,是指个体对某些药品特有的异常敏感性。
该反应与遗传有关,与药理作用无关,大多是由于机体缺乏某种酶,使药品在体内代谢受阻而致。
如乙酰化酶缺乏者,服用异烟肼后易出现多发性神经炎,服用肼屈嗪后易出现全身性红斑狼疮样综合征。
乙酰胆碱脂酶缺乏者,用琥珀酰胆碱后,由于延长了肌肉松驰作用而常出现呼吸暂停反应。
3.C型不良反应
C型药品不良反应的发病机制尚不清楚。
多发生在长期用药后,潜伏期长,没有清晰的时间联系,难以预测。
如长期服用避孕药导致的乳腺癌、血管栓塞等。
(六)药物依赖性
药物依赖性是反复地(周期性或连续性)用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态,表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其它反应。
用药者可以对一种以上药物产生依赖性。
世界卫生组织将药物依赖性分为精神依赖性和身体依赖性。
精神依赖性义称心理依赖性。
凡能引起令人愉快意识状态的任何药物即可引起精神依赖性,精神依赖者为得剑欣快感而不得不定期或连续使用某些药物。
身体依赖性也称生理依赖性。
用药者反复地应用某种药物造成一种适应状态,停药后产生戒断症状,使人非常痛苦,甚至危及生命。
能引起依赖性的药物常兼有精神依赖性和身体依赖性,阿片类和催眠镇痛药在反复用药过程中,先产生精神依赖性,后产生身体依赖性。
可卡因、苯丙胺类中枢兴奋药主要引起精神依赖性,但大剂量使用也会产生身体依赖性。
少数药物如致幻剂只产生精神依赖性而无身体依赖性。
(七)药物相互作用
药物相互作用,即药物与药物之间的相互作用,是指一种药物改变了同时服用的另一种药物的药理效应。
其结果是一种药物的效应加强或削弱,也可能导致两种药物的效应同时加强或削弱。
药物相互作用可分为两类:
(1)药物代谢动力学的相互作用,是指一种药物改变了另一种药物的吸收、分布或代谢。
(2)药效学的相互作用,是指激动剂和拮抗剂在器官受体部位的相互作用。
(八)严重不良反应
1.引起死亡;
2.致癌、致畸、致出生缺陷;
3.对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残;
4.对器官功能产生永久损伤;
5.导致住院或住院时间延长。
二、国家药品不良反应报告制度
(一)我国药品不良反应报告的范围
1.新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应;
新药监测期已满的药品,报告该药品引起的新的和严重的不良反应。
2.药品生产企业除按第十三条规定报告外,还应以《药品不良反应/事件定期汇总表》的形式进行年度汇总后,向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告。
对新药监测期内的药品,每年汇总报告一次;
对新药监测期已满的药品,在首次药品批准证明文件有效期届满当年汇总报告一次,以后每5年汇总报告一次。
3.进口药品自首次获准进口之日起5年内,报告该进口药品发生的所有不良反应;
满5年的,报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。
此外,对进口药品发生的不良反应还应进行年度汇总报告,进口药品自首次获准进口之日起5年内,每年汇总报告一次;
满5年的,每5年汇总报告一次。
4.进口药品在其它国家和地区发生新的或严重的不良反应,代理经营该进口药品的单位应于不良反应发现之日起一个月内报告国家药品不良反应监测中心。
(二)药品不良反应应该由谁来报告
根据《药品不良反应报告和监测管理办法》第二条规定:
药品生产经营企业和医疗预防保健机构应按有关规定报告所发现的药品不良反应。
根据这条规定,这些单位里的医药护都有责任报告。
(三)医务人员发现可疑药品不良反应该如何处理
医务人员发现可疑药品不良反应后,一般应立即停用可疑药品,对不良反应给以适当治疗并按规定及时向本院负责药品不良反应报告工作的部门报告,根据他们的意见,认真填写《药品不良反应/事件报告表》。
(四)药店药师发现可疑药品不良反应应该如何处理
先让患者停用可疑药物,再去医疗单位就诊并认真登记,及时报告公司负责药品不良反应监测工作的部门或人员,并填写《药品不良反应/事件报告表》,按规定上报。
(五)药品不良反应监测方法
自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结、记录应用。
三、精神药品和麻醉药品不良反应的防治
阿片受体拮抗剂可致剧痛
阿片受体拮抗剂包括纳洛酮、纳曲酮、纳美芬及烯丙吗啡等,临床上主要用于解救阿片类药物过量中毒或对阿片类药物成瘾者的鉴别诊断,亦可有效缓解胆汁淤积症症状,主要不良反应为戒断症状,但英国Mcrae等最近报告了此类药物所引起的另一种严重不良反应,用药后可导致患者产生难以忍受的剧烈疼痛:
该研究共纳入14例胆汁淤积症患者接受阿片受体拮抗剂的治疗,13例患者用药后症状有不同程度的缓解,但有7例患者因相继出现不良反应而自行停药,其中3例为无法控制的剧烈疼痛。
曲马多的严重不良反应
曲马多又名曲马朵、曲拉马多、反胺苯环醇,临床上常用于中度疼痛的止痛,如晚期癌症、术后、创伤或产科疼痛等。
该药镇痛作用为可待因的l/2,轻微的罂粟碱样解痉作用,对胃肠道和尿道无影响。
也不影响血压。
本品的不良反应与吗啡相似但较轻,常见的有眩晕、恶心、呕吐、口干、疲倦、嗑睡、纳差及排尿困难等。
但近年来随着该药用量的大幅度增加,医师需警惕该药可能出现的严重不良反应,特别是神经精神方面的不良反应。
近日,澳大利亚药物不良反应监测委员会(ADRAC)公布并分析了曲马多在澳洲上市4年来,ADRAC所收到的354例有关曲马多的不良反应报告。
其中,意识模糊36例,幻听30例,惊厥26例,5羟色胺综合征20例,血压升高14例,过敏反应12例,肝功异常10例,与华法林相互作用5例。
曲马多可引起5羟色胺综合征,特别是在应用剂最较大时或与其他能升高5羟色胺水平的药物联合应用时。
曲马多可与华法林产生相互作用降低凝血酶原活性,作用机制不明。
ADRAC已经收到5例发生这种相互作用的报告,因此,两药同服时应慎重。
尽管曲马多作用于阿片受体,出现药物依赖和滥用的情况罕见,但ADRAC已经收到11例有关曲马多停药后出现戒断症状的报告,仍应引起注意。
安坦的不良反应
安坦用于治疗帕金森病的震颤已有多年历史,但确切的机理尚不消楚。
目前,在我国,由于安坦价格低廉被广泛使用,且剂量过人,甚至已出现明显的认知障碍以及其他不良反应时仍在使用,有些强直少动型的患者也被施予该药。
其实安坦对帕金森病的疗效仅限于震颤型,对少动、强直和姿势障碍型均无疗效且副作用大,尤其对老年人更是如此。
安坦具有明显的中枢不良反应,包括记忆障碍、精神错乱、幻觉、镇静和焦虑、异动症等。
8mg的安坦就可引起老年患者精神错乱和幻觉。
周围性副作用也很常见,包括口干、视力模湖、便秘、恶心、尿潴留、出汗障碍、心动过缓等。
因此患有青光眼或者前列腺肥大者慎用。
当心抗癫痫药物的致畸作用
1963年首次有人报告妊娠期服用抗癫痫药可以引起胎儿畸形。
直到1968年Meadaw报告186位癫痫母亲427次妊娠中,30例服用抗癫痫药者出现胎儿畸形,才明确了抗癫痫药可以引起胎儿畸形。
一般母亲胎儿畸形率为2%~3%,而癫痫母亲服抗癫痫药者为2.3%~18.6%,平均比一般母亲高1.5~2.5倍。
畸胎儿的母亲的血药浓度高于正常胎儿的母亲。
单药治疗的母亲的胎儿畸形率有6%,而多药治疗者为16%。
抗癫痫药的致畸机制尚不清楚,可能与氧化代谢欠缺有关,此种欠缺可能有遗传因素。
但乙基苯妥英与3-甲基苯乙妥英的致畸作用与氧化代谢无关,三甲双酮致畸率高,但无苯环也无氧化代谢产物。
此外缺少自由基消除酶也可能是产生畸形的原因。
还有研究认为抗癫痫药引起叶酸缺乏而造成胎儿畸形。
Lounghnan于1973年报告了胎儿苯妥英综合征,Rudd1979年报告了扑米酮胚胎瘤,之后1984年Diliberti、1989年Jones分别报道了胎儿丙戊酸综合征和胎儿卡马西平综合征。
警惕他巴唑致粒细胞缺乏症
他巴唑又称甲巯咪唑,具有抑制甲状腺素合成的作用,用于甲状腺功能亢进治疗,为临床常用抗甲状腺药物之一。
长期或大剂量使用他巴唑,最突出和严重的不良反应是引起粒细胞和白细胞总数下降。
导致粒细胞缺乏症发生。
据报道,他巴唑致粒细胞缺乏症的发生率约为0.2%~2%。
粒细胞缺乏出现时间集中于服用他巴唑4~12周内,提示粒细胞缺乏的危险阶段是接受较大治疗量的最初1~3个月中,所以在此期间应注意监测粒细胞数量,进行药物调整,防范粒细胞缺乏症发生。
他巴唑致粒细胞缺乏的机制目前尚不清楚,估计主要是药物对骨髓的细胞毒作用,使粒细胞成熟障碍,产生粒细胞缺乏。
一般情况下40岁以上患者使用他巴唑时,出现粒细胞缺乏症的几率较高,而青少年则不会发生,这可能由于青少年骨髓增生相对活跃,对他巴唑的耐受性强。
粒细胞缺乏症的危害在于降低机体细胞免疫功能,使患者抵御能力下降,因此易受病原微生物侵犯而引起发热、咽痛、咳嗽、乏力、颌下淋巴结肿大、口腔溃疡,以及皮疹、肌肉和关节痛等症状。
正在服用他巴唑的甲亢患者,尤其是中老年患者,如果出现上述症状,应视其为粒细胞缺乏症的警报,及时查血白细胞和中性粒细胞,结合骨髓检查加以确诊。
当患者白细胞总数降至4000/ul以下时应立即停用他巴唑,进行隔离防护,给予大剂量抗生素抗感染,加用升白细胞药物如利血生、鲨肝醇、维生素B、惠尔血等,并同时进行对症治疗,以防止重症感染,降低病死率。
单克隆抗T淋巴细胞抗体不良反应
单克隆抗T淋巴细胞抗体(OKT3)是用杂交瘤技术生产,具有一个重链及一个轻链的针对人T细胞表面抗原(CD3)蛋白中E链的鼠源性单克隆(McAb)Ig2a的免疫球蛋白,广泛用于多种器官移植,其中,最多用于肾脏移植。
致敏性OKT3对人体是异体蛋白,一旦注入人体内可能发生过敏反应,病人主要表现胸闷、心悸、气促,四肢和躯干出现荨麻疹、咽喉不适、心率加快、血压下降等过敏症状,为了防止过敏反应,可用1:
20的OKT3液做皮肤过敏试验;
同时,服用对乙酰氨基酚或抗组胺药以防止反应的发生。
首剂反应首次使用OKT3后半小时~6小时可出现明显发热、寒战、呼吸困难、恶心、呕吐和腹泻等。
其发生原因主要与OKT3进入体内后,调整T淋巴细胞,导致细胞因子的分泌与释放和补体、中性粒细胞的激活有关,其发生率和严重程度随OKT3的剂量增加而增加。
目前,预防首剂效应多采用激素,可于首剂前6~12小时给予甲基强的松龙,首剂后30分钟给予氢化可的松治疗。
病毒感染OKT3是一种强有力的免疫抑制剂,随着OKT3的应用,病毒及其它感染率增高,尤其是条件致病菌感染。
目前,治疗白细胞病毒感染采用静脉注射无环鸟苷,辅以抗生素。
对于病毒感染引起的口腔黏膜溃烂,除静脉滴注无环鸟苷外,局部应用干扰素涂敷。
耐受性OKT3为小鼠异体蛋白,应用后机体会产生抗OKT3抗体,抑制OKT3功能而降低OKT3的治疗效果。
近年来预防OKT3抗体的产生及再应用效果受到重视,静脉注射OKT3(5mg,每日1次,连用10~14日)时同时应用硫唑嘌呤和激素等药物可在一定程度上阻抗OKT3抗体的产生。
其它文献报道,OKT3也具有肾毒性,其发生原因也是与细胞因子的释放有关且具有剂量依赖性。
另外,无菌性脑膜炎、癫痫发作、脑水肿等也有报道。
警惕造影剂致急性肾损害
造影剂肾病是指使用造影剂后2~3日引起的急性肾功能损害,血肌酐比造影前增加25%~50%,或血肌酐增加5~10mg/L,多表现为非少尿型急性肾衰竭。
目前对造影剂所致急性肾衰竭尚无特效治疗方法。
虽然多数病人肾功能可在7~10日左右恢复,但仍有30%的病人遗留不同程度的肾功能不全。
资料表明,几乎所有接受血管内注射造影剂的患者均会出现轻度—过性肾小球滤过率下降,是否发生具有临床意义的急性肾功能衰竭则取决于病人是否存在某些特定危险因素。
大量前瞻性研究已证实,原有肾功能减退、糖尿病、充血性心力衰竭和大剂量使用造影剂是导致造影剂肾病的重要危险因素。
其他危险因素包括有效循环血量降低(如脱水、肾病综合征、肝硬化等),以及近期接受过非激素类抗炎等肾毒性药物者,其中造影前有肾功能损害是最重要的独立因素。
造影剂肾病主要表现在造影后肾小管上皮细胞出现损害和临床上出现糖尿和酶尿。
电镜下近端肾小管上皮细胞空泡变性,也支持造影剂对近端肾小管的直接毒性。
造影剂的特征、离子型以及当伴有低氧时对细胞损害的程度,都是构成肾小管上皮细胞损害的重要因素,而溶液的渗透压则是次要的。
临床预防造影剂肾病十分重要。
最有效的策略是造影前应仔细选择和正确估价病人。
对高危病人应严格掌握使用造影剂的适应证并仔细权衡造影的利弊。
如能满足诊断需要,应尽量选用核磁共振、超声或二氧化碳血管造影等无需造影剂的检查方法。
如高危病人必须接受造影,应尽量减少造影剂用量,力争在造影前纠正脱水等危险因素,并在术前和术后监测血清肌酐水平。
以往为了追求肾脏显影率,对肾功能减退病人采取大剂量静脉肾盂造影的做法不值得提倡。
近年来,对如何采取药物干预以减少高危病人的造影剂肾病发生率进行于大量临床研究。
造影前静脉补液可纠正亚临床脱水,造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿,故造影前后静脉输注0.45%氯化钠溶液一直被用来预防高危病人的造影剂肾病,并保持水电解质平衡。
一些临床试验提示,造影前给予钙通道阻断剂或茶碱可降低造影剂肾病的发生率。
近年被日益广泛应用的非离子单体造影剂属低渗性造影剂,对肾血流量影响较少,故应尽量选用小量非离子型造影剂,造影前后48~72小时应检查血肌酐。
医源性药物依赖防范和报告
一、药物依赖性
(一)药物依赖性的定义
药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态,有时也包括身体状态,表现出一种强迫性地或定期用该药的行为和其他反应,为的是要体验它的精神效应,有时也是为了避免由于断药所引起的不舒适。
可以发生或不发生耐受性。
同一个可以对一种以上的药物产生依赖性。
(二)药物依赖性的分类和解释
药物依赖性又可进一步分为身体依赖性和精神依赖性,还有同类药物之间交叉依赖的现象,在此一并进行解释。
1.身体依赖性
身体依赖性(Physicaldependence)有时亦称生理依赖性(Playsiolgicaldependence),它是由于反复用药所造成的一种适应状态,中断用药后产生一种强烈的躯体方面的损害,即戒断综合征,表现为精神和躯体出现一系列特有的症状,它使人非常痛苦,甚至有生命威胁。
致身体依赖性的药物主要有阿片类、酒类和以巴比妥类为代表的镇静催眠药,亦有人认为可卡因和苯丙胺类中枢兴奋剂也可产生身体依赖性。
2.精神依赖性
精神依赖性(Psychicdependence)又称心理依赖性(psychologicaldependence),它使人产生一种愉快满足的或欣快的感觉,并且在精神上驱使该用药者具有一种要周期地或连续地用药欲望,产生强迫性用药行为,以便获得满足或避免不适感。
精神依赖性断药后一般不出现躯体戒断症状。
药物的精神依赖性是构成药物滥用倾向的必要药理特性。
3.交叉依赖性
一种药可以抑制另一种药戒断后出现的戒断症状,并有替代或维持后者所产生的身体依赖性状态的能力,被认为二者之间有交叉依赖性(cross—depndence)。
这种相互替代可以是全部的,也可以是部分的。
药物的交叉依赖性常见于阿片类药物。
动物实验显示中枢神经抑制剂相互间具有高度交叉依赖现象;
在人体,可见到酒精巴比妥类和苯二氮棹类之间有部分交叉依赖性。
二、致依赖性药物的分类
(一)药理学分类
对致依赖性药物的药理学分类一般基于4种考虑:
化学结构和药物对人体产生的主观和生理效应类似,尽管它们的作用强度各异;
在脑内具有相同的“受体”作用机制;
同一类药物之间具有交叉耐受性和交叉依赖现象;
戒断后能产生相同类型的戒断症状。
根据这些标准,可以将致依赖性药物分为4类,包括中枢神经抑制剂,中枢神经兴奋剂,致幻剂和烃类溶剂。
。
(二)根据国际公约分类
《1961年麻醉品单一公约》、《1971年精神药物公约》将致依赖性药物分为两大类,即麻醉药品和精神药物。
1.公约规定的麻醉药品
公约中规定的麻醉药品与药理上具有麻醉作用的乙醚、氯仿等全身麻醉剂或普鲁卡因、利多卡囚等局部麻醉药不同,是特指那些连续使用后产生依赖性,并在人群中造成严重滥用的毒品。
它包括3大类,即阿片类、可卡因类和大麻类。
2.公约中规定的精神药物
从广义讲,麻醉品也属精神药物的范畴。
与1971年公约中规定的精神药物,或叫“亲精神性药物”(psyohotropicdrugs),统称为精神活性药物(psychoactivedrugs)。
分为3类,即苯丙胺类中枢兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂。
3.世界卫生组织根据国际公约的分类
1973年,世界卫生组织根据国际公约中规定的麻醉品和精神药物,并考虑到还有3类未列入国际管制的精神活性物质——酒、烟草和挥发性溶剂。
在题为《青年与毒品》的一份报告中将引起依赖性和滥用的药物具体分为8类。
目前,此种分类已经得到世界公认。
世界卫生组织对致依赖性药物的分类
酒精——巴比妥类
乙醇,巴比妥类及其他镇静催眠药,例如苯二氮棹类
苯丙胺类
苯丙胺,右旋苯丙胺,甲基苯丙胺和利他灵等
大麻类
大麻制剂,例如Marihuana,hashish
阿片类
阿片,吗啡,海洛因,美沙酮,哌替啶等
可卡因类
可卡因和古柯叶
挥发性化合物
丙酮,四氯化碳和其他溶媒,例如“澳胶(gluesniffing)
烟碱
烟草,鼻烟
乙醇,巴比妥类及其他镇
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