工地临时试验室登记表Word下载.docx

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授权机构等级专用标识章：

检测机构：

（章）

授权人单位负责人签字：

年月日

公路工程工地试验室备案

登记表

工地试验室：

（章）

备案日期：

年月日

交通运输部基本建设质量监督总站制

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

一、工地试验室综合情况

项目情况

工地试验室名称

工程投资

项目业主单位

联系人

电话

工地试验室设立单位

母体检测机构情况

母体检测机构及法人机构名称

等级及编号

计量认证编号

法人代表

联系方式

行政负责人

技术负责人

质量负责人

工地试验室情况

工地试验室

详细地址

传真

邮编

E-mail

持试验检测人员证书总人数

持试验检测工程师证书人数

相关专业高级职称人数

试验检测用房

总面积（m2）

工地试验室授权业务范围

二、工地试验室试验检测业务范围表

第页共页

序号

试验检测项目及参数

采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称

设备编号

主要操作人员

备注

注：

按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

三、工地试验室授权负责人简历

姓名

性别

出生日期

照片

学历

职称

从事试验检测工作年限

试验检测师证书编号

工作单位及职务

本

人

主

要

试

验

检

测

工

作

经

历

和

业

绩

本人签名：

四、工地试验室在岗人员一览表

出生年月

学历和专业

检测人员证书

编号

从事试验

检测年限

五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备

设备名称

型号规格

生产厂家

购置

日期

单价

（元）

量程或规格

准确度

检定/校准周期

检定/校准单位

最近检定/校准日期

保管人

六、相关资料

1、工地试验室设立授权书；

2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；

3、工地试验室授权负责人的聘用证明；

3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；

4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。

七、备案审核意见

母体检

测机构

意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

项目建设单位意见

备案审核质监机构意见

备　注